A może rynkowy system ochrony zdrowia – komentarz Piotra Magdziarza

Czy rozwiązania rynkowe dotyczące systemu ochrony zdrowia mogą stanowić nie tylko dobre uzupełnienie dla publicznej opieki zdrowotnej? Nad tym w „Menedżerze Zdrowia” zastanawia się Piotr Magdziarz, partner zarządzający w Formedis Medical Management & Consulting.

Jakiś czas temu na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia” opublikowano interesujący artykuł Łukasza Jasińskiego pod tytułem „Współpłacenie za leczenie” – tekst dotyczył pieniędzy w systemie ochrony zdrowia i struktury finansowania świadczeń zdrowotnych na ich dostępność.

Współpłacenie za leczeniePoszukując możliwości poprawy rozwiązań publicznych w zakresie ochrony zdrowia, często proponuje się zwiększenie wydatków.A może warto byłoby spróbować czegoś innego – na przykład pokrywać część kosztów leczenia przez pacjentów?

Autor napisał: „Dosyć powszechne jest przekonanie, że wyższy poziom wydatków publicznych prowadzi do poprawy dostępności do usług medycznych. Jest to jednak mylny obraz sytuacji. Jako przykład można podać ranking EuroHealth Consumer Index oceniający systemy publiczne. Jednym z jego kryteriów oceny jest dostępność (czas oczekiwania na leczenie). Kryterium to składa się z kilku elementów, między innymi – dostępu do lekarza rodzinnego tego samego dnia, dostępu do specjalisty, czasu oczekiwania na tomografię komputerową, czasu oczekiwania na rozpoczęcie leczenia nowotworu czy czasu oczekiwania na planowaną operację. Maksymalny możliwy wynik w tej kategorii wynosi 225 pkt. Na tej podstawie warto porównać wyniki Polski oraz innych krajów. Według danych z 2018 r. Polska w kategorii dostępności uzyskała 138 pkt (61 proc. maksymalnej oceny) przy wydatkach publicznych na opiekę zdrowotną wynoszących 4,5 proc. PKB (według danych OECD). Taki sam wynik uzyskała Norwegia, ale przy nakładach w wysokości 8,7 proc. PKB. Z kolei wynik Szwecji i Hiszpanii (często porównywanej gospodarczo z Polską) to 113 pkt (50 proc.) przy nakładach: 9,3 proc. i 6,2 proc. PKB. Jeszcze gorzej wypadła Wielka Brytania, a więc kraj, który był niegdyś pionierem we wdrażaniu systemu publicznego – 100 pkt przy 7,5 proc. nakładów”.

Łukasz Jasiński podkreślił: „Wniosek z tych statystyk jest prosty – wielkość nakładów nie ma aż takiego znaczenia. Zdecydowanie ważniejsza jest struktura finansowania dostępu do świadczeń”.

W tym miejscu – w kontekście dostępności do świadczeń zdrowotnych w Norwegii, która zajęła trzecie miejsce wśród 35. ocenianych w tym raporcie krajów (Polska – 32. miejsce, wyprzedzając jedynie Węgry, Rumunię i Albanię) – ważne podkreślenia jest, że – jak czytamy w raporcie „Euro Health Consumer Index 2018” – „Słabą dostępność norweskiej opieki zdrowotnej należy w mniejszym lub większym stopniu przypisać niewłaściwemu zarządzaniu, ponieważ problemem nie może być brak zasobów”.

Twierdzę, że wielkość pieniędzy przeznaczanych na ochronę zdrowia ma istotny wpływ na dostępność do świadczeń zdrowotnych, ale nie jest to jedyny czynnik na nią wpływający. Jak pokazuje powyższy przykład, nawet bardzo wysoki budżet, przy złej organizacji i zarządzaniu ochroną zdrowia, może ograniczyć dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Podkreślę – o czym pisałem wcześniej w „Menedżerze Zdrowia” – że ochrona zdrowia to „studnia bez dna” i w pierwszej kolejności, przed niezbędnym podniesieniem poziomu jej finansowania, jest konieczna reorganizacja rynku ochrony zdrowia w Polsce.

Autor artykułu napisał też: „Nawet bez całkowicie rynkowego systemu ochrony zdrowia można usprawniać obecny system publiczny, na przykład poprzez pokrywanie części kosztów przez pacjentów – na przykład udział własny, współpłacenie [...]”.

Współpłacenie pacjentów, czyli dopłata do wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w wysokości – na przykład – 10 zł oraz ewentualne zapłaty za każdy dzień pobytu chorych w szpitalach, ma spełniać dwie funkcje. Po pierwsze – zdyscyplinować pacjentów i ograniczyć liczbę realizowanych świadczeń zdrowotnych. Po drugie – ma być źródłem dodatkowych wpływów do budżetu ochrony zdrowia.

Doświadczenia innych krajów – przede wszystkim doświadczenia czeskie – pokazały, że współpłacenie w takiej formie nie spełnia swojej roli, ponieważ między innymi koszty poboru opłat i ich rozliczeń przewyższają przychody z współpłacenia, a liczba świadczeń zdrowotnych po krótkim okresie ich spadku ich liczby powróciła do stanu sprzed okresu wdrożenia współpłacenia.

Ciekawym rozwiązaniem opisanym przez autora przedmiotowego artykułu jest tzw. udział własny pacjentów w leczeniu – taki system jest między innymi w Szwajcarii, a więc w jednym z najbogatszych krajów w Europie, który w przytaczanym wcześniej rankingu „Euro Health Consumer Index 2018” zajął pierwsze miejsce.

Oprócz obowiązku posiadania ubezpieczenia zdrowotnego (opłaty składki zdrowotnej) każdy dorosły obywatel ma ustawowy obowiązek uczestniczenia w kosztach otrzymywanych świadczeń zdrowotnych w wysokości 300 franków szwajcarskich rocznie – tzw. roczna franczyza (określa ona maksymalną sumę kosztów finansowanych przez pacjenta w przyjętym okresie rozliczeniowym). W przypadku rocznej franczyzy w wysokości 300 CHF comiesięczna składka ubezpieczenia zdrowotnego wynosi około 400 CHF. Wysokość obowiązkowej składki zdrowotnej można zredukować, wybierając wyższą franczyzę lub alternatywną formę ubezpieczenia – przy rocznej franczyzie w wysokości 2500 CHF ubezpieczony płaci co miesiąc około 200 CHF składki, w zależności od wybranej kasy chorych i regionu. Koszty leczenia pacjentów w pierwszej kolejności pokrywane są z franczyzy, a po jej wykorzystaniu świadczenia są realizowane w ramach obowiązkowego ubezpieczenia. Co najważniejsze – podstawowe ubezpieczenie zdrowotne zapewnia dostęp wyłącznie do elementarnego koszyka świadczeń gwarantowanych, natomiast dostęp do świadczeń pozostałych (to jest nieznajdujących się w koszyku świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia podstawowego) każdy obywatel może, ale nie musi, zapewnić sobie we własnym zakresie (na przykład wykupując dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne).

I właśnie zbilansowanie wartości koszyka świadczeń gwarantowanych z możliwościami finansowymi płatnika jest jednym z głównych czynników – obok wielkości budżetu na ochronę zdrowia oraz wyceny świadczeń zdrowotnych metodą popytowo/podażową (a nie wyłącznie metodą mikrokosztów) – wpływających na dostępność do świadczeń zdrowotnych. Wie o tym m.in. tak bogaty kraj jak Szwajcaria.

W kontekście powyższego – w celu zwiększenia dostępności do świadczeń zdrowotnych – powinniśmy jak najszybciej:

• zbilansować wartość koszyka świadczeń gwarantowanych z możliwościami finansowymi NFZ,
• wprowadzić prywatne – komplementarne – ubezpieczenia zdrowotne obejmujące świadczenia zdrowotne, które nie znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych,
• wyceniać świadczenia metodą popytowo/kosztową,
• przeorganizować rynek ochrony zdrowia w zakresie od podstawowej opieki zdrowotnej do szpitalnictwa,
• zwiększyć budżet na ochronę zdrowia.

Dodatkowo – w myśl zasady „lepiej (taniej) zapobiegać, niż leczyć” – należy pilnie wprowadzić systemowe działania w obszarze profilaktyki i diagnostyki. Diagnostyka powinna być obowiązkowa, tzn. pacjent – w ramach ubezpieczenia – co roku miałby obowiązek wykonania pakietu (zależnego od wieku i stanu zdrowia pacjenta) badań diagnostycznych, zlecanych i koordynowanych przez lekarza POZ. Brak realizacji zlecenia powinien skutkować wzrostem wartości składki zdrowotnej.

Analiza Piotra Magdziarza, partnera zarządzającego w Formedis Medical Management & Consulting.

Przeczytaj także: „Współpłacenie – dobry pomysł”, „Powtórzę – na współpłaceniu zyskaliby wszyscy” i „Nie bój się współpłacenia”.