Zastosowanie beta-blokerów a ponowne ryzyko krwawienia z żylaków przełyku

Krwawienie z żylaków przełyku jest poważnym, zagrażającym życiu powikłaniem nadciśnienia wrotnego u chorych z marskością wątroby. Szacuje się, że ryzyko ponownego krwawienia z żylaków przełyku u chorych, którzy doświadczyli tego powikłania jest bardzo wysokie (około 60% ryzyka ponownego krwawienia w okresie 1-2 lat). Z uwagi na to niezwykle istotne jest wdrożenie profilaktyki ponownego krwawienia z żylaków przełyku.

Jak dotąd powszechnie stosowano w tym wskazaniu leki z grupy nieselektywnych beta-blokerów. Uważa się, że redukcja gradientu przezwątrobowego ciśnienia żylnego o co najmniej 20% w porównaniu z wynikiem początkowym lub zmniejszenie tego gradientu do wartości poniżej 12 mmHg wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka ponownego krwawienia. Dotychczasowe dane pokazują jednak, że jedynie około 50% osiąga ten cel terapeutyczny w wyniku zastosowania nieselektywnych beta-blokerów. Warto podkreślić, że leki z tej grupy znajdują także powszechne zastosowanie w ramach pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku (to znaczy u chorych, którzy tego powikłania jeszcze nie doświadczyli). Stąd tez istnieje grupa chorych, u których dochodzi do pierwszego epizodu krwawienia z żylaków przełyku w trakcie terapii nieselektywnymi beta-blokerami. Aktualnie uważa się, że pomimo krwawienia leczenie tymi lekami należy prowadzić dalej – w ramach prewencji ponownego krwawienia (oczywiście poza leczeniem endoskopowym). Nie wiadomo jednak jaki jest rzeczywisty wpływ takiej strategii postępowania na ryzyko ponownego krwawienia z żylaków przełyku.
W jednym z ostatnich wydań Clinical Gastroenterology and Hepatology ukazała się praca badająca to zagadnienie. Autorzy hiszpańscy dokonali analizy przebiegu klinicznego choroby u 89 pacjentów z marskością wątroby przyjętych do ośrodka reprezentowanego przez autorów z powodu krwawienia z żylaków przełyku. 34 chorych otrzymywało nieselektywny beta-bloker w ramach prewencji pierwotnej krwawienia w momencie, gdy powikłanie to pojawiło się pierwszy raz. 55 chorych natomiast doświadczyło po raz pierwszy tego powikłania nie przyjmując beta-blokerów w ramach prewencji. Następnie obie grupy chorych obserwowano i oceniano po 1 miesiącu, 3 miesiącach i co pół roku aż do 2 lat.
Po 2 latach obserwacji większy odsetek chorych, którzy wyjściowo otrzymywali nieselektyne beta-blokery, doświadczyło kolejnego krwawienia (48% vs 24%; p=0.01). Stosowanie pierwotnej profilaktyki krwawienia oraz stężenia bilirubiny były niezależnymi czynnikami ryzyka ponownego krwawienia. Ostatecznie 11 chorych zmarło, u 5 przeprowadzono leczenie operacyjne (przeszczep wątroby). Czas przeżycia bez przeszczepu wątroby był krótszy u chorych przyjmujących pierwotną profilaktykę z zastosowaniem beta-blokerów.
We wnioskach autorzy piszą, że chorzy, którzy doświadczyli pierwszego epizodu krwawienia z żylaków przełyku podczas stosowania prewencji pierwotnej z zastosowaniem nieselektywnych beta-blokerów wykazują większe ryzyko ponownego krwawienia. Grupy ta obarczona jest także większym ryzykiem zgonu w obserwacji długoterminowej. Zagadnienie to wymaga dalszych analiz.