Wytyczne grupy roboczej Konsultanta Krajowego i PTG-E dotyczące WZJG
Autor: Małgosia Michalak
Data: 29.01.2014
Źródło: Na podstawie prezentacji dr Piotra Edera podczas VII Konferencji Postępy w Gastroenterologii, która miała miejsce w grudniu 2013 w Poznaniu.G
Grupa robocza Konsultanta Krajowego i PTG-E przygotowała wytyczne do opieki nad pacjentami z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Zawierają one informacje dotyczące diagnostyki jak i leczenia farmakologicznego i chirurgicznego, co jest bardzo dużą pomocą dla klinicystów.
Na podstawie zmodyfikowanej skali Mayo można zaklasyfikować ciężkość choroby - po analizie częstości wypróżnień, występowania krwawienia z błony śluzowej jelita grubego, obrazu endoskopowego oraz po ogólnej ocenie lekarskiej można przyporządkować pacjentów do następujących stopni choroby: remisja, łagodna postać, średnio-aktywna oraz ciężka.
Do rozpoznania WZJG potrzebny jest charakterystyczny obraz kliniczny oraz endoskopowy i badanie histologiczne. Rozpoznanie sugerują takie cechy mikroskopowe jak: naciek plazmocytów w okolicach dna krypt i ropnie kryptowe. Pamiętać trzeba jednak, że nie są to cechy patognomoniczne i ich brak nie wyklucza rozpoznania. U każdego chorego należy najpierw wykluczyć choroby rozrostowe i infekcyjne. Lekarze wskazują, że badania mikrobiologiczne stolca powinny być wykonywane u każdego chorego z ciężkim rzutem bądź opornym na leczenie WZJG. Nie jest natomiast zalecanym badaniem w WZJG wirtualna kolonoskopia.
Po postawieniu diagnozy, należy przystąpić do leczenia, którego celem jest uzyskanie klinicznej remisji, bez konieczności stosowania steroidów. Badaniem użytecznym w monitorowaniu skuteczności leczenia jest ocena stężenia kalprotektyny w stolcu. To, jakie leki i w jaki sposób powinny być podane, zależy od lokalizacji zmian chorobowych:
• zapalenie odbytnicy - czopki doodbytnicze - mesalazyna/steroidy, gdy nieskuteczna
• postać lewostronna - doustnie - sulfasalazyna/mesalazyna + preparaty o miejscowym działaniu; gdy brak odpowiedzi - steroidy; w leczeniu podtrzymującym – sulfasalazyna/mesalazyna po/wlewki/pianki pr
• zajęcie całego jelita grubego - (mała-średnia aktywność) - sulfasalazyna/mesalazyna w dawce co najmniej 3g/dobę; gdy brak odpowiedzi - steroidy o działaniu układowym; leczenie podtrzymujące: sulfasalazyna/mesalazyna 2g/dobę,
Gdy w leczeniu podtrzymującym mesalazyną lub sulfasalzyną nie otrzymuje się oczekiwanych rezultatów, wskazane jest zastosowanie tiopuryn. Tiopryny powinny być także stosowane przy wystąpieniu steroidooporności lub steroidozależności. Kolejnym krokiem przy braku poprawy jest rozważenie preparatów anty-TNF.
W ciężkim rzucie WZJG powinno podawać się chorym steroidy o działaniu układowym, dobowa dawka nie powinna przekraczać 60mg w przeliczeniu na metyloprednizolon. Równolegle nie wolno zapominać o wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, leczeniu żywieniowym, profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz leczeniu niedokrwistości i podawaniu antybiotyków, w zależności od wyników badań i stanu chorego. Jeżeli po 3-4 dniach steroidoterapii nie poprawiłby się stan chorego, rozważyć można terapię cyklosporyną (2mg/kg m.c. i.v.) albo infliksymabem (5-10mg/kg m.c., jednorazowo). Dalszy brak poprawy skłania do leczenia chirurgicznego. Do podtrzymania tak otrzymanej remisji zastosowane mogą być tiopuryny a gdy nieskuteczne - cyklosporyna albo infliksymab.
Kiedy wskazane jest leczenie chirurgiczne? Przede wszystkim w ciężkim rzucie choroby, dodatkowo w przypadku perforacji, toksycznego rozdęcia okrężnicy, masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Kolejnymi wskazaniami jest brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne oraz rak jelita. Operacją z wyboru jest proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego. Ryzyko powikłań okołooperacyjnych wzrasta przy przewlekłym stosowaniu steroidów, pozostaje jednak bez zmian przy użyciu tiopuryn.
Dokument zawiera także wytyczne odnośnie leczenia zapalenia zbiornika jelitowego. Głównymi polecanymi lekami są antybiotyki - ciprofloksacyna, metronidazol i rifaksymina. Skutecznymi środkami do podtrzymywania remisji i w profilaktyce są szczepy probiotyczne VSL#3. W częstych nawrotach lub przewlekłym zapaleniu można stosować steroidy (budezonid) albo infliksymab.
WZJG powoduje zwiększenie ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Jest ono tym większe, im dłuższy czas trwania choroby oraz gdy zajęte jest całe jelito grube, występuje postać lewostronna bądź brak pełnej remisji endoskopowej, towarzysz PSC lub jest pozytywny wywiad rodzinny. Dlatego też pierwsze przesiewowe badanie kolonoskopowe powinno być wykonane najdalej w 6-8 lat od diagnozy WZJG. Kolonoskopię powinno wykonywać się w okresie remisji choroby. Alternatywnym postępowaniem jest pobieranie licznych wycinków z jelita grubego do badania histopatologicznego. Kolektomia powinna być wykonana u chorych z neoplazją śródnabłonkową dużego stopnia w obrębie zmian płaskich i u chorych ze zmianami widocznymi endoskopowo, które nie mają typowych cech polipów gruczołowych. Podstawę chemioprofilaktyki stanowi podawanie preparatów mesalazyny lub sulfasalazyny, a u pacjentów z PSC - kwasu urodeoksycholowego.
Dalsze wskazówki dotyczą wytycznych postępowania w ciąży oraz u pacjentów z osteoporozą i osteopenią, zmianami skórnymi oraz artropatią i PSC. Pełna treść wytycznych jest opublikowana w Przeglądzie Gastrologicznym.
Do rozpoznania WZJG potrzebny jest charakterystyczny obraz kliniczny oraz endoskopowy i badanie histologiczne. Rozpoznanie sugerują takie cechy mikroskopowe jak: naciek plazmocytów w okolicach dna krypt i ropnie kryptowe. Pamiętać trzeba jednak, że nie są to cechy patognomoniczne i ich brak nie wyklucza rozpoznania. U każdego chorego należy najpierw wykluczyć choroby rozrostowe i infekcyjne. Lekarze wskazują, że badania mikrobiologiczne stolca powinny być wykonywane u każdego chorego z ciężkim rzutem bądź opornym na leczenie WZJG. Nie jest natomiast zalecanym badaniem w WZJG wirtualna kolonoskopia.
Po postawieniu diagnozy, należy przystąpić do leczenia, którego celem jest uzyskanie klinicznej remisji, bez konieczności stosowania steroidów. Badaniem użytecznym w monitorowaniu skuteczności leczenia jest ocena stężenia kalprotektyny w stolcu. To, jakie leki i w jaki sposób powinny być podane, zależy od lokalizacji zmian chorobowych:
• zapalenie odbytnicy - czopki doodbytnicze - mesalazyna/steroidy, gdy nieskuteczna
• postać lewostronna - doustnie - sulfasalazyna/mesalazyna + preparaty o miejscowym działaniu; gdy brak odpowiedzi - steroidy; w leczeniu podtrzymującym – sulfasalazyna/mesalazyna po/wlewki/pianki pr
• zajęcie całego jelita grubego - (mała-średnia aktywność) - sulfasalazyna/mesalazyna w dawce co najmniej 3g/dobę; gdy brak odpowiedzi - steroidy o działaniu układowym; leczenie podtrzymujące: sulfasalazyna/mesalazyna 2g/dobę,
Gdy w leczeniu podtrzymującym mesalazyną lub sulfasalzyną nie otrzymuje się oczekiwanych rezultatów, wskazane jest zastosowanie tiopuryn. Tiopryny powinny być także stosowane przy wystąpieniu steroidooporności lub steroidozależności. Kolejnym krokiem przy braku poprawy jest rozważenie preparatów anty-TNF.
W ciężkim rzucie WZJG powinno podawać się chorym steroidy o działaniu układowym, dobowa dawka nie powinna przekraczać 60mg w przeliczeniu na metyloprednizolon. Równolegle nie wolno zapominać o wyrównywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, leczeniu żywieniowym, profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz leczeniu niedokrwistości i podawaniu antybiotyków, w zależności od wyników badań i stanu chorego. Jeżeli po 3-4 dniach steroidoterapii nie poprawiłby się stan chorego, rozważyć można terapię cyklosporyną (2mg/kg m.c. i.v.) albo infliksymabem (5-10mg/kg m.c., jednorazowo). Dalszy brak poprawy skłania do leczenia chirurgicznego. Do podtrzymania tak otrzymanej remisji zastosowane mogą być tiopuryny a gdy nieskuteczne - cyklosporyna albo infliksymab.
Kiedy wskazane jest leczenie chirurgiczne? Przede wszystkim w ciężkim rzucie choroby, dodatkowo w przypadku perforacji, toksycznego rozdęcia okrężnicy, masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Kolejnymi wskazaniami jest brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne oraz rak jelita. Operacją z wyboru jest proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego. Ryzyko powikłań okołooperacyjnych wzrasta przy przewlekłym stosowaniu steroidów, pozostaje jednak bez zmian przy użyciu tiopuryn.
Dokument zawiera także wytyczne odnośnie leczenia zapalenia zbiornika jelitowego. Głównymi polecanymi lekami są antybiotyki - ciprofloksacyna, metronidazol i rifaksymina. Skutecznymi środkami do podtrzymywania remisji i w profilaktyce są szczepy probiotyczne VSL#3. W częstych nawrotach lub przewlekłym zapaleniu można stosować steroidy (budezonid) albo infliksymab.
WZJG powoduje zwiększenie ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Jest ono tym większe, im dłuższy czas trwania choroby oraz gdy zajęte jest całe jelito grube, występuje postać lewostronna bądź brak pełnej remisji endoskopowej, towarzysz PSC lub jest pozytywny wywiad rodzinny. Dlatego też pierwsze przesiewowe badanie kolonoskopowe powinno być wykonane najdalej w 6-8 lat od diagnozy WZJG. Kolonoskopię powinno wykonywać się w okresie remisji choroby. Alternatywnym postępowaniem jest pobieranie licznych wycinków z jelita grubego do badania histopatologicznego. Kolektomia powinna być wykonana u chorych z neoplazją śródnabłonkową dużego stopnia w obrębie zmian płaskich i u chorych ze zmianami widocznymi endoskopowo, które nie mają typowych cech polipów gruczołowych. Podstawę chemioprofilaktyki stanowi podawanie preparatów mesalazyny lub sulfasalazyny, a u pacjentów z PSC - kwasu urodeoksycholowego.
Dalsze wskazówki dotyczą wytycznych postępowania w ciąży oraz u pacjentów z osteoporozą i osteopenią, zmianami skórnymi oraz artropatią i PSC. Pełna treść wytycznych jest opublikowana w Przeglądzie Gastrologicznym.
Przegląd Gastroenterologiczny
