Sedacja do kolonoskopii – czy konieczny jest anestezjolog?

Coraz powszechniej akceptowaną na świecie praktyką jest wykonywanie badania kolonoskopowego w sedacji. Na przykład we Francji ponad 80% kolonoskopii wykonywanych jest w głębokiej sedacji pod nadzorem anestezjologa. Lekiem najczęściej używanym w tym celu jest propofol – krótko działający lek sedatywny bez właściwości analgetycznych.

Nie ma we Francji natomiast powszechnej zgody na to, by lek ten aplikowany był pacjentowi przez lekarza endoskopistę lub pod jego nadzorem – uważa się bowiem, że jedynym lekarzem, który może bezpiecznie posługiwać się propofolem jest specjalista anestezjolog. Podkreśla się jednak, że zaangażowanie anestezjologa w sedację do kolonoskopii jest kosztowne, ponadto powszechnym problemem jest niedobór lekarzy wykonujących tę trudną specjalność. I tak na przykład w Stanach Zjednoczonych większość towarzystw medycznych zajmujących się endoskopią zaleca stosowanie propofolu bez nadzoru anestezjologa. Pojawia się więc pytanie czy takie rozwiązanie jest bezpieczne dla pacjenta oraz czy daje pacjentowi taki sam komfort w czasie badania kolonoskopowego, jak głęboka sedacja, w którą wprowadza go anestezjolog.
Próbę odpowiedzi na te dwa główne pytania podjęli badacze francuscy, którzy przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie, w którym porównywali bezpieczeństwo i skuteczność sedacji do kolonoskopii prowadzonej przez anestezjologa oraz lekarza endoskopistę. Do badania włączono chorych przyjętych do szpitala celem wykonania kolonoskopii w wieku 18-80 lat, z niskim ryzykiem anestezjologicznym (w skali ASA-1 albo ASA-2). Następnie chorzy ci w sposób randomizowany przydzielani byli do dwóch grup – w pierwszej osobą odpowiedzialną za znieczulenie był endoskopista, a w drugiej przeprowadzał je anestezjolog. W grupie pierwszej przeszkolona pielęgniarka monitorowała oznaki życiowe chorego w trakcie badania (m.in. tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze krwi), oraz oceniała przy pomocy specjalnego formularza głębokość sedacji. W przypadku podgrupy „anestezjologicznej” czynności powyższe wykonywała certyfikowana pielęgniarka anestezjologiczna. Protokół znieczulenia wyglądał następująco: w grupie pierwszej chory otrzymywał bolus z propofolu (najczęściej 50mg) w połączeniu z alfentanylem. Rozpoczynano kolonoskopię i w zależności od stanu chorego oraz osiągniętej głębokości sedacji i reakcji chorego, dodatkowe dawki propofolu podawane były przez endoskopistę przy pomocy specjalnej pompy. Wśród chorych znieczulanych przez anestezjologa propofol podawany był w sposób ciągły.
Ocenianymi parametrami były: jakość kolonoskopii (osiągnięcie kątnicy, czas trwania badania), stan chorego po badaniu, satysfakcja chorego 4 godziny po kolonoskopii oceniana przy pomocy skali wizualno-analogowej (VAS) oraz specjalnego kwestionariusza. Przeprowadzono także analizę powikłań sedacji, do których zaliczano desaturację w trakcie badania (sO2<95% przez > 30 sek), bradykardię (<50/min, > 30 sek), tachykardię (>110/min, > 30sek), oraz hipotensję.
Do badania ostatecznie zakwalifikowano 90 chorych. Jak pokazała analiza zgromadzonych wyników większą satysfakcję po badaniu wyrażali chorzy znieczulani przez endoskopistę, ale różnica ta nie była znamienna statystycznie. Co ciekawe istotnie więcej chorych było zadowolonych ze stopnia sedacji wśród chorych znieczulanych przez endoskopistę. Kolejnym ciekawym wynikiem, pozostającym częściowo w sprzeczności z poprzednim, jest fakt rzadszego występowania bólu w trakcie badaniu w grupie znieczulanej przez anestezjologa. Szczególnie dużą różnicę na korzyść sedacji prowadzonej przez endoskopistę w zakresie satysfakcji ze znieczulenia widać było po 1 tygodniu od kolonoskopii, po którym ponownie poproszono chorych o opinię. Nie było natomiast różnic w zakresie jakości kolonoskopii między dwoma grupami chorych. Z powikłań częściej desaturację stwierdzano w grupie chorych prowadzonych w trakcie kolonoskopii w głębokiej sedacji przez anestezjologa. Pozostałe powikłania występowały podobnie często w obu grupach.
W podsumowaniu autorzy podkreślają, że sedacja do kolonoskopii prowadzona przez endoskopistę lub pod jego nadzorem z użyciem propofolu zapewnia chorym komfort w trakcie badania i jest bezpieczna. Warto jednak podkreślić, że powyższa obserwacja dotyczy chorych z niskim ryzykiem anestezjologicznym (ASA-1 lub ASA-2). Należy także nadmienić, że aczkolwiek propofol „w rękach gastroenterologa” wydaje się być lekiem bezpiecznym, to sporadycznie (ok. 0,01% sedacji) zdarzają się poważne powikłania dotyczące przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego. Dlatego wydaje się, że kluczowym elementem jest odpowiednie zaplanowanie pracy zespołu wykonującego endoskopię, w porozumieniu z zespołem anestezjologicznym. Jak pokazuje jednak powyższa praca nie do każdego znieczulenia do endoskopii obligatoryjnie należy angażować anestezjologa.