Algorytm oceny ryzyka PML u pacjentów leczonych natalizumabem pozwala na personalizację terapii SM

O tym, jak bezpiecznie leczyć chorych na stwardnienie rozsiane (SM) natalizumabem, mówi „Kurierowi Medycznemu” prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dla jakich pacjentów przeznaczony jest natalizumab?
– Natalizumab jest lekiem zarejestrowanym do terapii chorych z postacią rzutowo-remisyjną SM. Stosuje się go w tzw. drugiej linii leczenia, czyli w przypadkach, w których obserwujemy brak skuteczności leków wykorzystywanych w pierwszej linii. Może być też podawany pacjentom z szybko postępującą, ciężką postacią SM. Są to chorzy, którzy wcześniej nie otrzymywali żadnego leku, ale mają wysoką aktywność choroby, tzn. występują u nich ciężkie rzuty, a badanie rezonansu magnetycznego (MRI) uwidacznia nowe ogniska.

Jaka jest skuteczność leczenia SM natalizumabem?
– Natalizumab charakteryzuje się bardzo wysoką skutecznością. Był pierwszym lekiem zarejestrowanym do leczenia postaci rzutowo-remisyjnej SM, dla którego wprowadzono pojęcie NEDA (no evidence of disease activity), oznaczające całkowity brak klinicznej i radiologicznej aktywności choroby. Obecnie osiągnięcie NEDA stało się podstawowym celem leczenia SM.

Już podczas trwania rejestracyjnego badania klinicznego AFFIRM okazało się, że duży odsetek pacjentów stosujących natalizumab nie ma żadnych oznak aktywności choroby – ani rzutów, ani postępu niepełnosprawności, ani nowych zmian w MRI. Był to też pierwszy lek, przy którego stosowaniu zauważono, że stan kliniczny pacjentów może się wręcz poprawiać. Oznacza to, że natalizumab nie tylko hamuje postęp choroby, lecz może także zmniejszać niepełnosprawność. Coś takiego było wcześniej nie do pomyślenia w przypadku SM. Dlatego wprowadzenie natalizumabu było przełomem w leczeniu tej choroby.

Uczestniczyłam w badaniu rejestracyjnym natalizumabu, więc mam już prawie 20 lat doświadczenia z tym lekiem. Mam też pacjentów, którzy brali udział w tym badaniu i nadal są leczeni natalizumabem, a ich stan kliniczny jest stabilny. Mogę więc potwierdzić, że wysoka skuteczność natalizumabu jest długoterminowa.

Czy można przewidzieć, u których pacjentów lek zadziała najlepiej?
– Na leczenie natalizumabem, tak samo jak na leczenie innymi lekami modyfikującymi przebieg SM, najlepiej odpowiadają pacjenci we wczesnym stadium choroby. Im szybciej zdiagnozujemy SM i włączymy Algorytm oceny ryzyka PML u pacjentów leczonych natalizumabem pozwala na personalizację terapii SM leczenie, tym bardziej będzie ono skuteczne. Fakt, że poprawa stanu klinicznego pacjenta jest wyraźniejsza przy leczeniu podjętym wcześniej, potwierdziło też badanie AFFIRM, i to niezależnie od tego, czy parametrem określającym „wczesność” leczenia był czas trwania choroby, wiek pacjenta, niższy wskaźnik EDSS czy mniejsza liczba zmian uwidoczniona w badaniu MRI w momencie rozpoczynania terapii.

Jak szybko działa natalizumab?
– W rejestracyjnym badaniu klinicznym AFFIRM efekty kliniczne i radiologiczne leczenia natalizumabem były widoczne już po pierwszych podaniach leku. W praktyce klinicznej możemy potwierdzić, że natalizumab jest jednym z najszybciej działających leków stosowanych w SM. Jego włączenie sprawia, że nie występują rzuty choroby, zatrzymuje się postęp niepełnosprawności i nie pojawiają się nowe ogniska w badaniu MRI.

Jakie działania niepożądane mogą wystąpić podczas leczenia natalizumabem?
– Natalizumab jest lekiem bardzo dobrze tolerowanym. Działania niepożądane są rzadkie, w swojej praktyce klinicznej spotkałam się tylko z dwoma pacjentami, u których one wystąpiły. Stosując natalizumab, nie zetknęłam się jeszcze z działaniami niepożądanymi ze strony wątroby, nerek czy innych narządów wewnętrznych. Może zdarzyć się alergia, której objawy, najczęściej w postaci zmian skórnych, pojawiają się zazwyczaj po drugim lub trzecim podaniu. Wtedy trzeba zmienić lek na inny. Poważniejszym, choć znacznie rzadszym działaniem niepożądanym, wynikającym z mechanizmu działania natalizumabu, jest rozwój infekcji oportunistycznej. Natalizumab silnie oddziałuje na układ odpornościowy, zmieniając jego funkcjonowanie, a wtedy do głosu mogą dojść różne patogeny latentne, które dotąd były trzymane w ryzach.

Jednym z zagrożeń związanych z leczeniem natalizumabem jest możliwość wystąpienia infekcji oportunistycznej wywołanej przez wirusa JC (JCV), czyli postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML), niekiedy o bardzo ciężkim przebiegu. W jaki sposób można zminimalizować to ryzyko?
– Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa jest infekcją oportunistyczną, której obawiamy się najbardziej u pacjentów leczonych natalizumabem. Udało się jednak opracować algorytm, który pozwala na stratyfikację ryzyka rozwoju PML u pacjentów otrzymujących ten lek. Algorytm oparty na statusie przeciwciał przeciwko JCV jest narzędziem, które bardzo dobrze sprawdziło się w praktyce i moim zdaniem pozwala na personalizację leczenia natalizumabem. Dzięki niemu możemy zidentyfikować pacjentów, którzy mają zwiększone ryzyko PML i w związku z tym raczej nie powinni być leczeni tym lekiem. Producent umożliwił lekarzom leczącym SM bezpłatne oznaczanie przeciwciał przeciwko JCV u pacjentów. To bardzo ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych. Sposób postępowania zależy od stwierdzonego u pacjenta statusu przeciwciał przeciwko JCV. Wiemy, że ryzyko PML u pacjentów nieleczonych wcześniej lekami immunosupresyjnymi jest niskie przy indeksie tych przeciwciał ≤ 0,9, a znacząco rośnie przy indeksie > 1,5 u pacjentów leczonych natalizumabem dłużej niż 2 lata. U chorych z tak podwyższonym ryzykiem PML, jeśli decydujemy się na kontynuację terapii natalizumabem, należy regularnie, co 3–6 miesięcy, wykonywać MRI z zastosowaniem tzw. skróconego (przesiewowego) protokołu badania.

Ponadto w 2019 r. w charakterystyce produktu leczniczego Tysabri pojawiły się nowe zapisy dotyczące jego podawania w schemacie EID, czyli ze średnim odstępem między dawkami wydłużonym do 6 tygodni. W 18-miesięcznej obserwacji prowadzonej w ramach badania TOUCH brali udział pacjenci z dodatnim wynikiem przeciwciał przeciwko JCV, którzy przez minimum rok stosowali Tysabri w standardowym schemacie dawkowania co 4 tygodnie. Analiza danych pokazała, że średnie odstępy między dawkami wynoszące 6 tygodni wiążą się z 94-procentową redukcją ryzyka rozwoju PML w porównaniu z podawaniem leku co 4 tygodnie, czyli według aktualnie zarejestrowanego schematu dawkowania. Jeszcze w tym roku czekamy na publikację wyników badania klinicznego NOVA, które zostało zaprojektowane w celu porównania skuteczności obu schematów dawkowania.

Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.