Przestrzeganie praw kobiet w ciąży i rodzących – RPO wystąpił do minister

Organizacje pozarządowe zwróciły uwagę na problemy w przestrzeganiu praw kobiet ciężarnych i rodzących oraz nieefektywne funkcjonowanie standardu opieki okołoporodowej – Rzecznik Praw Obywatelskich poprosił minister zdrowia o przedstawienie działań poprawiających sytuację.    

• Komisja Ekspertów RPO do spraw Zdrowia zajmowała się ostatnio sprawą standardu opieki okołoporodowej. Specjaliści, między innymi, przedstawiciele organizacji pozarządowych, wskazywali w niej na istotne problemy w przestrzeganiu praw kobiet ciężarnych i rodzących oraz nieefektywne funkcjonowanie standardu opieki okołoporodowej
• Marcin Wiącek przedstawił minister Izabeli Leszczynie wnioski z dyskusji i poprosił o ustosunkowanie się do przedstawionych problemów i rekomendacji oraz przedstawienie podjętych i planowanych działań w celu poprawy sytuacji
• RPO zapytał też o informacje o bieżących efektach wprowadzenia zachęt dla podmiotów leczniczych i pracy Zespołu do spraw bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet, zwłaszcza w odniesieniu do poprawy dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu

Art. 68 konstytucji (prawo do ochrony zdrowia) nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a w stosunku m.in. do kobiet ciężarnych i dzieci – obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej. Taka opieka powinna odnosić się do całego okresu okołoporodowego.

W standardach opieki okołoporodowej zapisano respektowanie prawa do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z ciążą, porodem, połogiem oraz opieką nad noworodkiem.

Sprawą zajmowała się niedawno Komisja Ekspertów RPO ds. Zdrowia. Marcin Wiącek przedstawił minister zdrowia wnioski z dyskusji. Eksperci, między innymi przedstawiciele organizacji pozarządowych, wskazywali w niej na istotne problemy w przestrzeganiu praw kobiet ciężarnych i rodzących oraz nieefektywne funkcjonowanie standardu opieki okołoporodowej.

Co minister zrobi ze standardami opieki okołoporodowej? ►Zapewnienie porady psychologicznej każdej kobiecie w ciąży jest nierealne. Czy jednak można spodziewać się zmian w standardach opieki okołoporodowej i co o tym sądzi minister zdrowia Izabela Leszczyna?

Podstawowymi problemami, na które zwrócono uwagę, są:

• Interwencje medyczne bez zgody. Jak wynika z informacji przedstawionych przez Fundację Rodzić po Ludzku, dochodzi do sytuacji, w których przed udzieleniem świadczeń związanych z porodem pacjentki nie są pytane o zgodę na wywołanie porodu, podanie oksytocyny czy wykonanie badania wewnętrznego.
• Brak swobody ruchu w porodzie, zwłaszcza w drugim okresie porodu. Z danych Fundacji Rodzić po Ludzku wynika, że w drugim okresie porodu część rodzących leżała na plecach (aż 31 proc.), a decyzji o zmianie pozycji w większości nie podejmowały  rodzące – było to im doradzane przez położną lub lekarza (52 proc.). Tylko w niewielu przypadkach rodzące same decydowały o pozycjach (12 proc.). Dochodziło też do sytuacji, w których pacjentki w ogóle nie mogły o tym decydować (16 proc.).
• Przerywany kontakt ,,skóra do skóry” – w 42 proc. taki nieprzerwany kontakt nie był zapewniony.
• Naruszenie godności – przemoc położnicza i ginekologiczna. Według danych fundacji rodzące doświadczały bardzo trudnych i traumatycznych sytuacji, tj. wyśmiewania (1611), szantażu zdrowiem dziecka lub rodzącej (791), rozkładania na siłę nóg przy parciu (414), gróźb (167), przywiązywania nóg do łóżka (81), szturchnięć (59), policzkowania (10) oraz innych przykrych sytuacji (1922).
• Wsparcie laktacyjne.
• Trauma porodowa. Eksperci zwrócili uwagę, że depresja czy trauma porodowa nie są właściwie diagnozowane i oceniane, gdyż standard opieki okołoporodowej w sposób niewystarczający daje narzędzie do takiej oceny, np. przy pomocy kwestionariusza. Taka procedura jest nieadekwatna dla osób, które wymagają pilnej interwencji psychologicznej. Nadal też jest dostrzegalny brak jednoznacznego zakazu umieszczania kobiet w sytuacjach szczególnych – m.in. w razie poronienia lub urodzenia martwego dziecka – z innymi pacjentkami. Nie zapewnia to kobietom niezbędnych warunków, które zapobiegałyby pogłębianiu traumy.
• Znieczulenie okołoporodowe. Aktualną kwestią pozostaje niski odsetek znieczuleń okołoporodowych.  Zdaniem ekspertów jedynym skutecznym znieczuleniem podczas porodu jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Istotne są przy tym opłacalność zatrudniania anestezjologów oraz przestrzeganie przepisów o minimalnej ich liczbie. Wiele podmiotów z salą wybudzeń, salami pooperacyjnymi i  porodowymi – gdzie powinien być oddzielny anestezjolog na każdy z tych punktów – ma tylko jednego anestezjologa, który nie jest w stanie wykonać znieczuleń w większym zakresie. Wątpliwości budzą obecne zasady pracy anestezjologów.
• Podwyższenie wycen za procedury okołoporodowe. Realizacja zapisów standardu nakłada na personel medyczny duże obciążenia. Obecna wycena może nie odzwierciedlać rzeczywistych kosztów szpitali. Przekłada się to na liczbę zatrudnionego personelu medycznego, co prowadzi do sytuacji, że położne mają pod opieką zbyt dużą liczbę pacjentek. W tym kontekście trudno mówić o indywidualnym podejściu i o opiece wysokiej jakości – czasem położne na oddziale położniczym muszą zajmować się jednocześnie ponad dwudziestoma pacjentkami.
• Standard opieki okołoporodowej. Standard nie przewiduje sankcji za jego nieznajomość czy nieprzestrzeganie przez personel medyczny oraz podmioty lecznicze. Szpitalom nie grożą z tego tytułu żadne sankcje finansowe. Niedostateczny monitoring realizacji standardów opieki okołoporodowej oraz brak konsekwencji za ich naruszenia stanowią jedną z najistotniejszych przyczyn obecnej sytuacji w opiece okołoporodowej. Wątpliwość może budzić, czy standard opieki jako akt prawny w sposób pełny doprowadził do osiągniecia zakładanych celów, tj. ujednolicenia organizacji i zakresu opieki zdrowotnej nad kobietami w okresie ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem we wszystkich podmiotach, poprawę jakości opieki okołoporodowej oraz poprawę komfortu i bezpieczeństwa rodzących i dzieci.

ABC opieki okołoporodowej – informatorCzym jest standard opieki okołoporodowej, jak zadbać o stan emocjonalny kobiet w ciąży, kiedy karmienie piersią jest przeciwwskazane, jaką rolę pełnią hospicja perinatalne? Odpowiedzi można znaleźć w poradniku „ABC opieki okołoporodowej”.

Rekomendacje – pakiet dla poprawy opieki okołoporodowej

Powyższe zagadnienia zostały przedstawione w postaci rekomendacji pt. „Pakiet dla poprawy opieki okołoporodowej Fundacji Rodzić po Ludzku”, postulujący w szczególności:

• podwyższenie wycen za procedury okołoporodowe (poród);
• podwyższenie wycen za procedury dla położnych POZ;
• zagwarantowanie dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego – zmiany w standardzie;
• finansowanie badania genetycznego dla kobiet doświadczających poronienia;
• wprowadzenie obowiązkowych cyklicznych szkoleń dla pracowników medycznych zajmujących się kobietami w sytuacjach szczególnych;
• wprowadzenie bezwzględnego zakazu umieszczania kobiet po poronieniu lub martwym urodzeniu w salach szpitalnych razem z kobietami w okresie ciąży bądź kobietami w połogu, których ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka;
• wprowadzenie do ustawy o prawach pacjenta rozdziału dotyczącego prawa do godnego porodu i godnej opieki;
• procedury antymobbingowe dla personelu medycznego;
• wprowadzenie obowiązkowych cyklicznych szkoleń dla personelu medycznego dotyczące przeciwdziałaniu przemocy i dyskryminacji;
• wprowadzenie mechanizmów kontroli realizacji Standardów Opieki Okołoporodowej;
• wzmocnienie roli położnej w systemie poprzez m.in. realne umożliwienie sprawowania opieki nad kobietą w ciąży przez położną, wypracowanie norm zatrudnienia dla placówek położniczych i na oddziałach, promowanie zatrudniania położnych na oddziałach obejmujących opieką noworodki i kobiety, wprowadzenie rozwiązań prawnych umożliwiających opiekę położnych POZ w sytuacji narodzin wcześniaka oraz wydłużenie wizyt patronażowych co najmniej do 6. miesiąca po porodzie, wizyta dotycząca żywienia dziecka, czynniki ryzyka depresji poporodowej;
• wspieranie laktacji poprzez m.in. powołanie krajowego konsultanta ds. laktacji, stworzenie programu wspierania laktacji z zabezpieczeniem finansowym, wprowadzenie rozszerzonej porady laktacyjnej jako procedury w ramach powszechnego ubezpieczenia, zmiany legislacyjne dotyczące opieki po położnej POZ – wizyty patronażowe do końca laktacji;
• opracowanie kompleksowej polityki poprawy opieki okołoporodowej;
• dostępność do opieki ginekologiczno-położniczej dla kobiet z niepełnosprawnościami.

Standardy (nie)opieki okołoporodowej ►76 proc. matek po porodzie powinno pomyśleć o konsultacji z psychiatrą lub psychologiem, by ocenić ryzyko wystąpienia depresji – niestety, zwykle nikt z nimi o tym nie rozmawia. Dlatego tak potrzebna jest zmiana standardów.

Rzecznik poprosił minister zdrowia o szczegółowe ustosunkowanie się do tych problemów i rekomendacji

Problemy w opiece okołoporodowej były sygnalizowane przez RPO przez wiele ostatnich lat. W pismach do kolejnych ministrów zdrowia poruszał m.in. kwestie poszanowania praw pacjentek do godności i intymności (w odniesieniu do warunków udzielania świadczeń, możliwości wyboru płci lekarza), modelu porodu fizjologicznego versus jego medykalizacja, karmienia naturalnego, tzw. kangurowania czy uwarunkowań prawnych funkcjonowania standardów opieki okołoporodowej. 

W niedawnym wystąpieniu do minister rzecznik podniósł również problem dostępu do znieczulenia podczas porodu. Przedstawił, że jak wynika z danych przekazanych przez fundusz, w ponad połowie porodówek nie wykonano w 2022 r. ani jednego znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodów. W kolejnych kilkudziesięciu liczba znieczuleń była znikoma. W skali kraju odsetek porodów ze znieczuleniem stanowi zaledwie 14 proc.

Z pewnym zadowoleniem należy zaś przyjąć wprowadzenie zachęt dla szpitali, by premiować  podmioty, jeśli zapewnią znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie podpajęczynówkowe co najmniej przy 10 proc. wszystkich porodów naturalnych oraz powołanie Zespołu ds. bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet. Niemniej jednak brakuje informacji, jak te działania wpłynęły na zwiększenie dostępności do znieczulenia w czasie porodu.

Premiowanie za znieczulanie – do 21 proc. Podpisano zarządzenie, które wprowadzi system nagradzania szpitali za zwiększenie odsetka znieczuleń w porodach naturalnych. Premia wyniesie nawet 21 proc.

Rzecznik poprosił minister zdrowia o szczegółowe ustosunkowanie się do tych problemów i rekomendacji oraz przedstawienie podjętych i planowanych działań w celu poprawy sytuacji, w szczególności efektywności przepisów określających standard opieki okołoporodowej. RPO zapytał też o informacje o bieżących efektach wprowadzenia zachęt dla podmiotów leczniczych i pracy Zespołu do spraw bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet, zwłaszcza w odniesieniu do poprawy dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu.

Pismo rzecznika dostępne na stronie internetowej: www.brpo.gov.pl/opieka_okoloporodowa.

Przeczytaj także: „Ronić godnie”.