W Centrum Zdrowia Matki Polki wykonano zabieg na sercu 24-tygodniowego płodu

W Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, we współpracy z warszawskimi kardiologami – prof. Joanną Szymkiewicz-Dangel i dr. Adamem Koleśnikiem – z sukcesem wykonano pierwszy w historii tej placówki zabieg poszerzenia zastawki aortalnej u 24-tygodniowego płodu.

– Serce 24-tygodniowego płodu ma dwa centymetry, a zastawka dwa milimetry. Do lewej komory pracującego serca dostajemy się z zewnątrz, przez powłoki brzuszne ciężarnej, przez macicę i nakłucie klatki piersiowej płodu. To jest zegarmistrzowski, precyzyjny zabieg, zwłaszcza jego wykończenie, czyli wprowadzenie przez kardiologa interwencyjnego balonu poszerzającego zastawkę. Bez naszej interwencji losy takiego dziecka już w czasie ciąży stoją pod dużym znakiem zapytania, może ono zginąć – objaśnił prof. Krzysztof Szaflik, szef Kliniki Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu oraz Diagnostyki i Leczenia Niepłodności w ICZMP.

Zabieg przezskórnej walwuloplastyki (poszerzenia) zastawki aortalnej, ratujący życie 24-tygodniowego płodu i zwiększający jego szansę na kontynuowanie skutecznego leczenia po przyjściu na świat, wykonany został dzięki współpracy specjalistów z Zakładu Kardiologii Perinatalnej i Wad Wrodzonych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i łódzkiego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Kardiolodzy z warszawskiego ośrodka – prof. Joanna Szymkiewicz-Dangel i dr Adam Koleśnik – od 2011 roku realizowali program interwencyjnej terapii kardiologicznej płodów, który z powodów formalnych został zatrzymany w marcu br.

– W Łodzi mamy na koncie już kilka tysięcy różnych zabiegów terapii płodu, ale nie dotyczyły one serca, bo nie było takiej potrzeby, skoro do niedawna w Warszawie był wyspecjalizowany w tym kierunku doświadczony zespół. Propozycję współpracy przyjęliśmy z radością, bo posiadamy bardzo dobre zaplecze do wykonywania tego typu zabiegów – dodał prof. Szaflik.

Jak wyjaśnił ginekolog, wewnątrzmaciczna terapia płodu, obejmująca ponad 20 różnych procedur, daje szanse na przedłużenie ciąży oraz na przeżycie i utrzymanie w dobrej kondycji dziecka, które po przyjściu na świat wymagać będzie jednak dalszej opieki lekarzy wszystkich specjalności pediatrycznych – chirurgów, kardiochirurgów, nefrologów, urologów, neurochirurgów.

– Dlatego instytut, który jest placówką interdyscyplinarną, jest idealnym miejscem na terapię wewnątrzmaciczną, zwłaszcza że mamy doskonale działającą neonatologię, która od razu po urodzeniu przejmuje opiekę nad małym pacjentem, oraz wyspecjalizowany oddział intensywnej opieki neonatologicznej i wad wrodzonych – zaznaczył profesor.

Wszystkie zabiegi u płodu wymagają bardzo dobrej diagnostyki prenatalnej; w przypadku wad serca echokardiograficznej. W ICZMP specjalistką najwyższej klasy jest w tej dziedzinie dr Katarzyna Janiak – to ona rozpoznała u płodu krytyczne zwężenie (stenozę) zastawki aortalnej.

– Na skutek zwiększonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dochodzi do powiększenia lewej komory serca i znacznego upośledzenia jego funkcji. Dopóki nie robiliśmy tych zabiegów, mogliśmy tylko obserwować naturalny rozwój wady, która przebiegała w ten sposób, że zastawka jeszcze na etapie życia płodowego zarastała całkowicie i lewa komora dzięki krążeniu płodowemu opróżniała się w inny sposób aż do całkowitego zarośnięcia. Była to wada ewolucyjna, od zwężenia zastawki dochodziło do niedorozwoju całkowitego lewej komory i po urodzeniu, jeżeli możliwe były w ogóle jakiekolwiek zabiegi kardiochirurgiczne, to polegały one na wieloetapowym leczeniu na serce jednokomorowe. A więc dziecko, a potem dorosły, żyło z jedną komorą serca. Pomimo wielu operacji osoby z taką wadą zmagały się z wieloma komplikacjami – wyjaśniła dr Katarzyna Janiak.

Celem zabiegu wykonywanego wewnątrzmacicznie jest uratowanie wydolności krążenia i tym samym życia płodu ze stenozą aortalną, a także ocalenie lewej komory jego serca, by już po urodzeniu można było tak zoperować noworodka, aby miał czynne obie komory serca.

Zdaniem dr Janiak, w Polsce jest już duża grupa położników, którzy potrafią zaobserwować nieprawidłowości w obrębie serca płodu w trakcie rutynowych badań USG.

– Nie wymagamy od położników, by diagnozowali nam dokładnie te nieprawidłowości – wystarczy, jeśli zasygnalizują, że coś im się w sercu płodu nie podoba. W przypadku stenozy jest bardzo ważne, by szybko przekierowali ciężarną do ośrodka kardiologii prenatalnej, aby zdążyć z zabiegiem – podkreśliła dr Janiak.

W opinii specjalistki serce jest bardzo trudną strukturą do diagnostyki, ponieważ jest małe i pozostaje w ciągłym ruchu. Z kolei wady serca są najczęstszymi wadami wrodzonymi; występują u 1 na 100 żywo urodzonych noworodków. W okresie życia płodowego częstość ich występowania jest o wiele większa, jednak trudno ją określić, bo wiele zarodków i płodów ginie.

– Większości wad serca nie jesteśmy w stanie leczyć prenatalnie, ale dzięki krążeniu płodowemu – jest to drożny przewód tętniczy, gdzie krew płynie inna stroną do momentu porodu – wiele z nich w ogóle nie wymaga takich procedur; wystarczy rozpoznanie prenatalne i zapewnienie do opieki neonatologiczno-kardiologiczno-kardiochirurgicznej. Oprócz wad rozpoznajemy też zaburzenia rytmu serca i podejmujemy wówczas leczenie farmakologiczne przez łożysko lub dopłodowo – wytłumaczyła dr Janiak.

Pierwszy w ICZMP zabieg poszerzenia zastawki aortalnej u płodu to wieloetapowa praca zespołowa: od rozpoznania wady przez dr Katarzynę Janiak, poprzez kwalifikację do zabiegu przeprowadzoną przez zespół warszawski, który wyznaczył termin na 24. tydzień ciąży, aż po zabieg, podczas którego prof. Krzysztof Szaflik dokonał znieczulenia płodu, podając leki przez żyłę pępkową, a następnie wkłuł igłę do lewej komory serca dziecka. Dr Adam Koleśnik przez zastawkę aortalną przeprowadził prowadnik z cewnikiem zakończonym balonem o średnicy 3,5 mm. Po napełnieniu balonika nastąpiło poszerzenie płatków zwężonej zastawki.

Wszystkie te procedury odbywały się pod kontrolą USG, które obsługiwała dr Janiak, a nad całością czuwała prof. Joanna Szymkiewicz-Dangel. Zabieg trwał kilkanaście minut, ale można go przeprowadzić jedynie wtedy, gdy płód jest ułożony klatką piersiową do przodu. W tym przypadku na przyjęcie przez maleńkiego pacjenta odpowiedniej pozycji lekarze musieli czekać kilkadziesiąt minut.

Już bezpośrednio po zabiegu zauważono poprawę funkcji lewej komory i wypływu przez poszerzoną zastawkę. Po kilku dniach ciężarna została wypisana do domu. Nadal pozostaje pod kontrolą kardiologiczną.

W ramach programu, prowadzonego przez prof. Szymkiewicz-Dangel od 2011 roku, do tej pory wykonano ponad 100 zabiegów kardiologii interwencyjnej u płodów. Wszystko wskazuje na to, że dzięki połączeniu doświadczenia i wiedzy specjalistów z dwóch ośrodków program będzie kontynuowany, na czym zyskają mali pacjenci i ich rodzice. Po pierwszym zabiegu zaplanowane są już kolejne.

– Jesteśmy zadowoleni z tego warszawsko-łódzkiego układu; przy naszej kardiologii i kardiochirurgii, które też mają dobre noty w kraju, będziemy korzystać z doświadczenia prof. Joanny Szymkiewicz-Dangel, dr. Adama Koleśnika, zespołu Centrum Zdrowia Dziecka, bo tam mają opracowane schematy i wiedzą, co dalej z takim małym pacjentem zrobić. Nasi kardiochirurdzy i kardiolodzy też są zadowoleni, zmniejszamy cechy niewydolności krążenia u płodu, aby dać mu szansę na przeżycie, ale to dopiero początek. Po urodzeniu dziecko będzie wymagać dalszego leczenia kardiologicznego i kardiochirurgicznego, a dzięki terapii wewnątrzmacicznej powinno trafić do tych specjalistów z mniejszymi obciążeniami – podkreślił prof. Krzysztof Szaflik.