Ogromne ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą typu 1

Pojawiające się dane wskazują na pilną potrzebę zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u wszystkich dorosłych z cukrzycą typu 1 (T1D), w tym młodych i zdiagnozowanych w wieku dorosłym. W jaki sposób należy to zrobić debatowali eksperci podczas spotkania Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą.

Na dorocznym spotkaniu Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) w 2024 r. dwie sesje poświęcone były badaniom badającym ryzyko sercowo-naczyniowe, w szczególności u osób z cukrzycą typu 1. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2 (T2D), wizyty kliniczne muszą koncentrować się na innych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego i badaniu poziomu glukozy.

Zwiększone ryzyko śmiertelności i zdarzeń sercowych

Wyniki obejmowały dowody na ciężką chorobę wieńcową (CAD) u bezobjawowych dorosłych z cukrzycą typu 1, zwiększone ryzyko śmiertelności i zdarzeń sercowych u osób, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 w wieku dorosłym oraz większe ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z nadwagą/otyłością oraz wśród osób z większą skumulowaną ekspozycją zarówno na hiperglikemię, jak i dyslipidemię.

Jedna z prelegentek, dr Rebecka Johanna Bergdal z Centrum Badawczego Folkhälsan i Uniwersytetu Helsińskiego, wystosowała „wezwanie do działania", mówiąc: Wzywamy pracowników służby zdrowia do dalszego wspierania i zachęcania osób z cukrzycą typu 1 do lepszego leczenia cukrzycy, w tym zarówno glukozy, jak i lipidów.

Moderator sesji prof. Krzysztof Strojek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Chorób Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, podkreślił, że wszystkie dane wskazują na ten sam kierunek leczenia cukrzycy typu 1, aby patrzeć nie tylko na A1c i kontrolę poziomu glukozy we krwi, ale także lipidy, nadciśnienie, palenie tytoniu, Wszystkie te czynniki ryzyka rozpoznawane w typie 2... są również ważne w cukrzycy typu 1.

Migotanie przedsionków powiązane z demencją osób z cukrzycą typu 2Świeżo wykryte migotanie przedsionków (AF) wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem wystąpienia u pacjentów z cukrzycą typu 2 otępienia z jakiejkolwiek przyczyny.

Alarmujące odkrycie choroby wieńcowej u pacjentów bezobjawowych

Michał Dubsky z Centrum Diabetologicznego Instytutu Medycyny Klinicznej i Eksperymentalnej w Pradze (Czechy) przedstawił wyniki badań 62 bezobjawowych pacjentów z cukrzycą typu 1 przez > 10 lat (średnio 36 lat), ze średnim poziomem A1c wynoszącym 7,5% (58 mmol/mol) i bez wcześniejszej historii chorób sercowo-naczyniowych (CVD).

Mieli nieznacznie podwyższone biomarkery CVD, w tym średni poziom cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) wynoszący 2,33 mmol/l, poziom lipoprotein (a) wynoszący 15 nmol/l i N-końcowy poziom peptydu natriuretycznego typu pro-B wynoszący 125,3 ng/l. Wszyscy przeszli nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych i ocenę wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC).  Spośród nich 12 pacjentów miało wynik CAC > 400 i/lub obecność dwóch lub więcej blaszek szyjnych zidentyfikowanych jako wysokiego ryzyka. Tych 12 pacjentów przeszło koronarografię i miało łącznie 29 naczyń zbadanych za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT), - inwazyjnej wewnątrznaczyniowej metody oceny miażdżycy tętnic wieńcowych, która jest znacznie bardziej czuła niż standardowa koronarografia, szczególnie w celu wykrycia wrażliwych blaszek miażdżycowych wysokiego ryzyka bez hemodynamicznie istotnego zwężenia – wyjaśnił Dubsky.

Koronarografia wykazała obturacyjną chorobę wieńcową u 5 z 12 pacjentów. Ich średni wynik wapnia wynosił 950, a średnia liczba blaszek szyjnych wynosiła 2,8. Cechy związane z podatnością na blaszkę miażdżycową obejmowały akumulację mikrofagów w 24 naczyniach, blaszki bogate w lipidy w 23, nierówny wapń w 19 i neowaskularyzacje w 13.

Znaczny odsetek zmian wysokiego ryzyka związanych z pęknięciem blaszki miażdżycowej i ryzykiem zgonu

- Nasze badanie wykazało, że bezobjawowi pacjenci z cukrzycą typu 1 z wysokim wynikiem CAC i blaszkami szyjnymi mieli bardzo poważne wyniki OCT. Zaobserwowaliśmy znaczny odsetek zmian wysokiego ryzyka potencjalnie związanych z pęknięciem blaszki miażdżycowej i ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dlatego uważamy, że ci pacjenci powinni być traktowani jako pacjenci bardzo wysokiego ryzyka z docelowym LDL poniżej 1,4 mmol/L (55 mg/dl), mimo że są całkowicie bezobjawowi – podsumował Dubsky.

Dodał, że ponieważ OCT jest inwazyjny i kosztowny, wynik CAC może być wykorzystany do podjęcia decyzji o zastosowaniu statyn, przy czym każdy wynik powyżej 100 jest uważany za podwyższone ryzyko.

Choroby układu sercowo-naczyniowego główną przyczyną zgonów Wciąż przybywa czynników, które powodują choroby układu sercowo-naczyniowego, zwiększa się na przykład sprzedaż papierosów – alarmują kardiolodzy.

Powinniśmy być bardziej proaktywni w badaniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych

Współautor badania, dr Martin Haluzik, profesor medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Karola w Pradze podkreśla: - Myślę, że to bardzo niepokojące, ponieważ niektórzy z nich to w zasadzie bardzo zdrowo wyglądający młodzi ludzie, więc tak naprawdę nie można się spodziewać, że będą mieli już poważne powikłania sercowo-naczyniowe lub znaczące blaszki miażdżycowe. Myślę, że to pokazuje, że powinniśmy być bardziej proaktywni w badaniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przyglądaniu się wczesnym zmianom sercowo-naczyniowym.

Późniejsza diagnoza nie zawsze chroni: ryzyko obserwowane w cukrzycy typu 1 u dorosłych

Yuxia Wei, doktorantka w Instytucie Medycyny Środowiskowej Karolinska Institutet w Sztokholmie, przedstawiła analizę krajowych baz danych zdrowia Szwecji, porównując wyniki sercowo-naczyniowe między 10 184 osobami, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 w wieku 18-29 lat, 30-39 lat i ≥ 40 lat; kolejne 375 523 osoby, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 2 w tym wieku; i 509 172 grupy kontrolne populacji dopasowane pod względem wieku, płci i miejsca zamieszkania.

Osoby, u których zdiagnozowano chorobę po 40 roku życia, miały wyższy poziom A1c i rzadziej korzystały z pomp insulinowych niż osoby, u których zdiagnozowano chorobę w młodszym wieku dorosłym. W porównaniu z grupą kontrolną populacji, przy medianie około 7 lat obserwacji, osoby z cukrzycą typu 1 miały znacznie wyższą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny we wszystkich grupach wiekowych z rozpoznaniem, ze współczynnikiem ryzyka wynoszącym 1,71. Odsetek ten wzrósł do 2,78 dla osób zdiagnozowanych w wieku 30-39 lat.

W porównaniu z osobami z cukrzycą typu 2 ryzyko śmiertelności nie różniło się znacząco w każdym wieku, ale ryzyko zgonu niezwiązanego z układem krążenia, w tym z powodu raka i infekcji, było znacznie wyższe wśród osób zdiagnozowanych po 40 roku życia (1,31 ogółem).

Eksperci: Musimy jak najszybciej zmniejszyć odsetek Polaków palących papierosy– Zmniejszenie odsetka Polaków palących wyroby tytoniowe powinno być jednym z priorytetów w działaniach na rzecz profilaktyki i ochrony zdrowia publicznego – przekonywali specjaliści.

Palenie tytoniu i zawyżony poziom A1c największymi czynnikami przyczyniającymi się do śmiertelności

Osoby, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 w każdym wieku dorosłym, miały mniejsze ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych niż osoby, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 2. Współczynniki ryzyka wahały się od 0,27 dla osób zdiagnozowanych w wieku 18-29 lat do 0,78 dla osób zdiagnozowanych po 40 roku życia. Palenie tytoniu i poziom A1c powyżej wartości docelowej były największymi czynnikami przyczyniającymi się do śmiertelności. Te dwa czynniki, wraz ze wskaźnikiem masy ciała (BMI), były najsilniejszymi czynnikami przyczyniającymi się do poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE).

- T1D o początku w wieku dorosłym niesie ze sobą nadmierne ryzyko zgonu i chorób sercowo-naczyniowych, bez oczywistego osłabienia związanego z wiekiem w momencie diagnozy... Palenie tytoniu, A1c i BMI są kluczowymi czynnikami, którymi należy zarządzać, aby poprawić rokowanie w cukrzycy typu 1 u dorosłych – podsumował Wei.

BMI głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

W dwóch badaniach analizowano związek między nadwagą/otyłością a ryzykiem sercowo-naczyniowym w cukrzycy typu 1. Jedno z nich, przeprowadzone przez dr Laurence'a Salle'a z Oddziału Endokrynologii, Cukrzycy i Chorób Metabolicznych w CHU Limoges było prospektywnym, podłużnym badaniem kohortowym prowadzonym w 68 ośrodkach we Francji obejmującym 2367 osób z cukrzycą typu 1, które nie miały historii sercowo-naczyniowej na początku badania.

Spośród nich 51% miało prawidłowe BMI (18,5-24,9), 31% miało nadwagę (25-29,9), a 18% otyłość (≥ 30). Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym cholesterol LDL, trójglicerydy i nadciśnienie, zwiększały się wraz ze wzrostem BMI. 10-letnie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych było znacznie wyższe u osób z nadwagą (9,61%) i otyłością (9,93%) niż u osób z prawidłową masą ciała (7,24%), zarówno u mężczyzn, jak i kobiet.

Stwierdzono jednak, że BMI jest niezależnym predyktorem 10-letniego wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego u mężczyzn, ale nie u kobiet, podczas gdy stosunek talii do wzrostu niezależnie przewidywał ryzyko zarówno u mężczyzn, jak i kobiet.

Walka z otyłością wymaga działań systemowych– Otyłość to kwestia leczenia, a także profilaktyki, edukacji i aktywności. 9 mln dorosłych Polaków oraz jedna trzecia 8-latków zmaga się z otyłością lub nadwagą. Walka z chorobą wymaga wspólnych działań, bez stygmatyzacji! – stwierdziła minister Izabela Leszczyna podczas odbywającej się w Sejmie konferencji „Poznaj temat rosnącej wagi”.

Drugie badanie BMI, przeprowadzone przez Enrique Soto-Pedre, MBBS, z Wydziału Zdrowia Populacji i Genomiki na Uniwersytecie Dundee w Dundee w Szkocji, przedstawiło dane dotyczące retrospektywnej obserwacji w latach 1995-2019 osób z cukrzycą typu 1 w wieku > 18 lat w momencie rozpoznania (42% kobiet; średni wiek, 34,2 lat; 18,9% miało otyłość.

Po 10 latach obserwacji osoby z nadwagą i otyłością miały znacznie większe ryzyko rozwolu nadciśnienia tętniczego, nawet wśród osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny/blokery receptora angiotensyny, ze statystycznie istotnymi skorygowanymi współczynnikami ryzyka wynoszącymi odpowiednio 1,73 i 3,37 dla grup otyłych i otyłych.

MACE występowały znacznie częściej wśród osób z otyłością, ze skorygowanym współczynnikiem ryzyka 2,95, podobnie jak ostry zawał mięśnia sercowego (3,33).

- Wyniki te podkreślają znaczenie włączenia kontroli masy ciała do ogólnego postępowania z osobami z cukrzycą typu 1. Nikt nie ma wątpliwości co do kontroli wagi w cukrzycy typu 2, ale w przypadku typu 1 nie jest to takie oczywiste. Jednym z głównych [problemów] byłoby bezpieczeństwo [pod względem hipoglikemii]" – podsumował Soto-Pedre.

Wezwanie do działania: Skumulowane narażenie na glukozę i lipidy zwiększa ryzyko

Dr Bergdal przedstawiła dane dotyczące wpływu skumulowanej glikemii i lipidów na ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej u 3495 dorosłych z cukrzycą typu 1, którzy zostali zdiagnozowani przed 40 rokiem życia. Historia CAD lub udaru mózgu była kryterium wykluczenia.

Wystąpiły łącznie 534 zdarzenia CAD w medianie okresu obserwacji wynoszącej 19,4 lat. Skumulowana glikemia, cholesterol LDL, trójglicerydy i narażenie na cholesterol lipoprotein o innej gęstości były istotnie związane z ryzykiem CAD (P < 0,001 dla wszystkich). Zarówno hiperglikemia, jak i dyslipidemia były niezależnie związane z ryzykiem choroby wieńcowej, poinformował Bergdal. - Ważne jest, aby zminimalizować czas spędzony powyżej A1c 7%, i pamiętać o zarządzaniu lipidami w cukrzycy typu 1– podsumowała.