123RF
Zespoły polipowatości – nowe zalecenia
| Tagi: | wytyczne, zespoły polipowatości |
Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnozowania i postępowania z pacjentami dotkniętymi wieloma schorzeniami zostały niedawno opublikowane przez U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Jest to konsylium ekspertów zrzeszonych w American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association i American Society for Gastrointestinal Endoscopy) na łamach prestiżowego czasopisma „Gastroenterology”.
Zespoły polipowatości przewodu pokarmowego są rzadkimi, autosomalnie dominującymi chorobami związanymi ze zwiększonym ryzykiem łagodnych i złośliwych guzów jelitowych i pozajelitowych. Obejmują one zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej, zespoły guzów hamartomatycznych związanych z mutacjami PTEN (w tym zespół Cowdena i zespół Bannayana-Rileya-Ruvalcaby) oraz zespół dziedzicznej mieszanej polipowatości. W tych przypadkach diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych, a w niektórych przypadkach potwierdzone są obecnością określonej mutacji.
Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnozowania i postępowania z pacjentami dotkniętymi wymienionymi schorzeniami zostały przygotowane przez konsylium ekspertów zrzeszonych w American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association i American Society for Gastrointestinal Endoscopy) na łamach prestiżowego czasopisma „Gastroenterology”.
Jak podkreślają autorzy zaleceń, dotychczasowe ustalenia zawierały wcześniej pewne wskazówki dotyczące postępowania z tymi zespołami, ale z racji skąpych danych, dodatkowo – jak podkreślają naukowcy – niskiej jakości według kryteriów GRADE, opublikowano nowe, uaktualnione, wyznaczające jednocześnie kierunek dla dalszych badań.
Co do zespołu Peutza-Jeghersa, zalecana jest ocena genetyczna u każdej osoby z dwoma lub więcej histologicznie potwierdzonymi polipami, dowolną liczbą polipów u osoby z wywiadem rodzinnym obciążonym co najmniej jednym krewnym I stopnia, dodatkowo u osób z charakterystyczną pigmentacją śluzówkowo-skórną u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym i/lub dowolną liczbą polipów (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z racji tego, że ta grupa jest narażona na zwiększone ryzyko nowotworów wielu narządów (raka piersi, jelita cienkiego, okrężnicy, żołądka, trzustki, jajników, jąder i płuc), zalecane jest multidyscyplinarne podejście do nadzoru nad wymienionymi narządami (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Ponadto eksperci sugerują coroczne badanie trzustki za pomocą cholangiopankreatografii MR lub endoskopowego USG począwszy od 35. roku życia w celu wczesnego wykrycia nowotworu (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
W wytycznych zalecono, aby wyjściową kontrolę jelita cienkiego za pomocą wideoendoskopii lub enterografii MR przeprowadzać w wieku 8–10 lat lub wcześniej, jeśli u pacjenta występują objawy; jeśli podczas wstępnego badania nie wykryto polipów, nadzór należy wznowić w wieku 18 lat. Ze względu na ryzyko wgłobienia jelita cienkiego zaleca się, aby w wieku dorosłym nadzór był kontynuowany przez całe życie co 2–3 lata (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Zasugerowano także wyjściową endoskopię górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego między 8. a 10. rokiem życia. U osób, u których wykryto charakterystyczne polipy, oba badania należy powtarzać co 2–3 lata; w przypadku ich braku obserwację należy powtórzyć w wieku 18 lat lub wcześniej w przypadku pojawienia się objawów, a następnie co 3 lata (słabe zalecenie, bardzo niska jakość dowodów).
Usunięcie polipów jelita cienkiego należy przeprowadzić w przypadku ich objawowości lub wielkości co najmniej 10 mm, aby zapobiec wgłobieniu i innym powikłaniom, takim jak krwawienie (zalecenie silne, niska jakość danych naukowych).
W przypadku zespołu polipowatości młodzieńczej USMSTF zaleca się ocenę genetyczną każdej osoby co najmniej z pięcioma polipami okrężnicy lub odbytnicy, co najmniej 2 lub więcej polipami młodzieńczymi w innych częściach przewodu pokarmowego lub z ich dowolną liczbą w przypadku osób posiadających co najmniej jednego krewnego I stopnia (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z racji zwiększonego ryzyka okrężnicy i żołądka eksperci zalecają kontrolę obu narządów (silne zalecenie, niska jakość dowodów); sugerują rozpoczęcie gastro- i kolonoskopii w wieku 12–15 lat lub wcześniej w przypadku obecności objawów klinicznych. Nadzór należy powtarzać co 1–3 lata w zależności od obecności polipów (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Ponadto wskazano, by pacjenci z patogennymi wariantami SMAD4 w momencie rozpoznania zostali poddani ocenie klinicznej pod kątem dziedzicznej teleangiektazji krwotocznej (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Eksperci zalecają, by pacjenci z którymkolwiek z poniższych objawów – dwoma lub więcej polipami hamartomatycznymi w wywiadzie, historią polipów hamartomatycznych lub nowotworem związanym z zespołem polipowatości hamartomatycznej u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia byli poddani ocenie genetycznej testami genetycznymi przy użyciu wielogenowego testu panelowego (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z kolei u pacjentów z guzami hamartomatycznymi związanymi z mutacjami PTEN zaleca się, aby poddawano ich ocenie genetycznej w kierunku zespołu Cowdena i schorzeń pokrewnych (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Nadzór kolonoskopowy powinien rozpoczynać się w wieku 35 lat (lub 10 lat młodszym niż wiek krewnego z rakiem jelita grubego) i być powtarzany w odstępach nie większych niż pięć lat (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Podobnie jak w zespole Peutza-Jeghersa podkreślono konieczność multidyscyplinarnego nadzoru nad piersiami, tarczycą, nerkami, macicą, okrężnicą i skórą z uwagi na zwiększone ryzyko nowotworzenia w tych narządach (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z uwagi na wcześniej wspomnianą ubogość danych autorzy wskazali na konieczność przeprowadzania długoterminowych prospektywnych badań nosicieli mutacji, aby dokładniej wyjaśnić ryzyko raka i rolę nadzoru w omawianych zespołach.
Podkreślono, że wraz ze wzrostem częstości wykonywania i jakości testów genetycznych przyszłe badania będą prowadzone na mniej heterogennych populacjach, co zwiększy jakość danych. Wskazano także na potrzebę badania pacjentów i rodzin o nietypowych fenotypach, w których nie można znaleźć genotypu.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Zespoły polipowatości przewodu pokarmowego są rzadkimi, autosomalnie dominującymi chorobami związanymi ze zwiększonym ryzykiem łagodnych i złośliwych guzów jelitowych i pozajelitowych. Obejmują one zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej, zespoły guzów hamartomatycznych związanych z mutacjami PTEN (w tym zespół Cowdena i zespół Bannayana-Rileya-Ruvalcaby) oraz zespół dziedzicznej mieszanej polipowatości. W tych przypadkach diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych, a w niektórych przypadkach potwierdzone są obecnością określonej mutacji.
Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnozowania i postępowania z pacjentami dotkniętymi wymienionymi schorzeniami zostały przygotowane przez konsylium ekspertów zrzeszonych w American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association i American Society for Gastrointestinal Endoscopy) na łamach prestiżowego czasopisma „Gastroenterology”.
Jak podkreślają autorzy zaleceń, dotychczasowe ustalenia zawierały wcześniej pewne wskazówki dotyczące postępowania z tymi zespołami, ale z racji skąpych danych, dodatkowo – jak podkreślają naukowcy – niskiej jakości według kryteriów GRADE, opublikowano nowe, uaktualnione, wyznaczające jednocześnie kierunek dla dalszych badań.
Co do zespołu Peutza-Jeghersa, zalecana jest ocena genetyczna u każdej osoby z dwoma lub więcej histologicznie potwierdzonymi polipami, dowolną liczbą polipów u osoby z wywiadem rodzinnym obciążonym co najmniej jednym krewnym I stopnia, dodatkowo u osób z charakterystyczną pigmentacją śluzówkowo-skórną u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym i/lub dowolną liczbą polipów (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z racji tego, że ta grupa jest narażona na zwiększone ryzyko nowotworów wielu narządów (raka piersi, jelita cienkiego, okrężnicy, żołądka, trzustki, jajników, jąder i płuc), zalecane jest multidyscyplinarne podejście do nadzoru nad wymienionymi narządami (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Ponadto eksperci sugerują coroczne badanie trzustki za pomocą cholangiopankreatografii MR lub endoskopowego USG począwszy od 35. roku życia w celu wczesnego wykrycia nowotworu (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
W wytycznych zalecono, aby wyjściową kontrolę jelita cienkiego za pomocą wideoendoskopii lub enterografii MR przeprowadzać w wieku 8–10 lat lub wcześniej, jeśli u pacjenta występują objawy; jeśli podczas wstępnego badania nie wykryto polipów, nadzór należy wznowić w wieku 18 lat. Ze względu na ryzyko wgłobienia jelita cienkiego zaleca się, aby w wieku dorosłym nadzór był kontynuowany przez całe życie co 2–3 lata (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Zasugerowano także wyjściową endoskopię górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego między 8. a 10. rokiem życia. U osób, u których wykryto charakterystyczne polipy, oba badania należy powtarzać co 2–3 lata; w przypadku ich braku obserwację należy powtórzyć w wieku 18 lat lub wcześniej w przypadku pojawienia się objawów, a następnie co 3 lata (słabe zalecenie, bardzo niska jakość dowodów).
Usunięcie polipów jelita cienkiego należy przeprowadzić w przypadku ich objawowości lub wielkości co najmniej 10 mm, aby zapobiec wgłobieniu i innym powikłaniom, takim jak krwawienie (zalecenie silne, niska jakość danych naukowych).
W przypadku zespołu polipowatości młodzieńczej USMSTF zaleca się ocenę genetyczną każdej osoby co najmniej z pięcioma polipami okrężnicy lub odbytnicy, co najmniej 2 lub więcej polipami młodzieńczymi w innych częściach przewodu pokarmowego lub z ich dowolną liczbą w przypadku osób posiadających co najmniej jednego krewnego I stopnia (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z racji zwiększonego ryzyka okrężnicy i żołądka eksperci zalecają kontrolę obu narządów (silne zalecenie, niska jakość dowodów); sugerują rozpoczęcie gastro- i kolonoskopii w wieku 12–15 lat lub wcześniej w przypadku obecności objawów klinicznych. Nadzór należy powtarzać co 1–3 lata w zależności od obecności polipów (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Ponadto wskazano, by pacjenci z patogennymi wariantami SMAD4 w momencie rozpoznania zostali poddani ocenie klinicznej pod kątem dziedzicznej teleangiektazji krwotocznej (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Eksperci zalecają, by pacjenci z którymkolwiek z poniższych objawów – dwoma lub więcej polipami hamartomatycznymi w wywiadzie, historią polipów hamartomatycznych lub nowotworem związanym z zespołem polipowatości hamartomatycznej u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia byli poddani ocenie genetycznej testami genetycznymi przy użyciu wielogenowego testu panelowego (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z kolei u pacjentów z guzami hamartomatycznymi związanymi z mutacjami PTEN zaleca się, aby poddawano ich ocenie genetycznej w kierunku zespołu Cowdena i schorzeń pokrewnych (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Nadzór kolonoskopowy powinien rozpoczynać się w wieku 35 lat (lub 10 lat młodszym niż wiek krewnego z rakiem jelita grubego) i być powtarzany w odstępach nie większych niż pięć lat (słabe zalecenie, niska jakość dowodów).
Podobnie jak w zespole Peutza-Jeghersa podkreślono konieczność multidyscyplinarnego nadzoru nad piersiami, tarczycą, nerkami, macicą, okrężnicą i skórą z uwagi na zwiększone ryzyko nowotworzenia w tych narządach (silne zalecenie, niska jakość dowodów).
Z uwagi na wcześniej wspomnianą ubogość danych autorzy wskazali na konieczność przeprowadzania długoterminowych prospektywnych badań nosicieli mutacji, aby dokładniej wyjaśnić ryzyko raka i rolę nadzoru w omawianych zespołach.
Podkreślono, że wraz ze wzrostem częstości wykonywania i jakości testów genetycznych przyszłe badania będą prowadzone na mniej heterogennych populacjach, co zwiększy jakość danych. Wskazano także na potrzebę badania pacjentów i rodzin o nietypowych fenotypach, w których nie można znaleźć genotypu.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Przegląd Gastroenterologiczny
