Zjawisko hipertransaminazemii w chorobie trzewnej - metaanaliza

Choroba trzewna – celiakia, jest przewlekłym schorzeniem spowodowanym nieprawidłową reakcją immunologiczną ustroju (pośredniczą w tym głównie limfocyty T) na obecność glutenu w spożywanym pokarmie. Choroba ta może przybierać szereg postaci klinicznych, często przebiegając podstępnie, bez typowej symptomatologii wynikającej ze zmian enteropatycznych.

Jest także chorobą, w przebiegu której stwierdza się wtórnie szereg zmian patologicznych w innych narządach. Jednym z tych narządów jest wątroba. Szereg prac ukazuje częstszą, niż w ogólnej populacji, koincydencję z celiakią takich chorób, jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych czy pierwotna marskość żółciowa. Istnieją badania, które pokazują, że u części chorych stwierdza się izolowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych – transaminaz, a biopsja wątroby wykazuje u tych pacjentów obecność niespecyficznego, umiarkowanie nasilonego zapalenia w miąższu wątroby. Zjawisko to nazywane jest „coeliac hepatitis”. Jego przyczyna nie została jak do tej pory określona. Istnieje kilka hipotez próbujących tłumaczyć etiopatogenezę „coeliac hepatitis”. Jedna z nich zakłada, że jest to efektem zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej w przebiegu celiakii, co prowadzi do wtórnego do tego faktu „kontaktu” hepatocytów z szeregiem dodatkowych antygenów ze światła przewodu pokarmowego. Inną, jako główną przyczynę, upatruje się spotykane często w celiakii zaburzenia w zakresie stanu odżywienia pacjentów. Ostatnio podkreśla się także potencjalną rolę sprawczą autoprzeciwciał stwierdzanych u chorych z celiakią w indukcji stanu zapalnego w wątrobie.
Jak do tej pory nie dokonano systematycznej oceny zgodności wyników badań oceniających problem hipertransaminazemii u chorych z celiakią. Innym, dość kontrowersyjnym zagadnieniem, jest kwestia ewentualnego skriningu chorych z kryptogenną hipertransaminazemią w kierunku celiakii. W ostatnim wydaniu Alimentary Pharmacology and Therapeutics ukazała się ciekawa metaanaliza, w której zebrano informacji w tym zakresie. Autorzy prześledzili publikacje z bazy MEDLINE z lat 1950-2010 oraz bazy EMBASE z lat 1980-2010. Poszukiwali z jednej strony badań, w których u dorosłych pacjentów z rozpoznaną celiakią stwierdzano kryptogenną hipertransaminazemię. Z drugiej zaś strony, przeanalizowali badania, w których u dorosłych chorych z kryptogenną hipertransaminazemią przeprowadzono skrining w kierunku celiakii.
Niezwykle wartościowym elementem cytowanej metaanalizy jest przyjęcie bardzo restrykcyjnych kryteriów kwalifikujących dane badanie do dalszej analizy. Pozwoliło to na stworzenie homogennej, wartościowej bazy danych. Wstępnie z 2705 cytowań wybrano 30 badań, a po dalszej selekcji ostatecznie do analizy zakwalifikowano 11 badań.
Wśród chorych kryptogenną hipertransaminazemią u 6% stwierdzono serologiczne wykładniki celiakii, a u 4% potwierdzono chorobę histologicznie. Oznacza to, że choroba ta występuje około 4 razy częściej w grupie pacjentów ze zwiększonym stężeniem enzymów wątrobowych (AlAT i AspAT) niż w populacji ogólnej. Z drugiej zaś strony, częstość występowania hipertransaminazemii u chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią wynosi prawie 30%.
Autorzy podkreślają, że przedstawiona metaanaliza ma szereg mankamentów – między innymi zwracają uwagę na fakt, że większość cytowanych badań dotyczy populacji włoskiej, co może utrudniać ekstrapolację wyników na szerszą populację pacjentów. Niemniej jednak w podsumowaniu sugerują, że głównym wnioskiem praktycznym płynącym z przeprowadzonej analizy jest to, że w diagnostyce różnicowej hipertransaminazemii o niejasnym tle, warto rozważyć wykonanie badań w kierunku celiakii.