Coraz częściej odchodzimy od tradycyjnej chemioterapii na rzecz terapii celowanej

– W hematologii w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w odniesieniu do skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych terapii. Coraz częściej udaje nam się leczyć pacjentów bez potrzeby hospitalizacji lub z bardzo krótką hospitalizacją. Moim zdaniem jest to niezwykły sukces współczesnej medycyny – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. dr hab. n. med. Lidia Gil z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

• Ostatnie dwa lata były szczególnie ważne dla pacjentów hematologicznych pod względem terapii, jakie znalazły się na listach refundacyjnych
• Nowe metody leczenia pojawiły się dla osób chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową czy agresywne chłoniaki. Coraz więcej opcji terapeutycznych mają też pacjenci z chorobami hematologicznymi nienowotworowymi. Spektakularne efekty widoczne są zwłaszcza w leczeniu hemofilii
• Dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii w wielu chorobach hematologicznych przeżycie pacjenta liczone jest w dziesiątkach lat, co w kontekście chorób nowotworowych stanowi ogromny sukces
• Zdaniem prof. Lidii Gil miarą tego sukcesu jest postęp, jaki dokonał się w funkcjonowaniu pacjenta hematologicznego. Innowacyjne terapie, w tym terapie celowane, stają się przyjazne dla chorych, co oznacza, że pozwalają na leczenie z pominięciem pobytu w szpitalu 
• Nowoczesne terapie są coraz częściej stosowane na wczesnych etapach leczenia, co stanowi o ich wysokiej skuteczności i bezpieczeństwie
• Mimo wielu korzystnych zmian są choroby, które wymagają szczególnej uwagi. Klinicyści wskazują na brak leków w nowotworach mielodysplastycznych
• W ocenie prof. Gil wiele do zrobienia jest także w zakresie diagnostyki. – Mamy coraz mniej oddziałów internistycznych, które wykonują szczegółowe badania diagnostyczne. Lekarz POZ, który podejrzewa nowotwór u pacjenta, powinien mieć możliwość skierowania go na ultrasonografię, czy tomografię. Dostęp do diagnostyki obrazowej jest w dalszym ciągu niewystarczający – mówi
  
• Zdaniem hematolog istotny jest także rozwój i dofinansowanie diagnostyki genetycznej, bez której nie jest możliwe wdrożenie skutecznego leczenia ukierunkowanego molekularnie 
• Prof. Lidia Gil to Lider Roku 2024 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne w konkursie Sukces Roku

Jak zmieniały się metody leczenia chorób hematologicznych w ostatnich latach? Czego udało się dokonać? W jakich chorobach można mówić o niezaspokojonych potrzebach pacjentów?

W hematologii następuje ogromny postęp, jeżeli chodzi o możliwości leczenia. Spektakularne wyniki obserwujemy zwłaszcza w przypadku pacjentów hematoonkologicznych, czyli chorych na chłoniaki, białaczki i szpiczaka plazmocytowego. Pracuję już 35 lat i cieszę się, że mogę być świadkiem tego, jak wiele udaje się w tej dziedzinie osiągnąć.

Ostatnio pojawiło się bardzo dużo skutecznych terapii, co jest niezwykle istotne zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy, którzy mają możliwość doboru właściwego leczenia. Dzięki temu wydłuża się życie pacjentów, ale równie ważne jest to, w jaki sposób funkcjonują oni w trakcie terapii. Zarówno rejestrowane metody leczenia, jak i te będące w trakcie badań klinicznych dają oczekiwane efekty zdrowotne i mają niewiele działań niepożądanych, co pozwala na skrócenie hospitalizacji lub wręcz rezygnację z niej na rzecz leczenia ambulatoryjnego w poradni hematologicznej. Podsumowując: dzięki nowoczesnym, skutecznym terapiom, coraz bardziej przyjaznym dla pacjenta, udaje się nam poprawić jakość życia chorych.

W wielu chorobach hematologicznych przeżycie liczymy nie w miesiącach, lecz w dziesiątkach lat, co w kontekście chorób nowotworowych uważam za ogromny sukces. Te choroby, które jeszcze trzydzieści lat temu były wyrokiem, dzisiaj leczymy preparatami niewymagającymi hospitalizacji. Długie pobyty w szpitalu są coraz rzadsze. Aktualne sposoby leczenia pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową praktycznie zrównują tę grupę pod względem długości życia z populacją osób nieobciążonych chorobą.

Kolejną bardzo ważną kwestią jest to, że postęp, jaki dokonuje się w hematologii, bardzo szybko przekłada się na praktykę, na zastosowanie w codziennym życiu. Dla mnie, jako transplantologa, który przez niemal całe swoje życie zawodowe zajmował się przeszczepem komórek krwiotwórczych, czyli szpiku, szczególnie interesujące jest leczenie celowane oparte na terapiach komórkowych. Można powiedzieć, że takim „dzieckiem” transplantacji, choć późnym, jest CAR-T. Reprezentuję ośrodek w Poznaniu, który pierwszy wprowadził tę metodę i ma pod opieką największą grupę pacjentów poddanych takiemu leczeniu. Mamy wielkie doświadczenie, ale i satysfakcję, ponieważ udało nam się uratować życie wielu chorym. Cieszy mnie także to, że ta bardzo droga terapia jest w Polsce refundowana i dostępna większości potrzebujących. Korzysta z niej podobna grupa chorych jak w krajach Europy Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych.

Istotną częścią tego procesu jest przygotowanie ośrodków, czyli miejsc, gdzie takie leczenie można prowadzić. W Polsce mamy wiele placówek akredytowanych do stosowania tej terapii. Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu przez ostatnie lata służyła doświadczeniem i pomocą innym ośrodkom, które starały się o akredytację do stosowania CAR-T. Można zatem powiedzieć, że poznańska klinika przyczyniła się do upowszechniania tej metody w Polsce.

Ostatnie dwa lata obfitowały w refundacje, ale najważniejsze jest to, że większość pacjentów może skorzystać z innowacyjnych terapii. Stało się tak w odniesieniu do ostrej białaczki szpikowej – AML – choroby nadal będącej urgensem hematologicznym, czyli sytuacją pilną, w której musimy rozpocząć leczenie w bardzo krótkim czasie. W AML klinicyści mają dostęp do niemal wszystkich terapii celowanych zarejestrowanych w Europie, które stanowią uzupełnienie intensywnego leczenia. Co istotne, są to metody umożliwiające zastosowanie ich u pacjentów, którzy nie mogą zostać poddani agresywnemu leczeniu, czyli z chorobami współistniejącymi lub w wieku podeszłym. Kolejną grupą są osoby z ostrymi białaczkami limfoblastycznymi, w których przypadku widać, jak duży dokonał się postęp.

W hematologii coraz częściej odchodzi się od tradycyjnej chemioterapii na rzecz immunoterapii, czyli leczenia mniej toksycznego i skuteczniejszego. Miarą sukcesu jest zatem rejestracja i dostęp do nowoczesnych terapii o charakterze immunoterapii, w tym doustnych terapii celowanych ukierunkowanych molekularnie, oraz przesuwanie leczenia na coraz wcześniejsze jego etapy.

W jakich obszarach jest ta przestrzeń i możliwości do zastosowania nowoczesnych terapii?

Dużo zmian zaszło dla pacjentów dorosłych z najczęściej występującym hematologicznym nowotworem, czyli przewlekłą białaczką limfocytową. Mają oni zapewniony dostęp m.in. do terapii celowanych o dużej skuteczności. Możliwości medycyny pozwalają na dostosowanie leczenia do każdego pacjenta. Personalizacja w hematologii możliwa jest do zastosowania już na pierwszych etapach leczenia.

O ogromnym postępie zarówno na świecie, jak i w Polsce można mówić także w kontekście szpiczaka plazmocytowego, gdzie coraz częściej wdrażana jest immunoterapia. W tym przypadku te bardzo nowoczesne terapie są stosowane nawet od pierwszej linii leczenia, co stanowi o ich skuteczności i bezpieczeństwie. Należy wspomnieć również o chłoniakach, które możemy już leczyć nie tylko z pomocą chemioterapii, choć jest ona w przypadku tej choroby nadal główną metodą leczenia. Natomiast w chłoniakach agresywnych z komórek B mamy do dyspozycji wspomnianą już terapię CAR-T oraz dostępne od niedawna przeciwciała bispecyficzne, których skuteczność – w niektórych analizach – jest porównywalna z CAR-T. Przeciwciała te można zastosować razem z terapią CAR-T w odpowiedniej sekwencji lub u pacjentów, którzy nie mogą być leczeni za pomocą przeszczepu czy wspomnianej metody modyfikacji limfocytów T. Wreszcie, możemy dzisiaj znacznie poprawić wyniki leczenia chłoniaka Hodgina, choroby nazywanej kiedyś ziarnicą złośliwą.

Chciałam odnieść się także do chorób hematologicznych nienowotworowych, czyli z grupy zaburzeń układu krzepnięcia, na przykład z małopłytkowością. Należy podkreślić, że mamy dostęp do nowoczesnych terapii, które zastąpiły przez lata stosowaną strategię opartą na sterydach. Spektakularne efekty widzimy w leczeniu hemofilii, gdzie rozwój jest bardzo dynamiczny. Uruchamiane będą kolejne ścieżki leczenia, przyjazne dla pacjentów, ale też zmniejszające ryzyko wystąpienia różnych powikłań.

Moim zdaniem olbrzymi postęp jest widoczny w każdej dziedzinie hematologii, jednak są choroby, które pomimo licznych korzystnych zmian nadal stanowią poważny problemem. Należą do nich np. nowotwory mielodysplastyczne. Zależy nam także na dostępie do wielu leków wspomagających, bardzo ważnych w leczeniu intensywnym chorych na białaczki ostre lub poddawanych transplantacji komórek krwiotwórczych.

Mamy w tej dziedzinie wiele do zrobienia, ale trzeba wskazać na ogrom pracy, jaki został wykonany przez konsultant krajową w dziedzinie hematologii prof. Ewę Lech-Marańdę, przez Ministerstwo Zdrowia, Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, czyli instytucje odpowiedzialne za dopuszczenie i finansowanie wielu różnych nowoczesnych terapii.

Można zatem z pełną odpowiedzialnością wskazać, że pacjenci hematologiczni – zarówno chorzy na nowotwory krwi, jak i choroby nienowotworowe – nie są zaniedbywani przez resort zdrowia.

Absolutnie. Portfolio leków w hematologii jest naprawdę imponujące. Nowe metody stają się dostępne w Polsce niedługo po ich rejestracji w Unii Europejskiej, a następnie objęte refundacją, co jest istotne, ponieważ są bardzo drogie. Zdecydowanie nie można powiedzieć, że polscy pacjenci hematologiczni są pomijani przez państwo, wręcz przeciwnie – idziemy z postępem, stojąc w jednym szeregu z państwami Europy Zachodniej.

Jak ocenia pani dostęp do diagnostyki? Często słyszymy, że pacjenci na własną rękę finansują badania, obawiając się długiego oczekiwania na nie, zwłaszcza na te szczegółowe w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Odpowiedź na to pytanie jest wielowątkowa. Jest coraz mniej oddziałów internistycznych, które powinny mieć charakter diagnostyczny. Tam należałoby kierować pacjentów wymagających badań szpitalnych. Kiedy zaczynałam pracę ponad 30 lat temu, rzeczywiście te procesy diagnostyczne na internie były przeprowadzane. Dzisiaj mamy coraz więcej oddziałów specjalistycznych, hematologicznych, na których chcemy leczyć pacjentów z postawioną diagnozą. Kolejnym wątkiem jest kwestia ograniczonego dostępu do szeroko pojętych badań obrazowych, radiologicznych, ponieważ nie ma prawa ich zlecać lekarz rodzinny. Może wypisać skierowanie na ultrasonografię czy zdjęcia rentgenowskie, ale nie na tomografię komputerową, gdy podejrzewa się u pacjenta chorobę nowotworową. Lekarz POZ po wystawieniu karty DiLO „przerzuca” tę diagnostykę na oddziały onkologiczne i hematologiczne. W mojej ocenie to powinno się zmienić, ponieważ niektóre sprawy można szybciej zweryfikować na wczesnym etapie. Uważam, że dostęp do diagnostyki obrazowej oraz tej znacznie bardziej szczegółowej – rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej czy badania PET – jest niewystarczający. Palącym problemem nadal jest czas, który decyduje o tym, jak szybko zlecone badanie zostanie wykonane, ale też istotny jest czas potrzebny do uzyskania opisu wykonanego badania.

Kolejną kwestią są badania genetyczne, absolutnie niezbędne do rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego. Hematologia jest taką forpocztą, jeśli chodzi o ich wykonywanie. Badania genetyczne to nie tylko cytogenetyka czy badania molekularne – to wyrafinowane badania z wykorzystaniem technik NGS oraz innych nowoczesnych metod diagnostyki genetycznej, które są niezbędne do tego, aby potwierdzić rozpoznanie i wdrożyć leczenie ukierunkowane molekularnie. Co więcej, badania genetyczne odgrywają istotną rolę w ocenie rokowania, pomagają w zaplanowaniu intensywności leczenia. To dzieje się już na dużą skalę. Diagnostyka genetyczna jest absolutnie niezbędna, dlatego musi być rozwijana i właściwie finansowana.

Uważam, że nie w każdym ośrodku hematologicznym niezbędna jest baza do przeprowadzania badań genetycznych. W Polsce wystarczy kilka centrów skupiających bardzo dobrych specjalistów z dziedziny genetyki, cytogenetyki oraz posiadających bardzo dobre zaplecze, sprzęt oraz doświadczenie, co jest zależne od liczby próbek, które trafiają do takiego laboratorium. Co więcej, takie ośrodki umiejętnie interpretują dane dzięki narzędziom informatycznym. Uważam, że takie miejsca należy rozwijać i dofinansowywać, a lekarze, którzy kierują na badania genetyczne, powinni mieć pewność, że finansowanie badań jest zapewnione. Jest to istotna ścieżka, która dotyczy oddziałów specjalistycznych, nie od poziomu lekarza rodzinnego, ale oddziału hematologii czy transplantacji. Moim zdaniem badania genetyczne trzeba rozwijać wspólnie z onkologią, aby centra mogły zdobywać doświadczenie oraz miały możliwość korzystania z najlepszego sprzętu i zatrudniania najlepszych specjalistów. W kontekście onkologii, hematologii onkologicznej oraz onkologii guzów litych jest to niezwykle istotne.

Jak sprawić, aby pacjent jak najszybciej trafił do właściwego ośrodka?

Bardzo wyraźnie widzę, jak zmieniają się potrzeby oddziałów hematologicznych. Ten, który prowadzę, przyjmuje wielu chorych. Priorytetem jest więc powiększenie oddziałów dziennej terapii i poradni hematologicznych. Przybywa bowiem pacjentów, którzy nie wymagają hospitalizacji, lecz profesjonalnego leczenia oraz monitorowania terapii przez hematologa. By zaspokoić ich potrzeby, potrzebne są oddziały dziennej terapii i poradnie hematologiczne z odpowiednimi gabinetami zabiegowymi. Rozwój w tym kierunku z punktu widzenia organizacji leczenia hematologicznego jest w mojej ocenie pilny.

Czy w przypadku chorych hematologicznie sprawdziłaby się opieka koordynowana?

W kontekście na przykład leczenia celowanego, ukierunkowanego molekularnie – gdy pacjent wymaga czasem takiej terapii wraz z analizą przez wiele lat – wydaje się, że podstawowym lekarzem, koordynatorem jest hematolog, aczkolwiek lekarz rodzinny może być bardzo pomocny na wielu etapach. Nie zagwarantuje jednak takiego bezpieczeństwa leczenia, jakie zapewnia pacjentom hematolog, dlatego trudno porównać opiekę koordynowaną na przykład w kardiologii, z potrzebami chorych hematologicznie. Niemniej staramy się również organizacyjnie zmienić trochę funkcjonowanie hematologii. W ubiegłym roku wspólnie z konsultant krajową prof. Lech-Marańdą zaplanowaliśmy utworzenie sieci hematologicznej, która – mam nadzieję – wkrótce powstanie. Moim zdaniem sieć znacznie poprawi dostęp do leczenia hematologicznego.

Minister zdrowia Izabela Leszczyna niedawno zapewniła, że prace nad siecią niebawem się rozpoczną. To samo dotyczy rejestru pacjentów hematologicznych. W ostatnim czasie resort zdrowia dużo mówił też o Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich. Czy pani zdaniem spełnia on oczekiwania pacjentów, jeżeli chodzi o diagnostykę i zapewnienie kompleksowej opieki?

Dobrze się dzieje, że toczą się dyskusje na temat Planu dla Chorób Rzadkich, ponieważ jeżeli diagnozowaliśmy u pacjenta chorobę rzadką, bardzo często musieliśmy walczyć o pogłębioną diagnostykę i leczenie. Stworzenie planu było koniecznie, ale on dopiero się uruchamia, jego ocena będzie możliwa za jakiś czas. Niemniej spoglądam na ten projekt z optymizmem. Wierzę, że pomoże on przede wszystkim w diagnostyce, czego skutkiem będzie szybka droga do uzyskania skutecznego leczenia.

Czy w Polsce powinno być więcej ośrodków hematologicznych o najwyższym poziomie referencyjności?

W tej chwili, biorąc pod uwagę sieć hematologiczną, musimy rozpocząć od pilotażu, który odpowie na pytania, czy czegoś nie pominięto, czy coś należy zmodyfikować w pierwotnym planie. Pamiętajmy, że liczba ośrodków, określenie potrzeby ich powstania związane są z liczbą ludności na danym terenie. Obecnie wydaje się, że ośrodków hematologicznych najwyższej referencyjności jest w Polsce wystarczająco dużo. Ten poziom referencyjności w hematologii wyznacza przede wszystkim dostęp do transplantacji komórek krwiotwórczych. Takie ośrodki mamy w każdym województwie.

Problemem jest jednak brak miejsc, do których pacjent hematologiczny może trafić w krótkim czasie, czyli placówek, gdzie szybko zostanie przeprowadzona diagnostyka i zaordynowane leczenie. Ośrodki o najwyższym poziomie referencyjności mają zwykle największą liczbę pacjentów, co nie bez powodu przekłada się na wydłużenie oczekiwania na przyjęcie. W tych klinikach, na tych oddziałach leczy się chorych, których terapia się nie powiodła lub odpowiedź na nią była niewystarczająca. Dysponują one technologicznie zaawansowanymi narzędziami do diagnostyki i nowoczesnymi metodami leczenia, które pomagają pacjentom w najcięższych stanach.

Co pani zdaniem wydarzy się w hematologii w 2025 roku?

Mocno trzymam kciuki za powstanie sieci hematologicznej, ponieważ znacznie poprawi ona organizację leczenia pacjentów hematologicznych. Jeśli chodzi o nowe leki, nowe terapie, to ten proces cały czas trwa. Jako hematolodzy widzimy coraz większą dostępność do nowoczesnych terapii, w związku z tym sądzę, że wkrótce pojawią się kolejne programy lekowe. Liczę, że powstanie program skierowany do pacjentów zmagających się z nowotworami mielodysplastycznymi, bo w tym wypadku nadal brakuje leków. Pamiętajmy też, że wiele preparatów znajduje się jeszcze w fazie klinicznej.

Moim zdaniem na pewno będą modyfikowane programy lekowe. Zmiany zapowiedziano już w odniesieniu do szpiczaka plazmocytowego. Jak wspomniałam, już stosowane przez nas leki są wdrażane w coraz wcześniejszych liniach leczenia, niekiedy od początku. Wynika to z tego, że poświęcone im badania kliniczne kończą się lub są podsumowywane. Przypuszczam, że zmiany zajdą również w terapii CAR-T i myślę, że może nastąpić jej rozszerzenie na chłoniaki grudkowe.

Mam nadzieję, że w 2025 r. zostaną udostępnione nowe leki, uruchomiona będzie sieć hematologiczna oraz poprawi się finansowanie diagnostyki genetycznej także w obszarze organizacyjnym. Dzisiaj wysłanie próbki za pośrednictwem kuriera naprawdę nie jest takim problemem, jak było to np. 10 lat temu. Najważniejsze jest to, żeby pacjenci mieli dostęp do szybkich, profesjonalnych i nowoczesnych diagnostyk genetycznych.

Prof. Lidia Gil to Lider Roku 2024 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne w konkursie Sukces Roku.

Laureaci konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia 2024 zostaną uhonorowani podczas uroczystej gali, która odbędzie się 29 stycznia 2025 r. o godz. 18.30 na Zamku Królewskim w Warszawie.