Tomasz Rytych/Agencja Gazeta
COVID-19 może prowadzić do poważnych uszkodzeń układu nerwowego
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 04.12.2020
Źródło: Kurier Medyczny/KL
| Tagi: | Konrad Rejdak |
Przez długi czas w obserwacji po infekcji wirusem SARS-Cov-2 pomijano powikłania neurologiczne. Tymczasem dotyczą one bardzo dużej grupy pacjentów i mają niebezpieczne konsekwencje. O tych powikłaniach w „Kurierze Medycznym” mówi prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, szef Kliniki Neurologii UM w Lublinie, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Mówiąc o powikłaniach pocovidowych zwykle ma się na myśli powikłania układu oddechowego. Tymczasem wiemy już, że COVID-19 może prowadzić do poważnych uszkodzeń układu nerwowego zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego. Objawy neurologiczne stwierdzono u prawie 69 proc. przebadanych pacjentów z COVID-19. O jakich powikłaniach mowa?
– Jest to dotychczas trochę pomijane zjawisko, ale niezwykle ważne, które będzie miało też znaczenie w erze pocovidowej. Mamy ostre objawy w przebiegu COVID-19, które przypominają każdą uogólniona infekcję. Pojawiają się objawy encefalopatii: podsypianie, zaburzenia stanu świadomości, bóle głowy, nudności i wymioty. W tym kontekście może się zdarzyć również zapalenie opon mózgowych i mózgu, jako bezpośrednie następstwo inwazji wirusa do ośrodkowego układu nerwowego.
Są też objawy podostre, które pojawiają się w różnym czasie od rozpoczęcia infekcji. Do nich należą przede wszystkim zaburzenia węchu i smaku, które są powszechne i dotyczą nawet 70-80 proc. pacjentów. Dochodzi wówczas do zaatakowania przez wirusa nerwów węchowych i jego wędrówki do struktur ośrodkowego układu nerwowego. Te objawy są bardzo specyficzne i wielu pacjentów, nawet bez objawów ewidentnej infekcji w drogach oddechowych, odczuwa utratę węchu i smaku.
Opisano także szereg zespołów autoimmunologicznych, gdzie obecność wirusa prowokuje układ immunologiczny i poprzez podobieństwo antygenowe dochodzi do zajęcia i uszkodzenia struktur układu nerwowego. Mowa o zespołach demielinizacyjnych, takich jak np. zespół ADEM (acute disseminated encephalomyelitis), jak i również uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego pod postacią zespołu Guillaina-Barrego, a wiec ostrej zapalnej poliradukuloneuropatii demielinizacyjnej.
Istnieje także cała lista objawów odroczonych, opóźnionych. Te opóźnione objawy to niespecyficzne dolegliwości zaburzenia pamięci i zaburzenia wyższych czynności umysłowych, stan rozbicia, spowolnienia myślowego. Mówi się nawet o procesie starzenia się mózgu po przebytej ciężkiej infekcji covidowej, kiedy dochodzi do głębokich stanów niedotlenienia mózgu – hipoksji. Pojawia się też zespół zmęczenia. Bardzo wiele osób zgłasza osłabienie, niską tolerancję wysiłku, co ma związek z dysfunkcją oddechową, ale też dotyczy uszkodzenia nerwów obwodowych. Na powierzchnie wysuwają się też zespoły bólowe, czyli nerwobóle, neuropatie, jako wyraz wtórnych uszkodzeń układu nerwowego.
Jednym z powikłań, który może się zdarzyć w kontekście COVID-19 w rożnym czasie od początku infekcji jest udar mózgu. Niestety coraz więcej takich przypadków trafia na nasze oddziały. Osoba chora na COVID-19 ma zwiększoną krzepliwość krwi i wówczas dochodzi do zatorowości, wykrzepiania krwi w małych naczyniach i pojawiają się udary o różnej etiologii. Na początku epidemii dotyczyło to kilku procent pacjentów, ale myślę że wskaźniki te niestety rosną z racji powszechności infekcji i nakładania się jej na współistniejące choroby, które już same w sobie są czynnikiem ryzyka dla udaru.
Czy można liczyć na to, że choćby częściowo niektóre z tych zmian będą odwracalne?
– Pojawiające się powikłania leczymy zgodnie ze standardami. Mam na myśli zespoły immunologiczne, czy stan zapalny mózgu. Jest nadzieja, że nie zostawią one trwałych skutków, ale to oczywiście nie jest gwarantowane. Utrata węchu i smaku jest w większości przypadków odwracalna, a proces ten trwa od kilku dni do kilku miesięcy. Wszystko zależy od stopnia dysfunkcji, uszkodzenia nerwów, które mogą w jakimś zakresie się regenerować i odzyskiwać funkcje. Jakie będą zespoły opóźnione, przewlekłe? - dopiero czas pokaże. Za mało jeszcze o wirusie wiemy, za krótki jest czas obserwacji. Myślę, że jest ryzyko, że wiele osób przez długi czas będzie odczuwało dolegliwości po przebytej infekcji covidowej. Wszystko zależy od stopnia jej intensywności i poziomu inwazji wirusa na różne organy, w tym na układ nerwowy.
Kto jest najbardziej narażony na pojawienie się powikłań? Czy są to osoby z cukrzycą i nadciśnieniem i czy w ogóle możemy o takiej grupie pacjentów mówić?
– Te osoby, które mają choroby współistniejące na pewno bardziej podlegają powikłaniom w postaci dodatkowych uszkodzeń układu nerwowego. Musimy też pamiętać o dużej grupie osób z chorobami neurologicznymi, dla których dodatkowa infekcja wirusem SARS-CoV-2 może być znacznym obciążeniem. Mam na myśli osoby po uszkodzeniach układu nerwowego takich jak udary, urazy mózgu, czy też osoby cierpiące na choroby otępienne, wśród nich na chorobę Alzheimera. U tej grupy pacjentów mózg jest bardzo podatny i może dojść do jeszcze łatwiejszego uszkodzenia jego struktur.
Warto wspomnieć o pozytywnych obserwacjach, które wymagają przeanalizowania. Mamy dane nawet na poziomie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, że chorzy z SM nie mają jakiegoś zwiększonego ryzyka zapadalności niż populacja ogólna, albo przechodzą ją dość łagodnie. Oczywiście jak zawsze istnieją wyjątki od tej ogólnej obserwacji. Chorzy z SM znani są z tego, że bardzo skrupulatnie przestrzegają zaleceń i po prostu unikają ekspozycji na zakażenie. Mogą również mieć tu znaczenie inne dodatkowe czynniki, jak na przykład przyjmowane leki, które mogą stanowić pewną ochronę przed mechanizmem, jaki generowany jest przez wirusa SARS-CoV-2 i całą patogenezą COVID-19. Na przykład zauważyliśmy, że przyjmowanie adamantamów wywierało taki efekt. Prawdopodobnie liczy się złożony mechanizm działania tych leków, które penetrują do układu nerwowego i działają w strukturach nerwowych. Wywierając umiarkowany efekt wirusowy, mogą hamować rozwój infekcji, ale też wywierają działanie ośrodkowe stymulując układy neuroprzekaźników mózgu m.in. dopaminę. W związku z tym mogą być dodatkowym wsparciem dla układu nerwowego w momencie takiego kryzysu jakim jest COVID-19.
Wraz z prof. Pawłem Griebem jesteśmy autorami pierwszego raportu w literaturze światowej, w którym opisaliśmy grupę chorych przyjmujących z powodów neurologicznych te leki, którzy bardzo łagodnie przechodzili infekcję. Ten raport rozpętał dyskusję. Później pojawiły się inne doniesienia ze świata o potencjalnym ochronnym wpływie tych leków.
Więcej na temat w „Kurierze Medycznym” 8/2020. W numerze odpowiedzi, między innymi, na pytania:
– dlaczego u niektórych osób pocovidowe objawy neurologiczne pojawiają się we wczesnym stadium choroby, a u innych w późniejszym. Zdarza się, że osoba młoda, nawet dzieci przechodzą chorobę łagodnie, bezobjawowo, a po jakimś czasie zaczynają chorować choćby na choroby psychiatryczne,
– czy neuroinwazyjność SARS-CoV-2 odpowiada za ostrą niewydolność oddechową pacjentów z COVID-19, która prowadzi do śmierci, mimo podłączenia do respiratora,
– czy pacjenci, którzy przeszli COVID-19 są poddawani albo powinni być poddawani diagnostyce pod kątem chorób neurologicznych i czy mają wykonywany przed wyjściem ze szpitala rezonans magnetyczny mózgu.
Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
– Jest to dotychczas trochę pomijane zjawisko, ale niezwykle ważne, które będzie miało też znaczenie w erze pocovidowej. Mamy ostre objawy w przebiegu COVID-19, które przypominają każdą uogólniona infekcję. Pojawiają się objawy encefalopatii: podsypianie, zaburzenia stanu świadomości, bóle głowy, nudności i wymioty. W tym kontekście może się zdarzyć również zapalenie opon mózgowych i mózgu, jako bezpośrednie następstwo inwazji wirusa do ośrodkowego układu nerwowego.
Są też objawy podostre, które pojawiają się w różnym czasie od rozpoczęcia infekcji. Do nich należą przede wszystkim zaburzenia węchu i smaku, które są powszechne i dotyczą nawet 70-80 proc. pacjentów. Dochodzi wówczas do zaatakowania przez wirusa nerwów węchowych i jego wędrówki do struktur ośrodkowego układu nerwowego. Te objawy są bardzo specyficzne i wielu pacjentów, nawet bez objawów ewidentnej infekcji w drogach oddechowych, odczuwa utratę węchu i smaku.
Opisano także szereg zespołów autoimmunologicznych, gdzie obecność wirusa prowokuje układ immunologiczny i poprzez podobieństwo antygenowe dochodzi do zajęcia i uszkodzenia struktur układu nerwowego. Mowa o zespołach demielinizacyjnych, takich jak np. zespół ADEM (acute disseminated encephalomyelitis), jak i również uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego pod postacią zespołu Guillaina-Barrego, a wiec ostrej zapalnej poliradukuloneuropatii demielinizacyjnej.
Istnieje także cała lista objawów odroczonych, opóźnionych. Te opóźnione objawy to niespecyficzne dolegliwości zaburzenia pamięci i zaburzenia wyższych czynności umysłowych, stan rozbicia, spowolnienia myślowego. Mówi się nawet o procesie starzenia się mózgu po przebytej ciężkiej infekcji covidowej, kiedy dochodzi do głębokich stanów niedotlenienia mózgu – hipoksji. Pojawia się też zespół zmęczenia. Bardzo wiele osób zgłasza osłabienie, niską tolerancję wysiłku, co ma związek z dysfunkcją oddechową, ale też dotyczy uszkodzenia nerwów obwodowych. Na powierzchnie wysuwają się też zespoły bólowe, czyli nerwobóle, neuropatie, jako wyraz wtórnych uszkodzeń układu nerwowego.
Jednym z powikłań, który może się zdarzyć w kontekście COVID-19 w rożnym czasie od początku infekcji jest udar mózgu. Niestety coraz więcej takich przypadków trafia na nasze oddziały. Osoba chora na COVID-19 ma zwiększoną krzepliwość krwi i wówczas dochodzi do zatorowości, wykrzepiania krwi w małych naczyniach i pojawiają się udary o różnej etiologii. Na początku epidemii dotyczyło to kilku procent pacjentów, ale myślę że wskaźniki te niestety rosną z racji powszechności infekcji i nakładania się jej na współistniejące choroby, które już same w sobie są czynnikiem ryzyka dla udaru.
Czy można liczyć na to, że choćby częściowo niektóre z tych zmian będą odwracalne?
– Pojawiające się powikłania leczymy zgodnie ze standardami. Mam na myśli zespoły immunologiczne, czy stan zapalny mózgu. Jest nadzieja, że nie zostawią one trwałych skutków, ale to oczywiście nie jest gwarantowane. Utrata węchu i smaku jest w większości przypadków odwracalna, a proces ten trwa od kilku dni do kilku miesięcy. Wszystko zależy od stopnia dysfunkcji, uszkodzenia nerwów, które mogą w jakimś zakresie się regenerować i odzyskiwać funkcje. Jakie będą zespoły opóźnione, przewlekłe? - dopiero czas pokaże. Za mało jeszcze o wirusie wiemy, za krótki jest czas obserwacji. Myślę, że jest ryzyko, że wiele osób przez długi czas będzie odczuwało dolegliwości po przebytej infekcji covidowej. Wszystko zależy od stopnia jej intensywności i poziomu inwazji wirusa na różne organy, w tym na układ nerwowy.
Kto jest najbardziej narażony na pojawienie się powikłań? Czy są to osoby z cukrzycą i nadciśnieniem i czy w ogóle możemy o takiej grupie pacjentów mówić?
– Te osoby, które mają choroby współistniejące na pewno bardziej podlegają powikłaniom w postaci dodatkowych uszkodzeń układu nerwowego. Musimy też pamiętać o dużej grupie osób z chorobami neurologicznymi, dla których dodatkowa infekcja wirusem SARS-CoV-2 może być znacznym obciążeniem. Mam na myśli osoby po uszkodzeniach układu nerwowego takich jak udary, urazy mózgu, czy też osoby cierpiące na choroby otępienne, wśród nich na chorobę Alzheimera. U tej grupy pacjentów mózg jest bardzo podatny i może dojść do jeszcze łatwiejszego uszkodzenia jego struktur.
Warto wspomnieć o pozytywnych obserwacjach, które wymagają przeanalizowania. Mamy dane nawet na poziomie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, że chorzy z SM nie mają jakiegoś zwiększonego ryzyka zapadalności niż populacja ogólna, albo przechodzą ją dość łagodnie. Oczywiście jak zawsze istnieją wyjątki od tej ogólnej obserwacji. Chorzy z SM znani są z tego, że bardzo skrupulatnie przestrzegają zaleceń i po prostu unikają ekspozycji na zakażenie. Mogą również mieć tu znaczenie inne dodatkowe czynniki, jak na przykład przyjmowane leki, które mogą stanowić pewną ochronę przed mechanizmem, jaki generowany jest przez wirusa SARS-CoV-2 i całą patogenezą COVID-19. Na przykład zauważyliśmy, że przyjmowanie adamantamów wywierało taki efekt. Prawdopodobnie liczy się złożony mechanizm działania tych leków, które penetrują do układu nerwowego i działają w strukturach nerwowych. Wywierając umiarkowany efekt wirusowy, mogą hamować rozwój infekcji, ale też wywierają działanie ośrodkowe stymulując układy neuroprzekaźników mózgu m.in. dopaminę. W związku z tym mogą być dodatkowym wsparciem dla układu nerwowego w momencie takiego kryzysu jakim jest COVID-19.
Wraz z prof. Pawłem Griebem jesteśmy autorami pierwszego raportu w literaturze światowej, w którym opisaliśmy grupę chorych przyjmujących z powodów neurologicznych te leki, którzy bardzo łagodnie przechodzili infekcję. Ten raport rozpętał dyskusję. Później pojawiły się inne doniesienia ze świata o potencjalnym ochronnym wpływie tych leków.
Więcej na temat w „Kurierze Medycznym” 8/2020. W numerze odpowiedzi, między innymi, na pytania:
– dlaczego u niektórych osób pocovidowe objawy neurologiczne pojawiają się we wczesnym stadium choroby, a u innych w późniejszym. Zdarza się, że osoba młoda, nawet dzieci przechodzą chorobę łagodnie, bezobjawowo, a po jakimś czasie zaczynają chorować choćby na choroby psychiatryczne,
– czy neuroinwazyjność SARS-CoV-2 odpowiada za ostrą niewydolność oddechową pacjentów z COVID-19, która prowadzi do śmierci, mimo podłączenia do respiratora,
– czy pacjenci, którzy przeszli COVID-19 są poddawani albo powinni być poddawani diagnostyce pod kątem chorób neurologicznych i czy mają wykonywany przed wyjściem ze szpitala rezonans magnetyczny mózgu.
Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
