Potrzebna jest dostępność do wszystkich opcji terapeutycznych

O tym, jakie objawy mogą wskazywać na obecność choroby Stilla, jakie są najaktualniejsze rekomendacje dotyczące leczenia i dlaczego inhibitory IL-1 o przedłużonym działaniu powinny znaleźć się w programie lekowym, mówi w „Kurierze Medycznym” prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, z Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Choroba Stilla to ogólnoustrojowa choroba zapalna. Nie możemy jej wyleczyć, ale możemy wyeliminować uciążliwe objawy. Tymczasem rozpoznanie tej choroby w wielu przypadkach nie jest łatwe. Na jakie dolegliwości chorzy skarżą się najcześciej? Jakie symptomy powinny być dla lekarzy pierwszego kontaktu, a także lekarzy specjalistów sygnałem alarmowym, że mamy do czynienia właśnie z tą chorobą?
– Choroba Stilla nie jest łatwa do rozpoznania. Jest to spowodowane tym, że ma ona trochę inny przebieg u dzieci – musimy pamiętać, że chorują na nią również one – jak u dorosłych. W populacji dorosłych pacjenci mają bardzo często pierwotnie rozpoznawane różnego typu zakażenia. Pierwszym z objawów może być ból gardła, pojawiają się też wysokie gorączki, które powracają. Towarzyszy im łososiowa wysypka, najczęściej usytuowana na tułowiu i na kończynach. Pojawia się uczucie ogólnego rozbicia i zły stan ogólny. Wiemy, że takie są właśnie objawy stanu zapalnego i dlatego chorzy mają często włączaną antybiotykoterapię albo są kierowani do oddziałów zakaźnych. Część pacjentów ma objawy stawowe, jakkolwiek u osób dorosłych zdarza się to dość rzadko. Wtedy najczęściej zajęte są stawy nadgarstkowe, co może sugerować lekarzom szukanie jakiejś choroby z kręgu chorób reumatologicznych.

W przypadku dzieci mamy postać układową młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Dzieci są w ciężkim stanie, zajęcie chorobą jest wielonarządowe, powiększone są więzy chłonne i śledziona. Najbardziej obawiamy się tego, aby nie doszło u nich do najcięższego powikłania, czyli pojawienia się zespołu aktywacji makrofagów, co jest stanem zagrożenia życia.

Jakie są obecnie, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, rekomendowane terapie w chorobie Stilla? Jak zmieniły się one w ciągu ostatnich lat i czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia i pełnej oferty terapeutycznej?
– Polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia, ale nie do wszystkiego, co byśmy chcieli. Jest to spowodowane tym, że trochę zmienił się ostatnio standard leczenia tej choroby. Po pierwsze nie oddziela się postaci dziecięcej choroby Stilla od postaci dorosłej. W tej chwili uważa się, że to jest jedna choroba, która ma odmienny przebieg w zależności od tego, w jakiej grupie wiekowej się zaczyna. Zmienił się też standard postępowania terapeutycznego. Do tej pory stosowaliśmy taką jakby drabinę terapeutyczną, która najcześciej zaczynała się od glikokortykosteroidów w powiązaniu z tzw. klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, do których należał np. metotreksat. Jeżeli takie leczenie okazywało się nieskuteczne, wówczas włączaliśmy leki biologiczne, wśród których rekomendowane były inhibitory IL-6 i IL-1. Obecnie uważa się, że jeżeli pacjent ma objawy stawowe i ma wysokie stężenie IL -6, którą możemy oznaczać w surowicy, to można zacząć terapię od leków, które blokują IL-6, ale u większosci pacjentów powinno się zacząć od blokowania IL-1. Takie leczenie jest najefektywniejsze i zapobiega nawrotom tej choroby, a zwłaszcza pojawieniu się zagrożenia życia pod postacią zespołu MAS (Macrophage Activation Syndrome), czyli zespołu aktywacji makrofagów. Aktualnie uważa się, że u chorych, którzy zaczynają tę chorobę postacią układową, szczególnie u dzieci, które mają wysokie parametry aktywności, bardzo wysokie stężenie ferrytyny, wysokie stężenie IL-18, która jest kluczowa dla rozwoju zespołu MAS, w pierwszej kolejności powinno się zastosować leczenie biologiczne blokerami IL-1.

Krótko działający inhibitor IL-1 wymaga codziennego podawania podskórnego. Pacjenci oczekują dostępu do mniej uciążliwej i obciążającej terapii podawanej raz na miesiąc. Tymczasem w Polsce w ramach programu lekowego długo działający inhibitor IL-1 jest niedostępny. Dlaczego potrzebne są nam dwa blokery IL-1?
– Od wielu lat w Europie Zachodniej zarejestrowane są dwa blokery IL-1. Taki, który stosuje się codziennie i taki, który stosuje się raz na cztery tygodnie. Wiemy też, że brak skutecznosci jednego leku nie wyklucza skutecznego leczenia po zastosowaniu drugiego. Mimo że mechanizm tych leków jest podobny, nie są to te same leki i bardzo często możliwość opanowania ciężko chorego jest możliwa wtedy, kiedy mamy do dyspozycji oba leki. Problem w tym, że mamy w Polsce refundowany tylko lek krótko działający, gdzie zastrzyki należy stosować codziennie, ale nie mamy blokera IL-1 długo działającego. Być może stosowanie leku krotko działającego nie jest tak bardzo uciążliwe w przypadku dorosłych pacjentów, którzy są w stanie dużo znieść, ale dla młodszych pacjentów, którzy są kłuci codziennie, jest to jednak duży czynnik stresogenny. Mówimy przecież o ciężko chorych dzieciach, które już i tak są zestresowane sytuacją, że znajdują się w szpitalu.

Istotne jest, by każdy pacjent z chorobą Stilla trafiał do placówki z pełnym zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym. Czy wszyscy z tą chorobą mogą w Polsce liczyć na otrzymanie szybkiej i fachowej pomocy – na postawienie diagnozy, wdrożenie odpowiedniego, najskuteczniejszego leczenia, a także czy mają oni zapewniony równy dostęp do specjalistycznych ośrodków?
– Niestety, we wszystkich dziedzinach medycyny opieka w Polsce jest nierówna. Są miejsca, w których mamy ośrodki uniwersyteckie, ośrodki kliniczne, które mają pełną diagnostykę i dostępność do programów lekowych i którym Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za wykonanie programów lekowych.

Mamy też takie ośrodki, które takich pieniędzy nie otrzymują i dyrektor szpitala podejmuje decyzję, że nie będzie płacić za coś, za co NFZ mu pieniędzy nie zwróci. To powoduje wstrzymywanie kwalifikacji do programów lekowych. W innych szpitalach nie można wykonać pełnej diagnostyki, w tym oznaczenia stężenia IL-6, stężenia ferrytyny, hemoglobinowanej ferrytyny czy IL-18 i i w konsekwencji nie otrzymują leczenia. Nie mogą też zrobić szerokiej diagnostyki różnicowej, która pozwoliłaby wykluczyć chorobę nowotworową czy infekcyjną. Problem ten dotyczy nie tylko choroby Stilla, ale całej grupy osób chorujących na zapalne choroby reumatyczne.

Jakie są najpilniejsze niezaspokojone potrzeby medyczne pacjentów z chorobą Stilla?
– Przede wszystkim konieczne jest utworzenie sieci szpitali z odziałami reumatologicznymi dysponującymi wykwalifikowaną kadrą medyczną i pełnym zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym, tak aby pacjent, u którego jest podejrzenie takiej choroby, mógł być jak najszybciej kierowany do dobrej, celowanej i szybkiej terapii. Chciałabym też podkreślić, że brakuje nam ośrodków reumatologii dziecięcej.

Potrzebna jest też dostępność do wszystkich możliwości terapeutycznych, które od lat już istnieją na świecie. Przypomnę, że my jak dotąd nie mamy refundacji blokera IL-1 o długim działaniu. Jednak bardzo liczę na to, że zgodnie z zapewnieniami przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia to rozszerzenie refundacjii o drugą cząsteczkę wkrótce nastąpi.