Zmiany ząbkowane jelita grubego – wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
Autor: Mariusz Bryl
Data: 19.06.2017
Źródło: East J et al. British Society of Gastroenterology position statement on serrated polyps in the colon and rectum. Gut 2017.PE/MB
Zmiany ząbkowane jelita grubego są odpowiedzialne za rozwój około 15-30% wszystkich gruczolakoraków jelita grubego. Mają one nieco inną charakterystykę morfologiczną i biologiczną niż klasyczne gruczolaki, stąd wydaje się, że konieczne jest stworzenie osobnych zaleceń, dotyczących zasad postępowania w tego typu polipach.
Na łamach czasopisma Gut ukazały się najnowsze wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (ang. British Society of Gastroenterology - BSG), poświęcone temu zagadnieniu. W wytycznych tych podkreśla się, że szeroki termin, określający zmiany ząbkowane jelita grubego (ang. serrated lesions - SL) odnosi się do polipów hiperplastycznych, siedzących zmian ząbkowanych (ang. sessile serrated lesions – SSL), siedzących zmian ząbkowanych z dysplazją, klasycznych gruczolaków ząbkowanych (ang. traditional serrated adenomas – TSA) oraz polipów mieszanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia BSG:
1. Minimalny czas wyprowadzania kolonoskopu z jelita grubego, niezbędny do właściwej oceny jelita pod kątem obecności zmian ząbkowanych, wynosi 6 minut. Zastosowanie chromoendoskopii może także sprzyjać wykrywaniu SL.
2. Endoskopowe resekcje proksymalnie zlokalizowanych SSL, zwłaszcza o średnicy ≥ 10 mm, powinny odbywać się w ośrodkach referencyjnych.
3. U chorych, spełniających kryteria WHO zespołu polipowatości ząbkowanej jelita grubego (ang. serrated polyposis syndrome – SPS) należy rozważyć intensywny nadzór endoskopowy (kolonoskopia co 1-2 lata).
4. Po endoskopowej resekcji „po kawałku” metodą mukozektomii (EMR) zmian ząbkowanych o średnicy ≥ 20 mm kontrolę endoskopową należy przeprowadzić po 2 – 6 miesiącach.
5. U chorych z SSL o średnicy ≥ 10 mm lub z SL z obecnością dysplazji (w tym także u chorych z TSA) należy przeprowadzić kolejne badanie kolonoskopowe za 3 lata po skutecznej resekcji zmian w wyjściowej kolonoskopii. W przypadku braku odchyleń w kontrolnej kolonoskopii dalszy nadzór endoskopowy może nie być konieczny.
6. U chorych z polipami hiperplastycznymi, a także w przypadku SSL < 10 mm bez dysplazji, nie ma w świetle aktualnej wiedzy wskazań do kontroli endoskopowej (chyba, że są spełnione kryteria diagnostyczne SPS).
7. Wszyscy chorzy spełniający kryteria rozpoznania SPS, powinni być poddani badaniu genetycznemu.
8. Chorzy z SPS, u których nie ma możliwości resekcji endoskopowej zmian w jelicie grubym, powinni być poddani leczeniu chirurgicznemu (zależnie od sytuacji klinicznej: odcinkowej resekcji jelita grubego, całkowitej kolektomii z zespoleniem ileorektalnym, proktokolektomii odtwórczej itd.).
9. Nie są zdefiniowane parametry oceny jakości wykrywania zmian ząbkowanych w jelicie grubym. BSG proponuje, aby w odniesieniu do endoskopii odsetek wykrytych proksymalnych zmian ząbkowanych przekraczał 5 %.
Kryteria kliniczne rozpoznania zespołu polipowatości ząbkowanej (SPS) wg WHO (2010r.):
1. Co najmniej 5 zmian ząbkowanych proksymalnie od esicy, z czego co najmniej dwie zmiany o średnicy ponad 10 mm, lub
2. Jakakolwiek liczba zmian ząbkowanych proksymalnie od esicy u osoby, która ma krewnego I stopnia z rozpoznaną SPS, lub
3. Powyżej 20 zmian ząbkowanych o dowolnym rozmiarze w jelicie grubym.
(termin „zmiany ząbkowane” odnosi się zarówno do polipów hiperplastycznych, jak i do siedzących polipów ząbkowanych)
1. Minimalny czas wyprowadzania kolonoskopu z jelita grubego, niezbędny do właściwej oceny jelita pod kątem obecności zmian ząbkowanych, wynosi 6 minut. Zastosowanie chromoendoskopii może także sprzyjać wykrywaniu SL.
2. Endoskopowe resekcje proksymalnie zlokalizowanych SSL, zwłaszcza o średnicy ≥ 10 mm, powinny odbywać się w ośrodkach referencyjnych.
3. U chorych, spełniających kryteria WHO zespołu polipowatości ząbkowanej jelita grubego (ang. serrated polyposis syndrome – SPS) należy rozważyć intensywny nadzór endoskopowy (kolonoskopia co 1-2 lata).
4. Po endoskopowej resekcji „po kawałku” metodą mukozektomii (EMR) zmian ząbkowanych o średnicy ≥ 20 mm kontrolę endoskopową należy przeprowadzić po 2 – 6 miesiącach.
5. U chorych z SSL o średnicy ≥ 10 mm lub z SL z obecnością dysplazji (w tym także u chorych z TSA) należy przeprowadzić kolejne badanie kolonoskopowe za 3 lata po skutecznej resekcji zmian w wyjściowej kolonoskopii. W przypadku braku odchyleń w kontrolnej kolonoskopii dalszy nadzór endoskopowy może nie być konieczny.
6. U chorych z polipami hiperplastycznymi, a także w przypadku SSL < 10 mm bez dysplazji, nie ma w świetle aktualnej wiedzy wskazań do kontroli endoskopowej (chyba, że są spełnione kryteria diagnostyczne SPS).
7. Wszyscy chorzy spełniający kryteria rozpoznania SPS, powinni być poddani badaniu genetycznemu.
8. Chorzy z SPS, u których nie ma możliwości resekcji endoskopowej zmian w jelicie grubym, powinni być poddani leczeniu chirurgicznemu (zależnie od sytuacji klinicznej: odcinkowej resekcji jelita grubego, całkowitej kolektomii z zespoleniem ileorektalnym, proktokolektomii odtwórczej itd.).
9. Nie są zdefiniowane parametry oceny jakości wykrywania zmian ząbkowanych w jelicie grubym. BSG proponuje, aby w odniesieniu do endoskopii odsetek wykrytych proksymalnych zmian ząbkowanych przekraczał 5 %.
Kryteria kliniczne rozpoznania zespołu polipowatości ząbkowanej (SPS) wg WHO (2010r.):
1. Co najmniej 5 zmian ząbkowanych proksymalnie od esicy, z czego co najmniej dwie zmiany o średnicy ponad 10 mm, lub
2. Jakakolwiek liczba zmian ząbkowanych proksymalnie od esicy u osoby, która ma krewnego I stopnia z rozpoznaną SPS, lub
3. Powyżej 20 zmian ząbkowanych o dowolnym rozmiarze w jelicie grubym.
(termin „zmiany ząbkowane” odnosi się zarówno do polipów hiperplastycznych, jak i do siedzących polipów ząbkowanych)
Przegląd Gastroenterologiczny
