Zmiany morfologiczne w pęcherzyku żółciowym u chorych na autoimmunologiczne zapalenie trzustki

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP) jest przewlekłym schorzeniem o nieznanej etiologii odpowiedzialnym za około 4-10% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki. Spośród objawów i kryteriów diagnostycznych wskazujących na AIP, wymienia się obecność mechanicznej żółtaczki, bólów brzucha, spadek masy ciała, stany gorączkowe, a także odchylenia w badaniach obrazowych trzustki, dobrą reakcję na leczenie steroidami.

Inną cechą wskazująca na AIP jest podwyższone stężenia przeciwciał klasy IgG4 w surowicy. Kolejną cechą AIP jest obecność zmian chorobowych także w innych narządach – wymienia się m.in. zapalenie gruczołów ślinowych czy włóknienie pozaotrzewnowe. Uważa się bowiem aktualnie, że AIP jest tylko jedną z manifestacji tzw. choroby układowej zależnej od IgG4 (IgG4-associated systemic disease – ISD). Warto jednak podkreślić, że niezwykle trudno jest postawić właściwą diagnozę.
Celem pracy zamieszczonej na łamach jednego z tegorocznych wydań Digestive Diseases and Sciences była ocena zmian morfologicznych w pęcherzyku żółciowym u pacjentów z AIP. Autorzy dokonali przeglądu literatury i na tej podstawie podjęli próbę odpowiedzi na pytanie czy u osób z AIP stwierdza się także zajęcie procesem chorobowym pęcherzyka żółciowego i czy ewentualnie ma ono jakieś cechy charakterystyczne, odmienne od innych stanów zapalnych tego narządu.
Analiza literatury została poprzedzona bardzo ciekawym przypadkiem klinicznym pacjenta, u którego diagnozowano zapalenie pęcherzyka żółciowego. Chory nie wyraził zgody na leczenie operacyjne. Po 6 miesiącach doszło u pacjenta do rozwoju żółtaczki, a w wykonanej tomografii komputerowej wykazano obecność dużego guza w okolicy wnęki wątroby uciskającego na żołądek i dwunastnicę. Wysunięto podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego i odstąpiono od leczenia chirurgicznego. Jednak w toku dalszej diagnostyki nie udało się potwierdzić choroby nowotworowej (badania cytologiczne). ERCP wykazała natomiast, oprócz zwężenia w obrębie przewodu żółciowego wspólnego, także zmiany w zakresie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych sugerujące pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Z uwagi na niejasny obraz kliniczny doprowadzono do laparotomii, która potwierdziła obecność masy patologicznej we wnęce wątroby z naciekiem na dwunastnicę. Liczne śródoperacyjne biopsje wykluczyły proces nowotworowy i ostatecznie wykonano cholecystektomię. Kolejne 6 miesięcy później pacjent zgłosił się z powodu utrzymującego się dyskomfortu w nadbrzuszu i spadku masy ciała. W badaniach obrazowych wykazano, oprócz stwierdzanych wcześniej zmian w obrębie dróg żółciowych, nieznaczne poszerzenie przewodu trzustkowego oraz powiększenie trzonu i ogona trzustki. Oznaczono stężenie IgG4 w surowicy, które było podwyższone. Wysunięto tym samym podejrzenie AIP oraz IgG4-zależnego zapalenia dróg żółciowych. Usunięty pół roku wcześniej pęcherzyk żółciowy poddano jeszcze raz analizie histologicznej z oceną immunohistochemiczną ekspresji IgG4 w tkance. Analiza ta wykazała obecność obfitych śródściennych nacieków limfocytarnych z zaznaczonym włóknieniem oraz silną ekspresję komórek IgG4-pozytywnych. Ostatecznie u chorego włączono steroidy doustne. Chory zgłosił się po 6 tygodniach – stwierdzane dolegliwości ustąpiły, pacjent przybrał na masie 4,5 kg. Te fakty dodatkowo potwierdziły trafność diagnozy układowej choroby IgG4-zależnej ISD z lokalizacją w obrębie trzustki oraz pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
Następnie autorzy dokonali przeglądu literatury, który przybliżał zilustrowaną tym barwnym przykładem problematykę. We wnioskach autorzy podkreślają, że zajęcie pęcherzyka żółciowego w przebiegu AIP jest zjawiskiem częstym. Zmiany zapalne stwierdzane w tym narządzie w przebiegu ISD mają też pewne cechy wyróżniające, które mogą skłaniać patomorfologa do wysunięcia podejrzenia IgG4-zależnej patologii u danego chorego. Do tych cech należą obecność śródściennego limfoplazmocytarnego nacieku w obrębie pęcherzyka żółciowego z silnie wyrażoną tkankową eozynofilią, tworzenie zewnątrzściennych ognisk zapalnych, zatory w okolicznych naczyniach z komórek zapalnych z zapaleniem tych naczyń, zwiększona ekspresja w tkance komórek IgG4-pozytywnych. Jak podkreślają autorzy żadna z tych cech nie jest swoista dla IgG4-zależengo zapalenia pęcherzyka żółciowego stwierdzanego w przebiegu ISD. Niemniej jednak, dokładna ocena immunopatologiczna, po uwzględnieniu całości obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych, pozwala na wysunięcie podejrzenia choroby IgG4-zależnej. Jako, że jedną z najbardziej typowych manifestacji tej choroby jest AIP, autorzy sugerują, że w każdym przypadku wątpliwym diagnostycznie, w którym dostępna jest tkanka pęcherzyka żółciowego (chorzy po cholecystektomii), należy ją przebadać w kierunku wykładników choroby IgG4-zależnej. Może to, według autorów, w wybranych sytuacjach pomóc w potwierdzeniu AIP.