Przemysław Skrzydło/Agencja Wyborcza.pl
Powikłania nerkowe w cukrzycy – szczególna rola inhibitorów SGLT2
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 12.05.2023
Źródło: Kurier Medyczny
– Inhibitory SGLT2 nie są wyłącznie lekami antyhiperglikemicznymi. Pozwolę sobie stwierdzić, że obecnie to przede wszystkim leki kardio- i nefroprotekcyjne. Tak uważa również Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, czemu wyraz dało w swoich wytycznych na 2023 r. – podkreśla w „Kurierze Medycznym” prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór.
Główną przyczyną przewlekłej choroby nerek (PChN) jest cukrzyca – 40 proc. pacjentów rozpoczynających dializę choruje na cukrzycę.
Dwa ważne wskaźniki – albuminuria i filtracja kłębuszkowa
Albuminuria jest czynnikiem ryzyka zarówno przewlekłej choroby nerek, jak i dowolnego zdarzenia sercowo-naczyniowego, w tym szczególnie progresji niewydolności serca, a także śmiertelności w przebiegu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego albuminurię i spadającą filtrację kłębuszkową należy traktować jako równie ważne wskaźniki.
– Niestety, nie można dokładnie określić punktu, od którego mikroalbuminuria staje się czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Ona jest tym czynnikiem od samego początku – 30 mg/g kreatyniny to już ryzyko znacznie większe niż w przypadku 10 mg/g, co jest granicą normy. Każde przekroczenie normy ma bardzo istotne implikacje. Warto zatem stosować leki, które hamują albuminurię – zauważa prof. Tomasz Stompór, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Badania CANVAS i CREDENS
– Chciałbym przytoczyć badanie CANVAS wykonane u pacjentów z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Mediana wydalania albuminy z moczem wynosiła w nim zaledwie 12 mg/g kreatyniny. Uczestnikami byli więc chorzy z bardzo wczesnym uszkodzeniem nerek spowodowanym cukrzycą. Już w tym bardzo niskim przedziale albuminurii kanagliflozyna okazała się lekiem skutecznym w zmniejszaniu albuminurii, progresji PChN, a także zwiększaniu szansy na regresję – wyjaśnia ekspert.
Złożony nerkowy punkt końcowy badania CANVAS zdefiniowany był w sposób bardzo typowy: 40-procentowa redukcja filtracji, konieczności rozpoczęcia dializoterapii bądź zgonu z przyczyn nerkowych. Okazało się, że kanagliflozyna redukowała o 40 proc. to ryzyko u pacjentów z relatywnie ciągle jeszcze dobrze zachowaną funkcją nerek i niezbyt zaawansowanym ich uszkodzeniem.
– Badanie CREDENS jeszcze bardziej zwiększyło zainteresowanie stosowaniem flozyn u pacjentów z zaawansowaną PChN. U uczestników tego badania średnia filtracja wynosiła tylko 56 ml/min, a białkomocz 1 g/g kreatyniny, a zatem był bardzo znaczący. Jeżeli chodzi o schyłkową niewydolność nerek, podwojenie kreatyniny i zgon z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych, redukcja ryzyka wyniosła aż 30 proc. Był to zatem ogromny sukces, zwłaszcza jeżeli weźmiemy pod uwagę, że aż 50 proc. uczestników badania miało współistniejącą chorobę serca i naczyń – ocenia prof. Tomasz Stompór.
Najważniejszy parametr, jakim jest podwojenie stężenia kreatyniny, wskazujący, że lek rzeczywiście spowalnia tempo progresji, został zmniejszony o 40 proc.
– I to jest bardzo ważna informacja, tym razem już w odniesieniu do zaawansowanej PChN (co najmniej stadium III, IIIa, IIIb). Ryzyko to malało niezależnie od wartości wyjściowej albuminurii – komentuje ekspert. Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych w badaniu CREDENS sięgnął poziomu znamienności statystycznej (22 proc.).
Największa korzyść dla punktów nerkowych
Metaanaliza z 2022 r. obejmująca wszystkie dostępne flozyny wykazała, że inhibitory SGLT2 zmniejszają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Tu również efekt był niezależny od wyjściowego przedziału filtracji i wyjściowej wartości wskaźnika albumina/kreatynina.
– Jest to niesłychanie ważne. Pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek nie mają poczucia choroby, ponieważ nie mają żadnych innych istotnych jej przesłanek. U wielu z nich przyczyną jest kumulacja sytuacji subklinicznych. Może to być np. 10-dniowe leczenie domięśniowymi zastrzykami niesteroidowych leków przeciwzapalnych z powodu rwy kulszowej, odwodnienie w wyniku zastosowania diuretyków pętlowych u osób z hipotonią, przyjmujących duże dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny – wyjaśnia prof. Tomasz Stompór.
Seria takich zdarzeń przekłada się na ryzyko PChN, a inhibitory SGLT2 zdecydowanie je zmniejszają.
– Gdy jeszcze raz popatrzymy na wyniki metaanalizy z inhibitorami SGLT2, to dla każdego ze zdarzeń sercowych występuje korzyść, ale największa dla punktów nerkowych – mówi ekspert.
Spełnienie marzeń nefrologów
Pojawia się pytanie, czy flozyny wykazują działanie kardioprotekcyjne u pacjentów z istotnie obniżoną filtracją kłębuszkową. Odpowiedź brzmi – tak.
– W badaniu CANVAS inhibitor SGLT2 był zdecydowanie najskuteczniejszy u chorych z filtracją 30–60 ml/min. Proszę pamiętać, że poniżej 45 ml/min w ogóle mało który lek kardioprotekcyjny osiąga swój efekt – zauważa prof. Tomasz Stompór.
W badaniu CREDENS również największe korzyści w odniesieniu do serca i naczyń odnotowano u pacjentów z filtracją w przedziale 30–60 ml/min, a także z albuminurią przekraczającą 1000 mg/g kreatyniny. Wniosek jest oczywisty – inhibitory SGLT2 są lekami nefro- i kardioprotekcyjnymi przede wszystkim u osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek.
– Jest to spełnienie marzeń nefrologów. Nie mieliśmy leków, które w tak znaczący sposób zmieniałyby rokowanie chorych – twierdzi ekspert.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Przeczytaj także: „Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego” i „Fakty i mity związane z leczeniem uzależnienia od tytoniu osób z zaburzeniami psychicznymi”.
Dwa ważne wskaźniki – albuminuria i filtracja kłębuszkowa
Albuminuria jest czynnikiem ryzyka zarówno przewlekłej choroby nerek, jak i dowolnego zdarzenia sercowo-naczyniowego, w tym szczególnie progresji niewydolności serca, a także śmiertelności w przebiegu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego albuminurię i spadającą filtrację kłębuszkową należy traktować jako równie ważne wskaźniki.
– Niestety, nie można dokładnie określić punktu, od którego mikroalbuminuria staje się czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Ona jest tym czynnikiem od samego początku – 30 mg/g kreatyniny to już ryzyko znacznie większe niż w przypadku 10 mg/g, co jest granicą normy. Każde przekroczenie normy ma bardzo istotne implikacje. Warto zatem stosować leki, które hamują albuminurię – zauważa prof. Tomasz Stompór, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Badania CANVAS i CREDENS
– Chciałbym przytoczyć badanie CANVAS wykonane u pacjentów z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Mediana wydalania albuminy z moczem wynosiła w nim zaledwie 12 mg/g kreatyniny. Uczestnikami byli więc chorzy z bardzo wczesnym uszkodzeniem nerek spowodowanym cukrzycą. Już w tym bardzo niskim przedziale albuminurii kanagliflozyna okazała się lekiem skutecznym w zmniejszaniu albuminurii, progresji PChN, a także zwiększaniu szansy na regresję – wyjaśnia ekspert.
Złożony nerkowy punkt końcowy badania CANVAS zdefiniowany był w sposób bardzo typowy: 40-procentowa redukcja filtracji, konieczności rozpoczęcia dializoterapii bądź zgonu z przyczyn nerkowych. Okazało się, że kanagliflozyna redukowała o 40 proc. to ryzyko u pacjentów z relatywnie ciągle jeszcze dobrze zachowaną funkcją nerek i niezbyt zaawansowanym ich uszkodzeniem.
– Badanie CREDENS jeszcze bardziej zwiększyło zainteresowanie stosowaniem flozyn u pacjentów z zaawansowaną PChN. U uczestników tego badania średnia filtracja wynosiła tylko 56 ml/min, a białkomocz 1 g/g kreatyniny, a zatem był bardzo znaczący. Jeżeli chodzi o schyłkową niewydolność nerek, podwojenie kreatyniny i zgon z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych, redukcja ryzyka wyniosła aż 30 proc. Był to zatem ogromny sukces, zwłaszcza jeżeli weźmiemy pod uwagę, że aż 50 proc. uczestników badania miało współistniejącą chorobę serca i naczyń – ocenia prof. Tomasz Stompór.
Najważniejszy parametr, jakim jest podwojenie stężenia kreatyniny, wskazujący, że lek rzeczywiście spowalnia tempo progresji, został zmniejszony o 40 proc.
– I to jest bardzo ważna informacja, tym razem już w odniesieniu do zaawansowanej PChN (co najmniej stadium III, IIIa, IIIb). Ryzyko to malało niezależnie od wartości wyjściowej albuminurii – komentuje ekspert. Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych w badaniu CREDENS sięgnął poziomu znamienności statystycznej (22 proc.).
Metformina u chorych z niewydolnością nerek
W 2018 r. zaakceptowano obniżenie progu stosowania metforminy u chorych na cukrzycę i niewydolność nerek: ≤ 30 ml/ min/1,73 mkw. Jedna z metaanaliz pokazała, że metformina zmniejsza śmiertelność chorych na cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek w każdym z uwzględnionych w niej badań.
W 2018 r. zaakceptowano obniżenie progu stosowania metforminy u chorych na cukrzycę i niewydolność nerek: ≤ 30 ml/ min/1,73 mkw. Jedna z metaanaliz pokazała, że metformina zmniejsza śmiertelność chorych na cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek w każdym z uwzględnionych w niej badań.
Lerkanidypina
Wytyczne polskie wskazują, że w obrębie innych grup leków również są takie cząsteczki, które charakteryzują się lepszą od pozostałych redukcją ryzyka albuminurii. Na przykład wśród antagonistów wapnia jest to lerkanidypina, która według badań wpływa zarówno na kanaliki doprowadzające, jak i odprowadzające kłębuszka nerkowego, przez co równoważy ciśnienie środkłębuszkowe i dzięki temu ogranicza ryzyko rozwoju albuminurii. Lerkanidypina obniża również ryzyko albuminurii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Wytyczne polskie wskazują, że w obrębie innych grup leków również są takie cząsteczki, które charakteryzują się lepszą od pozostałych redukcją ryzyka albuminurii. Na przykład wśród antagonistów wapnia jest to lerkanidypina, która według badań wpływa zarówno na kanaliki doprowadzające, jak i odprowadzające kłębuszka nerkowego, przez co równoważy ciśnienie środkłębuszkowe i dzięki temu ogranicza ryzyko rozwoju albuminurii. Lerkanidypina obniża również ryzyko albuminurii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Największa korzyść dla punktów nerkowych
Metaanaliza z 2022 r. obejmująca wszystkie dostępne flozyny wykazała, że inhibitory SGLT2 zmniejszają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Tu również efekt był niezależny od wyjściowego przedziału filtracji i wyjściowej wartości wskaźnika albumina/kreatynina.
– Jest to niesłychanie ważne. Pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek nie mają poczucia choroby, ponieważ nie mają żadnych innych istotnych jej przesłanek. U wielu z nich przyczyną jest kumulacja sytuacji subklinicznych. Może to być np. 10-dniowe leczenie domięśniowymi zastrzykami niesteroidowych leków przeciwzapalnych z powodu rwy kulszowej, odwodnienie w wyniku zastosowania diuretyków pętlowych u osób z hipotonią, przyjmujących duże dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny – wyjaśnia prof. Tomasz Stompór.
Seria takich zdarzeń przekłada się na ryzyko PChN, a inhibitory SGLT2 zdecydowanie je zmniejszają.
– Gdy jeszcze raz popatrzymy na wyniki metaanalizy z inhibitorami SGLT2, to dla każdego ze zdarzeń sercowych występuje korzyść, ale największa dla punktów nerkowych – mówi ekspert.
Spełnienie marzeń nefrologów
Pojawia się pytanie, czy flozyny wykazują działanie kardioprotekcyjne u pacjentów z istotnie obniżoną filtracją kłębuszkową. Odpowiedź brzmi – tak.
– W badaniu CANVAS inhibitor SGLT2 był zdecydowanie najskuteczniejszy u chorych z filtracją 30–60 ml/min. Proszę pamiętać, że poniżej 45 ml/min w ogóle mało który lek kardioprotekcyjny osiąga swój efekt – zauważa prof. Tomasz Stompór.
W badaniu CREDENS również największe korzyści w odniesieniu do serca i naczyń odnotowano u pacjentów z filtracją w przedziale 30–60 ml/min, a także z albuminurią przekraczającą 1000 mg/g kreatyniny. Wniosek jest oczywisty – inhibitory SGLT2 są lekami nefro- i kardioprotekcyjnymi przede wszystkim u osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek.
– Jest to spełnienie marzeń nefrologów. Nie mieliśmy leków, które w tak znaczący sposób zmieniałyby rokowanie chorych – twierdzi ekspert.
Inhibitory SGLT2 – flozyny
Inhibitory SGLT2 nie są silnymi lekami antyhiperglikemicznymi, najsilniejsza spośród nich jest kanagliflozyna. Efektem niepożądanym leków stosowanych w celu nefroprotekcji jest hiperkaliemia. Inhibitory SGLT2 zapobiegają hiperkaliemii. Flozyny są sympatolitykami, a więc hamują stymulację adrenergiczną. Mają również słabe, ale jednak działanie hipotensyjne. Działają urykozurycznie – zwiększają wydalanie kwasu moczowego. W Polsce dostępne są trzy flozyny: dapagliflozyna, kanagliflozyna oraz empagliflozyna. Wszystkie korzystnie wpływają na funkcję nerek, co udowodniono w dużych badaniach.
Inhibitory SGLT2 nie są silnymi lekami antyhiperglikemicznymi, najsilniejsza spośród nich jest kanagliflozyna. Efektem niepożądanym leków stosowanych w celu nefroprotekcji jest hiperkaliemia. Inhibitory SGLT2 zapobiegają hiperkaliemii. Flozyny są sympatolitykami, a więc hamują stymulację adrenergiczną. Mają również słabe, ale jednak działanie hipotensyjne. Działają urykozurycznie – zwiększają wydalanie kwasu moczowego. W Polsce dostępne są trzy flozyny: dapagliflozyna, kanagliflozyna oraz empagliflozyna. Wszystkie korzystnie wpływają na funkcję nerek, co udowodniono w dużych badaniach.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Przeczytaj także: „Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego” i „Fakty i mity związane z leczeniem uzależnienia od tytoniu osób z zaburzeniami psychicznymi”.
