Wskazania do leczenia operacyjnego raka trzustki
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 29.01.2014
Źródło: Na podstawie prezentacji Prof. dr hab. n. med. Marka Durlika z Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, wygłoszonej podczas VII Konferencji Postępy w Gastroenterologii, która miała miejsc
Rokowanie pacjentów z rakiem trzustki jest bardzo poważne. Jedyną metodą leczenia, która umożliwia zwiększenie odsetka przeżyć 5-letnich jest operacja. Najlepsze efekty przynoszą zabiegi poszerzone o resekcje żyły wrotnej.
Wskazania do leczenia operacyjnego w raku trzustki.
Rak trzustki stanowi 4% nowotworów złośliwych występujących u mężczyzn i 5% nowotworów kobiet. W 2010 liczba zachorowań wynosiła 3200 osób, niestety odsetek 5-letnich przeżyć wynosi zaledwie 5% a średni czas przeżycia jedynie 13-20 miesięcy. Jest to spowodowane późnym wykrywaniem tego nowotworu oraz szybkim powstawaniem przerzutów z jednej strony, a z drugiej - niską wrażliwością tego guza na radio i chemioterapię. Jedyną opcją, która pozwala pacjentom na zwiększenie odsetka przeżyć 5-letnich jest operacja. Złotym standardem w leczeniu raka głowy i/lub wyrostka haczykowatego trzustki jest pankreatododenektomia sposobem Whipple'a. Niestety, jedynie 10-20% nowotworów jest rozpoznawanych w stadium, w którym możliwa jest operacja.
Na przestrzeni ostatnich 10 lat definicja resekcyjności zmieniła się. Obecnie według wytycznych złośliwe guzy trzustki dzieli się na: resekcyjne; granicznie resekcyjne (BRT); miejscowo zaawansowane, nieresekcyjne; rozsiane. Do oceny stopnia zaawansowania raka najlepszą metodą jest trójfazowa tomografia komputerowa. Jej dokładność szacuje się na ponad 80%.
Kryteria, które obecnie obowiązują oparte są na zaleceniach przygotowanych przez MD Anderson Cancer Center (University of Texas) oraz NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Zgodnie z nimi, za guzy resekcyjne uznaje się takie, które:
• nie mają przerzutów,
• bez cech naciekania żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych,
• bez cech naciekania tkanki tłuszczowej wokół pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i tętnicy krezkowej górnej.
Dla guzów o granicznej resekcyjności według NCCN, charakterystyczne jest:
• Brak przerzutów odległych,
• Zajęcie naczyń żylnych: żyła krezkowa górna, żyła wrotna (naciekanie, zwężenie lub zamknięcie światła) z zachowaniem odpowiedniego odcinka dystalnego i proksymalnego umożliwiającego bezpieczną resekcję i rekonstrukcję,
• Naciek tętnicy żołądkowo-dwunastniczej sięgający tętnicy wątrobowej z zajęciem krótkiego odcinka tętnicy wątrobowej lub bezpośrednim przyleganiem do tętnicy wątrobowej, bez szerzenia się na pień trzewny,
• Naciek tętnicy krezkowej górnej obejmujący nie więcej niż 180 ˚ obwodu naczynia.
Cechami guzów nieresykcyjnych są:
• Obecność przerzutów odległych
• Otaczanie przez guz tętnicy krezkowej górnej powyżej 180˚ jej obwodu
• Naciek pnia trzewnego lub żyły głównej dolnej
• Zamknięcie żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej bez możliwości rekonstrukcji –rozległy naciek na krezkę jelita cienkiego
• Naciek aorty
Według MD Anderson Cancer Center (University of Texas), za guzy o granicznej resekcyjności uznaje się takie, które spełniają co najmniej jedno z tych kryteriów:
• Przyleganie guza do żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej obejmujące 180˚ lub więcej obwodu naczynia
• Zamknięcie żyły wrotnej/żyły krezkowej górnej na odcinku możliwym do rekonstrukcji
• Przyleganie guza do ściany tętnicy krezkowej górnej obejmujące MNIEJ niż 180˚ obwodu naczynia
• Przyleganie guza na krótkim odcinku do tętnicy wątrobowej wspólnej, tak aby możliwa była jej rekonstrukcja
• Przyleganie guza do pnia trzewnego obejmujące MNIEJ niż 180˚ jego obwodu
Mimo braku randomizowanych badań, obecne wiadomości sugerują, że w przypadku zaawansowanych guzów, które naciekają okoliczne naczynia żylne, zabiegi przy których są one resekowane, poprawiają odsetek 5-letnich przeżyć aż o 23%. Obejmowanie resekcją naczyń tętniczych nie jest jednak polecane, retrospektywne analizy wskazują, że takie postępowanie może zwiększać powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej.
W przypadku raków trzustki bardzo ważne jest całkowite wycięcie mezopankreas (TMpE). Badania wskazują, że dzięki temu znacznie zmniejszone jest ryzyko miejscowej wznowy a tym samym zwiększone są szanse pacjenta na całkowite wyleczenie.
Czasami w celu zwiększenia szans na operację, stosuje się neoadjuwantową chemioterapię. Zazwyczaj jest ona oparta na gemcytabinie, jednak w ostatnim czasie potwierdzono schematu FOLFIRINOX (oxaliplatyna, irinotecan, leucovoryna, 5-FU). Wiąże się on jednak z większą toksycznością niż sama gemcytabina.
Podsumowując, należy pamiętać, że odsetek przeżyć 5-letnich znacząco rośnie przy wykonaniu resekcji R0. W celu osiągnięcia takiej resekcji przydatne jest zastosowanie chemio/radioterapii indukcyjnej. Złotym standardem są obecnie poszerzone resekcje obejmujące resekcje żyły wrotnej.
Rak trzustki stanowi 4% nowotworów złośliwych występujących u mężczyzn i 5% nowotworów kobiet. W 2010 liczba zachorowań wynosiła 3200 osób, niestety odsetek 5-letnich przeżyć wynosi zaledwie 5% a średni czas przeżycia jedynie 13-20 miesięcy. Jest to spowodowane późnym wykrywaniem tego nowotworu oraz szybkim powstawaniem przerzutów z jednej strony, a z drugiej - niską wrażliwością tego guza na radio i chemioterapię. Jedyną opcją, która pozwala pacjentom na zwiększenie odsetka przeżyć 5-letnich jest operacja. Złotym standardem w leczeniu raka głowy i/lub wyrostka haczykowatego trzustki jest pankreatododenektomia sposobem Whipple'a. Niestety, jedynie 10-20% nowotworów jest rozpoznawanych w stadium, w którym możliwa jest operacja.
Na przestrzeni ostatnich 10 lat definicja resekcyjności zmieniła się. Obecnie według wytycznych złośliwe guzy trzustki dzieli się na: resekcyjne; granicznie resekcyjne (BRT); miejscowo zaawansowane, nieresekcyjne; rozsiane. Do oceny stopnia zaawansowania raka najlepszą metodą jest trójfazowa tomografia komputerowa. Jej dokładność szacuje się na ponad 80%.
Kryteria, które obecnie obowiązują oparte są na zaleceniach przygotowanych przez MD Anderson Cancer Center (University of Texas) oraz NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Zgodnie z nimi, za guzy resekcyjne uznaje się takie, które:
• nie mają przerzutów,
• bez cech naciekania żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych,
• bez cech naciekania tkanki tłuszczowej wokół pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i tętnicy krezkowej górnej.
Dla guzów o granicznej resekcyjności według NCCN, charakterystyczne jest:
• Brak przerzutów odległych,
• Zajęcie naczyń żylnych: żyła krezkowa górna, żyła wrotna (naciekanie, zwężenie lub zamknięcie światła) z zachowaniem odpowiedniego odcinka dystalnego i proksymalnego umożliwiającego bezpieczną resekcję i rekonstrukcję,
• Naciek tętnicy żołądkowo-dwunastniczej sięgający tętnicy wątrobowej z zajęciem krótkiego odcinka tętnicy wątrobowej lub bezpośrednim przyleganiem do tętnicy wątrobowej, bez szerzenia się na pień trzewny,
• Naciek tętnicy krezkowej górnej obejmujący nie więcej niż 180 ˚ obwodu naczynia.
Cechami guzów nieresykcyjnych są:
• Obecność przerzutów odległych
• Otaczanie przez guz tętnicy krezkowej górnej powyżej 180˚ jej obwodu
• Naciek pnia trzewnego lub żyły głównej dolnej
• Zamknięcie żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej bez możliwości rekonstrukcji –rozległy naciek na krezkę jelita cienkiego
• Naciek aorty
Według MD Anderson Cancer Center (University of Texas), za guzy o granicznej resekcyjności uznaje się takie, które spełniają co najmniej jedno z tych kryteriów:
• Przyleganie guza do żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej obejmujące 180˚ lub więcej obwodu naczynia
• Zamknięcie żyły wrotnej/żyły krezkowej górnej na odcinku możliwym do rekonstrukcji
• Przyleganie guza do ściany tętnicy krezkowej górnej obejmujące MNIEJ niż 180˚ obwodu naczynia
• Przyleganie guza na krótkim odcinku do tętnicy wątrobowej wspólnej, tak aby możliwa była jej rekonstrukcja
• Przyleganie guza do pnia trzewnego obejmujące MNIEJ niż 180˚ jego obwodu
Mimo braku randomizowanych badań, obecne wiadomości sugerują, że w przypadku zaawansowanych guzów, które naciekają okoliczne naczynia żylne, zabiegi przy których są one resekowane, poprawiają odsetek 5-letnich przeżyć aż o 23%. Obejmowanie resekcją naczyń tętniczych nie jest jednak polecane, retrospektywne analizy wskazują, że takie postępowanie może zwiększać powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej.
W przypadku raków trzustki bardzo ważne jest całkowite wycięcie mezopankreas (TMpE). Badania wskazują, że dzięki temu znacznie zmniejszone jest ryzyko miejscowej wznowy a tym samym zwiększone są szanse pacjenta na całkowite wyleczenie.
Czasami w celu zwiększenia szans na operację, stosuje się neoadjuwantową chemioterapię. Zazwyczaj jest ona oparta na gemcytabinie, jednak w ostatnim czasie potwierdzono schematu FOLFIRINOX (oxaliplatyna, irinotecan, leucovoryna, 5-FU). Wiąże się on jednak z większą toksycznością niż sama gemcytabina.
Podsumowując, należy pamiętać, że odsetek przeżyć 5-letnich znacząco rośnie przy wykonaniu resekcji R0. W celu osiągnięcia takiej resekcji przydatne jest zastosowanie chemio/radioterapii indukcyjnej. Złotym standardem są obecnie poszerzone resekcje obejmujące resekcje żyły wrotnej.
Przegląd Gastroenterologiczny
