Sprawozdanie z szóstego kongresu ECCO – 24-26.02.2011r. Dublin, Irlandia
Autor: Małgosia Michalak
Data: 10.03.2011
Źródło: Termdia Sp. z o.o.
Na miejsce szóstego kongresu European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) wybrano Dublin. Miejscem obrad było oddane w październiku 2010r. do użytku niezwykle nowoczesne centrum kongresowe The Convention Centre Dublin (CCD).
Po raz kolejny – tym razem w stolicy Irlandii – zebrali się eksperci w zakresie nieswoistych zapaleń jelit (nzj) nie tylko z Europy, ale także z innych zakątków świata, by debatować nad najbardziej aktualnymi zagadnieniami dotyczącymi patogenezy, diagnostyki i leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (wzjg) czy choroby Leśniowskiego-Crohna (ch.L-C).
Pierwszy dzień obrad poświęcony był niezwykle popularnemu aktualnie problemowi mikrobiomu i jego roli w patogenezie nzj. W pierwszym wykładzie zaprezentowano podstawy wiedzy mikrobiologicznej w aspekcie roli flory bakteryjnej w zachowaniu homeostazy ustrojowej.
Jak wiadomo bowiem przewód pokarmowy narażany jest nieustannie na różnorodną stymulację antygenową przez kolonizujące jelito szczepy bakteryjne. Dlatego też istotne jest sprawne funkcjonowanie mechanizmów „rozpoznawania wroga” - czyli bakterii patogennych i różnicowania ich ze szczepami wchodzącymi w skład naturalnej flory przewodu pokarmowego. Jak pokazują badania u pacjentów z nzj dochodzi do zaburzeń w tym zakresie, co prowadzi do nadmiernej kolonizacji szczepami patogennymi, które niszczą barierę jelitową (głównie komórki nabłonka) umożliwiając zapoczątkowanie dalszej kaskady zdarzeń torujących drogę do powstania przewlekłego stanu zapalnego. Na dowód tej teorii zaprezentowano dane pokazujące, że u chorych na ch.L-C dochodzi do zaburzenia mechanizmów nieswoistej odpowiedzi immunologicznej (głównie procesów fagocytozy), co prowadzi do uszkodzenia jelita – przede wszystkim w obrębie kępek Peyera - przez szczepy AIEC (inwazyjne enteroadherentne szczepy E. coli).
To ma stanowić punkt zwrotny w dalszej propagacji zjawisk prowadzących do powstania nacieku zapalnego niszczącego ścianę przewodu pokarmowego.
Kolejna sesja tego dnia poświęcona była ważnemu z praktycznego punktu widzenia zagadnieniu gojenia śluzówkowego w nzj. Jak wiadomo osiągnięcie gojenia śluzówkowego stanowi jeden z najważniejszych celów terapeutycznych, ponieważ ma przełożenie na indukcję długotrwałych remisji, wiąże się też z mniejszym odsetkiem hospitalizacji i konieczności podejmowania leczenia operacyjnego. Podkreślano, że lekami najsilniej gojącymi błonę śluzową, są leki biologiczne. Dyskutowano także problem oceny gojenia śluzówkowego – wiadomo bowiem, że najlepszą metodą jest wykazanie poprawy endoskopowej. W różnych badaniach jednak w różny sposób definiowano to zjawisko. Istnieje szereg skal (w tym CDEIS, SES-CD, skala Rutgeertsa), którymi posługiwali się badacze, stąd też trudno w codziennej praktyce obiektywnie porównać poszczególne leki i schematy terapeutyczne w zakresie siły działania gojącego na błonę śluzową jelita. Poza tym w różny sposób definiuje się odpowiedź i remisję endoskopową. Zgodnie uznano, że wymaga to w przyszłości ujednolicenia. Ponadto skupiano się na możliwości zastosowania markerów zastępczych gojenia się błony śluzowej, jako że intensywny nadzór endoskopowy jest ze względów technicznych i ekonomicznych niemożliwy do wdrożenia na szeroką skalę. W tym kontekście prezentowano rolę kopromarkerów (głównie kalprotektyny), a także przydatność oznaczania białka C-reaktywnego.
Kolejny dzień poświęcony był zagadnieniom pediatrycznym, do tej pory zazwyczaj nieobecnym na spotkaniach ECCO. Poruszano także zagadnienia z zakresu podstaw molekularnych patogenezy nzj, a także zgłębiano mechanizmy, jakie decydują o skuteczności (bądź jej braku) poszczególnych grup leków stosowanych w terapii nzj. W dalszej części niezwykle ciekawy był wykład dwóch ekspertów ECCO – gastroenterologa i chirurga, a tematem była strategia postępowania w ch. L-C zlokalizowanej w części krętniczo-kątniczej jelita. Jak podkreślano wczesne leczenie operacyjne w przypadku izolowanej krętniczo-kątniczej postaci ch.L-C daje dużą szansę na osiągnięcie wieloletnich remisji.
Kolejnym zagadnieniem poruszanym drugiego dnia była kwestia sposobu i bezpieczeństwa leczenia chorych z nzj w okresie ciąży. Przedstawiono opublikowane niedawno na łamach Journal of Crohn’s and Colitis wytyczne stworzone przez ekspertów ECCO. Zwraca uwagę coraz większe przekonanie ekspertów o bezpieczeństwie stosowania inhibitorów TNF-alfa w ciąży – leki te znalazły się w tej samej grupie (leki bezpieczne), co preparaty kwasu 5-aminosalicylowego czy steroidy. Innym, niezwykle istotnym tematem, był problem optymalizacji leczenia farmakologicznego nzj. W kliku wystąpieniach odwoływano się do oznaczania stężeń leków biologicznych w surowicy krwi chorych (tzw. trough levels), co może być czynnikiem prognostycznym skuteczności leczenia i może mieć przełożenie na stosowane dawki i kombinacje leków. Dla przykładu – w algorytmie zaproponowanym przez Petera Irvinga z Wielkiej Brytanii uznano, że w przypadku skutecznego stosowania terapii infliksymabem oraz lekami immunosupresyjnymi (tiopuryny) przez okres > 6 miesięcy (terapia combo), detekcja stężenia infliksymabu powyżej 5 ug/ml może upoważniać do odstawienia immunosupresji (AZA) i kontynuowania terapii jedynie z użyciem leku biologicznego. Ponadto wykazano, że niskie stężenia infliksymabu na początku terapii wiążą się z większym odsetkiem generowanych przeciwciał przeciw temu lekowi biologicznemu, co rzutować może na brak skuteczności podjętej terapii. Wydaje się, że sugestie te wymagają jeszcze dalszych analiz, niemniej jednak rzucają nowe światło na zagadnienie optymalizacji i indywidualizacji terapii w nzj.
Ostatniego dnia poświęcono wiele uwagi praktycznym aspektom leczenia nzj, prezentując ciekawe przypadki kliniczne. Omawiano między innymi problem gruźlicy u chorych na wzjg czy ch.L-C. Wiele miejsca poświęcono również zagadnieniu nadzoru onkologicznego w nzj.
Wśród zgłoszonych plakatów szczególnie ważnych informacji dostarczył zespół Remo Panaccione, prezentujący wyniki badania UC SUCCESS. Badanie to wykazało, że jednoczesne stosowanie infliksymabu i azatiopryny było skuteczniejsze niż oba leki stosowane w monoterapii w indukowaniu remisji wolnej od steroidów u chorych z wzjg o aktywności umiarkowanej do ciężkiej. Simon Travis zaprezentował natomiast wyniki badania oceniającego skuteczność secukinumabu – przeciwciała skierowanego przeciw interleukinie-17A – w leczeniu ch.L-C. Wydawało się, że skoro IL-17 pełni kluczową rolę w patogenezie tej choroby, inhibicja aktywności tej cytokiny będzie prowadziła do klinicznej poprawy. Wyniki badania pokazują jednak, że takiej pozytywnej odpowiedzi nie było. Co ciekawe - jest to w sprzeczności z badaniami, którymi objęta była populacja chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Innym interesującym doniesieniem była praca autorów francuskich, którzy udowodnili, że leczenie tiopurynami zwiększa w istotny sposób ryzyko rozwoju raka skóry, dlatego też każdy chory z nzj leczony tą grupą leków powinien być monitorowany w tym zakresie.
Na końcu zaprezentowano kilka nowych inicjatyw ECCO, które są i będą sukcesywnie wdrażane. Chodzi między innymi o stworzenie międzynarodowego banku materiału biologicznego (BioBank Initiative), co ma umożliwić prowadzenie szeroko zakrojonych badań dotyczących przede wszystkim patogenezy nzj. Ponadto eksperci ECCO są w trakcie tworzenia nowego indeksu aktywności ch.L-C (Lemann’s score – na cześć zmarłego w 2010 roku Marca Lemanna, jednej z czołowych postaci ECCO).
Warto na końcu podkreślić, że tegoroczny kongres ECCO cieszył się wielką popularnością. Na każdej z sesji sale były wypełnione po brzegi. Istniała także możliwość uczestnictwa w ciekawych sesjach satelitarnych sponsorowanych przez poszczególne firmy farmaceutyczne. O wspomnianej popularności kongresów ECCO świadczy fakt, że co roku zgłasza się coraz więcej uczestników. Głównie to (i wynikającego z tego względy logistyczne) spowodowało, że kolejny kongres ECCO odbędzie się w mogącej ugościć większą liczbę uczestników Barcelonie, a nie jak pierwotnie planowano w Lizbonie. Z niecierpliwością oczekujemy więc na kolejne spotkanie w gronie ekspertów ECCO w stolicy Katalonii.
Pierwszy dzień obrad poświęcony był niezwykle popularnemu aktualnie problemowi mikrobiomu i jego roli w patogenezie nzj. W pierwszym wykładzie zaprezentowano podstawy wiedzy mikrobiologicznej w aspekcie roli flory bakteryjnej w zachowaniu homeostazy ustrojowej.
Jak wiadomo bowiem przewód pokarmowy narażany jest nieustannie na różnorodną stymulację antygenową przez kolonizujące jelito szczepy bakteryjne. Dlatego też istotne jest sprawne funkcjonowanie mechanizmów „rozpoznawania wroga” - czyli bakterii patogennych i różnicowania ich ze szczepami wchodzącymi w skład naturalnej flory przewodu pokarmowego. Jak pokazują badania u pacjentów z nzj dochodzi do zaburzeń w tym zakresie, co prowadzi do nadmiernej kolonizacji szczepami patogennymi, które niszczą barierę jelitową (głównie komórki nabłonka) umożliwiając zapoczątkowanie dalszej kaskady zdarzeń torujących drogę do powstania przewlekłego stanu zapalnego. Na dowód tej teorii zaprezentowano dane pokazujące, że u chorych na ch.L-C dochodzi do zaburzenia mechanizmów nieswoistej odpowiedzi immunologicznej (głównie procesów fagocytozy), co prowadzi do uszkodzenia jelita – przede wszystkim w obrębie kępek Peyera - przez szczepy AIEC (inwazyjne enteroadherentne szczepy E. coli).
To ma stanowić punkt zwrotny w dalszej propagacji zjawisk prowadzących do powstania nacieku zapalnego niszczącego ścianę przewodu pokarmowego.
Kolejna sesja tego dnia poświęcona była ważnemu z praktycznego punktu widzenia zagadnieniu gojenia śluzówkowego w nzj. Jak wiadomo osiągnięcie gojenia śluzówkowego stanowi jeden z najważniejszych celów terapeutycznych, ponieważ ma przełożenie na indukcję długotrwałych remisji, wiąże się też z mniejszym odsetkiem hospitalizacji i konieczności podejmowania leczenia operacyjnego. Podkreślano, że lekami najsilniej gojącymi błonę śluzową, są leki biologiczne. Dyskutowano także problem oceny gojenia śluzówkowego – wiadomo bowiem, że najlepszą metodą jest wykazanie poprawy endoskopowej. W różnych badaniach jednak w różny sposób definiowano to zjawisko. Istnieje szereg skal (w tym CDEIS, SES-CD, skala Rutgeertsa), którymi posługiwali się badacze, stąd też trudno w codziennej praktyce obiektywnie porównać poszczególne leki i schematy terapeutyczne w zakresie siły działania gojącego na błonę śluzową jelita. Poza tym w różny sposób definiuje się odpowiedź i remisję endoskopową. Zgodnie uznano, że wymaga to w przyszłości ujednolicenia. Ponadto skupiano się na możliwości zastosowania markerów zastępczych gojenia się błony śluzowej, jako że intensywny nadzór endoskopowy jest ze względów technicznych i ekonomicznych niemożliwy do wdrożenia na szeroką skalę. W tym kontekście prezentowano rolę kopromarkerów (głównie kalprotektyny), a także przydatność oznaczania białka C-reaktywnego.
Kolejny dzień poświęcony był zagadnieniom pediatrycznym, do tej pory zazwyczaj nieobecnym na spotkaniach ECCO. Poruszano także zagadnienia z zakresu podstaw molekularnych patogenezy nzj, a także zgłębiano mechanizmy, jakie decydują o skuteczności (bądź jej braku) poszczególnych grup leków stosowanych w terapii nzj. W dalszej części niezwykle ciekawy był wykład dwóch ekspertów ECCO – gastroenterologa i chirurga, a tematem była strategia postępowania w ch. L-C zlokalizowanej w części krętniczo-kątniczej jelita. Jak podkreślano wczesne leczenie operacyjne w przypadku izolowanej krętniczo-kątniczej postaci ch.L-C daje dużą szansę na osiągnięcie wieloletnich remisji.
Kolejnym zagadnieniem poruszanym drugiego dnia była kwestia sposobu i bezpieczeństwa leczenia chorych z nzj w okresie ciąży. Przedstawiono opublikowane niedawno na łamach Journal of Crohn’s and Colitis wytyczne stworzone przez ekspertów ECCO. Zwraca uwagę coraz większe przekonanie ekspertów o bezpieczeństwie stosowania inhibitorów TNF-alfa w ciąży – leki te znalazły się w tej samej grupie (leki bezpieczne), co preparaty kwasu 5-aminosalicylowego czy steroidy. Innym, niezwykle istotnym tematem, był problem optymalizacji leczenia farmakologicznego nzj. W kliku wystąpieniach odwoływano się do oznaczania stężeń leków biologicznych w surowicy krwi chorych (tzw. trough levels), co może być czynnikiem prognostycznym skuteczności leczenia i może mieć przełożenie na stosowane dawki i kombinacje leków. Dla przykładu – w algorytmie zaproponowanym przez Petera Irvinga z Wielkiej Brytanii uznano, że w przypadku skutecznego stosowania terapii infliksymabem oraz lekami immunosupresyjnymi (tiopuryny) przez okres > 6 miesięcy (terapia combo), detekcja stężenia infliksymabu powyżej 5 ug/ml może upoważniać do odstawienia immunosupresji (AZA) i kontynuowania terapii jedynie z użyciem leku biologicznego. Ponadto wykazano, że niskie stężenia infliksymabu na początku terapii wiążą się z większym odsetkiem generowanych przeciwciał przeciw temu lekowi biologicznemu, co rzutować może na brak skuteczności podjętej terapii. Wydaje się, że sugestie te wymagają jeszcze dalszych analiz, niemniej jednak rzucają nowe światło na zagadnienie optymalizacji i indywidualizacji terapii w nzj.
Ostatniego dnia poświęcono wiele uwagi praktycznym aspektom leczenia nzj, prezentując ciekawe przypadki kliniczne. Omawiano między innymi problem gruźlicy u chorych na wzjg czy ch.L-C. Wiele miejsca poświęcono również zagadnieniu nadzoru onkologicznego w nzj.
Wśród zgłoszonych plakatów szczególnie ważnych informacji dostarczył zespół Remo Panaccione, prezentujący wyniki badania UC SUCCESS. Badanie to wykazało, że jednoczesne stosowanie infliksymabu i azatiopryny było skuteczniejsze niż oba leki stosowane w monoterapii w indukowaniu remisji wolnej od steroidów u chorych z wzjg o aktywności umiarkowanej do ciężkiej. Simon Travis zaprezentował natomiast wyniki badania oceniającego skuteczność secukinumabu – przeciwciała skierowanego przeciw interleukinie-17A – w leczeniu ch.L-C. Wydawało się, że skoro IL-17 pełni kluczową rolę w patogenezie tej choroby, inhibicja aktywności tej cytokiny będzie prowadziła do klinicznej poprawy. Wyniki badania pokazują jednak, że takiej pozytywnej odpowiedzi nie było. Co ciekawe - jest to w sprzeczności z badaniami, którymi objęta była populacja chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Innym interesującym doniesieniem była praca autorów francuskich, którzy udowodnili, że leczenie tiopurynami zwiększa w istotny sposób ryzyko rozwoju raka skóry, dlatego też każdy chory z nzj leczony tą grupą leków powinien być monitorowany w tym zakresie.
Na końcu zaprezentowano kilka nowych inicjatyw ECCO, które są i będą sukcesywnie wdrażane. Chodzi między innymi o stworzenie międzynarodowego banku materiału biologicznego (BioBank Initiative), co ma umożliwić prowadzenie szeroko zakrojonych badań dotyczących przede wszystkim patogenezy nzj. Ponadto eksperci ECCO są w trakcie tworzenia nowego indeksu aktywności ch.L-C (Lemann’s score – na cześć zmarłego w 2010 roku Marca Lemanna, jednej z czołowych postaci ECCO).
Warto na końcu podkreślić, że tegoroczny kongres ECCO cieszył się wielką popularnością. Na każdej z sesji sale były wypełnione po brzegi. Istniała także możliwość uczestnictwa w ciekawych sesjach satelitarnych sponsorowanych przez poszczególne firmy farmaceutyczne. O wspomnianej popularności kongresów ECCO świadczy fakt, że co roku zgłasza się coraz więcej uczestników. Głównie to (i wynikającego z tego względy logistyczne) spowodowało, że kolejny kongres ECCO odbędzie się w mogącej ugościć większą liczbę uczestników Barcelonie, a nie jak pierwotnie planowano w Lizbonie. Z niecierpliwością oczekujemy więc na kolejne spotkanie w gronie ekspertów ECCO w stolicy Katalonii.
Przegląd Gastroenterologiczny
