ARS, czyli nadciąga pomoc dla chorych szpitali
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 22.11.2016
Źródło: BL/Menedżer Zdrowia
Rząd rozważa utworzenie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa, to jest podmiotu, który miałby wesprzeć niektóre najbardziej zadłużone szpitale, mając w zamian wpływ na odbywające się tam procesy restrukturyzacyjne. Jak działać powinna agencja? Prezentujemy analizę Macieja Biardzkiego.
Artykuł Macieja Biardzkiego:
Pomysł nie jest nowy. Pytanie jak zostanie zrealizowany, aby rzeczywiście uzdrowił leczonych, a nie był tylko miejscem kolejnych synekur i utopionych milionów, a może miliardów złotych.
Jedenaście miliardów
Według danych prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia zadłużenie wszystkich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na koniec I półrocza 2016 roku wyniosło 10 974,1 miliona złotych. Jest to najwyższa suma począwszy od startu reformy systemu w 1999 roku. Warto pamiętać, że w tym czasie wpompowano w zakłady opieki zdrowotnej, czy jak kto woli podmioty lecznicze, miliardy złotych w ramach programów rządowych: pożyczki restrukturyzacyjnej z 2005 roku, programu „B” i programu „Ratujmy Polskie Szpitale”, oraz programów samorządowych: dobrowolnych wsparć własnych szpitali i konieczności pokrywania ich strat zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. Wartości łącznej kwoty tych wsparć nigdy chyba nie oszacowano, ale wysoce prawdopodobne, że może ona wynosić kolejne 10 miliardów złotych.
Jeżeli dodamy, że w tym czasie przekształcono w spółki kapitałowe bądź po prostu sprzedano prywatnym inwestorom blisko 100 polskich szpitali wcześniej ujmowanych w ministerialnych zestawieniach, to skala pogłębienia się zadłużenia staje się jeszcze większa. Co prawda w tym czasie skonwertowano wiele długów w zobowiązania długoterminowe, co powoduje z kolei, że skala zobowiązań wymagalnych jest znacznie mniejsza niż w 2005 roku, lecz zobowiązania te są często bardziej toksyczne od „zwyczajnych” wymagalnych, o czym za chwilę. Warto pamiętać także, że od 2005 roku blisko dwukrotnie wzrósł budżet NFZ, co wpływa na przychody polskich szpitali i możliwość regulowania przez nie zobowiązań. Jednak ich skala jest na tyle duża, że wymaga to szybkiej, ale i rozsądnej interwencji Państwa, aby pieniądze przeznaczone na udzielanie usług zdrowotnych służyły właśnie temu, a nie spłacaniu starych zobowiązań i czasami horrendalnych odsetek od nich, kosztów sądowych czy komorniczych.
Kto tak naprawdę jest zadłużony i dlaczego?
To jest bardzo ważne pytanie, bo zadłużenie nie dotyczy wcale wszystkich szpitali i nie w takim samym stopniu. Nawet niezbyt głęboka analiza danych Ministerstwa Zdrowia wskazuje jak bardzo w ciągu ostatnich 10 lat zmieniło się zadłużenie szpitali zorganizowanych w formie SPZOZ-ów nie tylko ogółem, ale także w zależności od ich organów założycielskich i województw, w jakich one działają. Analiza zobowiązań wymagalnych, grupowanych w jednej tabeli sprawozdania MZ pokazuje, że jeżeli spadły zobowiązania wymagalne, to niestety nie w grupie zakładów utworzonych przez jednostki centralne, gdzie one wręcz wzrosły z 532 mln. zł na koniec 2005 roku do ponad 580 mln. zł. na 30.06.2016 roku. W tym czasie zobowiązania wymagalne zakładów utworzonych przez jednostki samorządu terytorialnego spadły z 2 717 mln. zł. do 1 267 mln. zł. , czyli blisko 60 proc. Z kolei jeżeli popatrzymy na drugą prezentowaną tabelę pokazującą rozkład zadłużenia ogółem i wymagalnego na województwa oraz zakłady podlegające MON i MSW (a gdzie się podziały zakłady podlegające MZ?), to możemy zaobserwować kolejne ciekawe fakty.
Na koniec roku 2005 „czerwoną latarnią” było niewątpliwie województwo dolnośląskie, które prezentowało 1 488,7 mln. zł. zobowiązań ogółem, w tym 1 031,8 mln. zł. zobowiązań wymagalnych, co dawało 15% i 20% sumy odpowiednich zobowiązań w skali całego kraju. Jednak na 30.06.2016 roku zobowiązania ogółem w tym województwie wynosiły 688 mln zł., przy zobowiązaniach wymagalnych w wysokości 99,3 mln. zł., czyli po raz kolejny odpowiednio 6,3% i 5,1% w skali całego kraju. Pokazuje to, że w tym województwie spadły zobowiązania, zaś sytuacja szpitali w porównaniu do całego kraju uległa znacznej poprawie. Podobna sytuacja dotyczy województwa pomorskiego, gdzie zobowiązania ogółem spadły z 836,7 mln. zł. do 188,2 mln. zł., zaś zobowiązania wymagalne z 563,8 mln.zł. do 3,2 mln. zł. (!). Po przeciwnej stronie barykady znajdują się województwa: mazowieckie, kujawsko-pomorskie, lubelskie, podkarpackie czy wielkopolskie, gdzie zobowiązania znacznie wzrosły. Wypada także wskazać województwo opolskie, gdzie zobowiązania szpitali były stosunkowo niskie przez cały ten okres.
Można? Można
Nie będzie więc chyba zbyt pochopnym wnioskiem wskazanie, że sytuacja finansowa szpitali nie jest zjawiskiem powszechnym, ale zależy od polityki zdrowotnej i nadzoru prowadzonego przez właścicieli w poszczególnych regionach. Na Dolnym Śląsku i Pomorzu zwłaszcza Urzędy Marszałkowskie prowadziły aktywną politykę w stosunku do podległych sobie szpitali, dokonując wielu, często głośno oprotestowywanych konsolidacji, a także wspierając je finansowo znacznymi kwotami.
To także w tych województwach przekształcono w spółki prawa handlowego wiele szpitali, co miało uboczne działanie w postaci zniknięcia ich z prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia zestawień zbiorczych. Innym pytaniem jest kondycja nowo utworzonych spółek, choć wymiana informacji między szpitalami powiatowymi w ramach Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych wskazuje, że przekształcone szpitale radzą sobie całkiem nieźle. Nie zmienia to oczywiście faktu, że odbywa się to kosztem drastycznych oszczędności. Przedstawiony wcześniej poziom zobowiązań wymagalnych zakładów utworzonych przez jednostki centralne dość marnie świadczy o umiejętnościach nadzorczych tej grupy właścicieli, czyli przede wszystkim Ministerstwa Zdrowia.
Protesty i długi
Inną obserwacją, wymagającą pogłębionej analizy jest zjawisko, że w najgorszej sytuacji są szpitale, w których często dochodzi do protestów pracowniczych – czy to wszystkich pracowników, czy tylko określonych ich grup. Obserwujemy to na Dolnym Śląsku, zaś prawdopodobnie ten mechanizm jest powszechny w całym kraju, co oznacza, że na sytuację finansową szpitali wpływają subkultury w nich funkcjonujące.
Ostatnim elementem, choć związanym z nadzorem właścicielskim, jest jakość zarządzania poszczególnymi jednostkami. Wielokrotnie twierdziłem, że zarządcy polskich szpitali stanowią bardzo wysoko wykwalifikowaną grupę, ponieważ zarządzanie organizmami działającymi w tak trudnych warunkach braku zasobów finansowych i ludzkich to przysłowiowa wyższa szkoła jazdy. Jednak i tutaj znajdują się osoby, które nie dbają o dyscyplinę finansową powierzonych im szpitali, czy dokonują nadmiernych inwestycji nie dających nadziei na zwrot włożonego kapitału. Wiąże się z tym dodatkowo strumień pieniędzy ze środków unijnych, który był wykorzystywany w niektórych miejscach bardzo niefrasobliwie. Uruchamiano oddziały, zakupywano sprzęt medyczny czy inwestowano w infrastrukturę nie mając odpowiednich środków na wkład własny, bądź na utrzymanie trwałości projektów. Ten problem mam nadzieję że zostanie rozwiązany poprzez nowowprowadzony IOWISZ.
Czynniki obiektywne
Obiektywnym czynnikiem wpływającym na dramatyczną sytuację finansową polskich szpitali jest brak zasobów finansowych pozwalających na ich działalność. Jedne sobie z tym radzą kosztem drastycznych oszczędności, inne stopniowo toną. Dla niektórych dyrektorów i ich organów właścicielskich jedynym argumentem jest niski kontrakt szpitala lub zbyt niska wycena punktu rozliczeniowego.
Dotychczas stosowanymi sposobami rozwiązywania tych problemów przez organizatorów opieki zdrowotnej było majstrowanie przy algorytmie podziału środków Funduszu na województwa, naciskanie na NFZ na zwiększenie kontraktów dla najbardziej zadłużonych szpitali, czy wpływanie na takie zmiany taryf bądź wprowadzanie wskaźników, które byłyby dla nich korzystne. Było to jednak tylko przesypywanie z kieszeni do kieszeni. Innym pomysłem było oddłużanie - czy gremialne, czy dotyczące konkretnych jednostek. Nigdy lub prawie nigdy nie przynosiło to oczekiwanych skutków, gdyż większość spośród dokapitalizowanych szpitali ponownie pogrążało się w spirali długów. Najprawdopodobniej wprowadzenie systemu budżetowego także tym szpitalom nie pomoże, bo nie zlikwiduje przyczyn ich ciągłego zadłużania się. Zresztą każdy zna przynajmniej kilka przykładów, kiedy wsparcie konkretnego szpitala wystarczało na kilka lat, a czasami tylko na kilka miesięcy. [...]
Pomysły drugiej świeżości, lecz pierwszej pilności
Pomysły utworzenia specjalnej organizacji, która zajęłaby się oddłużeniem szpitali i jednoczesnym uzdrowieniem ich działalności, mają kilkanaście lat. Nawet ostatnie próby zaangażowania do tego Agencji Rozwoju Przemysłu, która kredytowała zadłużone szpitale, wywodzą się z tego samego nurtu myślowego. Sam przed ok. 12-tu laty stworzyłem projekt utworzenia spółki specjalnego przeznaczenia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego, która miała dysponować środkami pozwalającymi na oddłużenie wybranych szpitali, tworząc jednocześnie dla nich programy naprawcze i nadzorując ich realizację. Wydaje się, że utworzenie proponowanej Agencji Rozwoju Szpitalnictwa ma swój głęboki sens, pod warunkiem, że podejmie ona czynną działalność, a nie będzie jedynie biurokratyczną strukturą przelewającą pieniądze i sprawującą formalny nadzór. Niezależnie od potrzeby dofinansowania całego systemu, trzeba uzdrowić wreszcie grupę kilkunastu, może kilkudziesięciu szpitali, których wyniki finansowe ciągną na dno wszystkich. Pozwoli to także znacznie efektywniej wykorzystywać pieniądze przeznaczone na finansowanie usług zdrowotnych. Ponownie cytując forsal.pl – tylko trzy szpitale: IP-CZD, Centrum Zdrowia Matki Polki i Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu (sic!) są zadłużone łącznie na 1,11 miliarda złotych, co stanowi blisko 10% zobowiązań wszystkich szpitali.
Jak powinna działać ARS?
Proponując zasady działania Agencji pozwolę sobie wykorzystać niektóre pomysły sprzed 12 lat, które sugerowałem na Dolnym Śląsku. Po pierwsze należałoby przeprowadzić inwentaryzację wszystkich zobowiązań posiadanych przez szpitale publiczne i wybrać w sposób transparentny te, którym pomoc jest po prostu niezbędna. Po uszeregowaniu tych szpitali w kolejności pilności pomocy Agencja rozpoczęłaby konkretne działania. Przeprowadziłaby rzetelny audyt pierwszego szpitala wskazujący na przyczyny jego zadłużania się, a następnie w porozumieniu z dyrekcją i organem właścicielskim stworzyłaby rzetelny program naprawczy. Jeżeli wymagałoby to urealnienia jego kontraktu z płatnikiem publicznym, to trzeba by było to zrobić, ale niewykluczone, że wystarczyłyby sensowne zmiany organizacyjne. W kolejnym etapie Agencja skupiłaby zobowiązania wymagalne i zobowiązania w instytucjach finansowych, ale też bankach, stając się kolejnym wierzycielem szpitala. Jeżeli Szpital, będzie realizował program naprawczy i utrzymywał dyscyplinę finansową, z każdym rokiem część jego zobowiązań wobec Agencji (np. 15%) byłaby umarzana. Jak łatwo policzyć całkowite umorzenie nastąpiłoby po ok. 7 latach. Taki okres utrzymywania dyscypliny finansowej stanowiłby znaczne zabezpieczenie tego, że kultura organizacyjna szpitala ulegnie takiej sanacji, że bez zmiany warunków zewnętrznych nie będzie się on zadłużał w sposób taki, jak o tej pory. Taki mechanizm dotyczyłby wszystkich szpitali objętych programem. Że to niesprawiedliwe wobec innych – trudno, ale wydaje się to jedynym wyjściem. Jeżeli szpitale nie realizowałyby programów byłyby likwidowane, a na ich miejsce, w niezbędnym zakresie, powstawałyby nowe jednostki. Trudno „spod palca” oszacować koszty takiego programu. Może to byłyby 2 miliardy złotych, może 5 miliardów – najpierw trzeba przeprowadzić inwentaryzacje zobowiązań i wybrać potencjalnych beneficjentów. Program może być zresztą rozłożony na kilka lat. Ale niezależnie od dofinansowania systemu w całości, trzeba w końcu sensownie reanimować tych najgorszych. Zwłaszcza, że wśród nich są ci najwięksi. Zupełnie na marginesie – rzetelny audyt w tych szpitalach może wskazać także na niedoszacowanie wielu taryf, co będzie doskonałym materiałem dla prac AOTMiT.
Na koniec jedno zastrzeżenie. Jak wskazałem wcześniej – Ministerstwo Zdrowia nie popisywało się przez lata jako organ nadzorujący swoje jednostki, które w największym stopniu są „flagowymi dłużnikami”. Jeżeli Agencja powstanie, to mam nadzieję, że jej pracownikami nie będą ci sami uznani specjaliści, którzy poprzednio te szpitale nadzorowali. Pracowników Agencji, która powinna być zespołem wysoko wykwalifikowanych osób, trzeba będzie poszukać w firmach prywatnych, a nie będą to tani ludzie. Ten wydatek chyba jednak też warto ponieść.
Maciej Biardzki
Tekst w całości ukaże się w „Menedżerze Zdrowia” numer 9/2016
Pomysł nie jest nowy. Pytanie jak zostanie zrealizowany, aby rzeczywiście uzdrowił leczonych, a nie był tylko miejscem kolejnych synekur i utopionych milionów, a może miliardów złotych.
Jedenaście miliardów
Według danych prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia zadłużenie wszystkich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na koniec I półrocza 2016 roku wyniosło 10 974,1 miliona złotych. Jest to najwyższa suma począwszy od startu reformy systemu w 1999 roku. Warto pamiętać, że w tym czasie wpompowano w zakłady opieki zdrowotnej, czy jak kto woli podmioty lecznicze, miliardy złotych w ramach programów rządowych: pożyczki restrukturyzacyjnej z 2005 roku, programu „B” i programu „Ratujmy Polskie Szpitale”, oraz programów samorządowych: dobrowolnych wsparć własnych szpitali i konieczności pokrywania ich strat zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. Wartości łącznej kwoty tych wsparć nigdy chyba nie oszacowano, ale wysoce prawdopodobne, że może ona wynosić kolejne 10 miliardów złotych.
Jeżeli dodamy, że w tym czasie przekształcono w spółki kapitałowe bądź po prostu sprzedano prywatnym inwestorom blisko 100 polskich szpitali wcześniej ujmowanych w ministerialnych zestawieniach, to skala pogłębienia się zadłużenia staje się jeszcze większa. Co prawda w tym czasie skonwertowano wiele długów w zobowiązania długoterminowe, co powoduje z kolei, że skala zobowiązań wymagalnych jest znacznie mniejsza niż w 2005 roku, lecz zobowiązania te są często bardziej toksyczne od „zwyczajnych” wymagalnych, o czym za chwilę. Warto pamiętać także, że od 2005 roku blisko dwukrotnie wzrósł budżet NFZ, co wpływa na przychody polskich szpitali i możliwość regulowania przez nie zobowiązań. Jednak ich skala jest na tyle duża, że wymaga to szybkiej, ale i rozsądnej interwencji Państwa, aby pieniądze przeznaczone na udzielanie usług zdrowotnych służyły właśnie temu, a nie spłacaniu starych zobowiązań i czasami horrendalnych odsetek od nich, kosztów sądowych czy komorniczych.
Kto tak naprawdę jest zadłużony i dlaczego?
To jest bardzo ważne pytanie, bo zadłużenie nie dotyczy wcale wszystkich szpitali i nie w takim samym stopniu. Nawet niezbyt głęboka analiza danych Ministerstwa Zdrowia wskazuje jak bardzo w ciągu ostatnich 10 lat zmieniło się zadłużenie szpitali zorganizowanych w formie SPZOZ-ów nie tylko ogółem, ale także w zależności od ich organów założycielskich i województw, w jakich one działają. Analiza zobowiązań wymagalnych, grupowanych w jednej tabeli sprawozdania MZ pokazuje, że jeżeli spadły zobowiązania wymagalne, to niestety nie w grupie zakładów utworzonych przez jednostki centralne, gdzie one wręcz wzrosły z 532 mln. zł na koniec 2005 roku do ponad 580 mln. zł. na 30.06.2016 roku. W tym czasie zobowiązania wymagalne zakładów utworzonych przez jednostki samorządu terytorialnego spadły z 2 717 mln. zł. do 1 267 mln. zł. , czyli blisko 60 proc. Z kolei jeżeli popatrzymy na drugą prezentowaną tabelę pokazującą rozkład zadłużenia ogółem i wymagalnego na województwa oraz zakłady podlegające MON i MSW (a gdzie się podziały zakłady podlegające MZ?), to możemy zaobserwować kolejne ciekawe fakty.
Na koniec roku 2005 „czerwoną latarnią” było niewątpliwie województwo dolnośląskie, które prezentowało 1 488,7 mln. zł. zobowiązań ogółem, w tym 1 031,8 mln. zł. zobowiązań wymagalnych, co dawało 15% i 20% sumy odpowiednich zobowiązań w skali całego kraju. Jednak na 30.06.2016 roku zobowiązania ogółem w tym województwie wynosiły 688 mln zł., przy zobowiązaniach wymagalnych w wysokości 99,3 mln. zł., czyli po raz kolejny odpowiednio 6,3% i 5,1% w skali całego kraju. Pokazuje to, że w tym województwie spadły zobowiązania, zaś sytuacja szpitali w porównaniu do całego kraju uległa znacznej poprawie. Podobna sytuacja dotyczy województwa pomorskiego, gdzie zobowiązania ogółem spadły z 836,7 mln. zł. do 188,2 mln. zł., zaś zobowiązania wymagalne z 563,8 mln.zł. do 3,2 mln. zł. (!). Po przeciwnej stronie barykady znajdują się województwa: mazowieckie, kujawsko-pomorskie, lubelskie, podkarpackie czy wielkopolskie, gdzie zobowiązania znacznie wzrosły. Wypada także wskazać województwo opolskie, gdzie zobowiązania szpitali były stosunkowo niskie przez cały ten okres.
Można? Można
Nie będzie więc chyba zbyt pochopnym wnioskiem wskazanie, że sytuacja finansowa szpitali nie jest zjawiskiem powszechnym, ale zależy od polityki zdrowotnej i nadzoru prowadzonego przez właścicieli w poszczególnych regionach. Na Dolnym Śląsku i Pomorzu zwłaszcza Urzędy Marszałkowskie prowadziły aktywną politykę w stosunku do podległych sobie szpitali, dokonując wielu, często głośno oprotestowywanych konsolidacji, a także wspierając je finansowo znacznymi kwotami.
To także w tych województwach przekształcono w spółki prawa handlowego wiele szpitali, co miało uboczne działanie w postaci zniknięcia ich z prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia zestawień zbiorczych. Innym pytaniem jest kondycja nowo utworzonych spółek, choć wymiana informacji między szpitalami powiatowymi w ramach Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych wskazuje, że przekształcone szpitale radzą sobie całkiem nieźle. Nie zmienia to oczywiście faktu, że odbywa się to kosztem drastycznych oszczędności. Przedstawiony wcześniej poziom zobowiązań wymagalnych zakładów utworzonych przez jednostki centralne dość marnie świadczy o umiejętnościach nadzorczych tej grupy właścicieli, czyli przede wszystkim Ministerstwa Zdrowia.
Protesty i długi
Inną obserwacją, wymagającą pogłębionej analizy jest zjawisko, że w najgorszej sytuacji są szpitale, w których często dochodzi do protestów pracowniczych – czy to wszystkich pracowników, czy tylko określonych ich grup. Obserwujemy to na Dolnym Śląsku, zaś prawdopodobnie ten mechanizm jest powszechny w całym kraju, co oznacza, że na sytuację finansową szpitali wpływają subkultury w nich funkcjonujące.
Ostatnim elementem, choć związanym z nadzorem właścicielskim, jest jakość zarządzania poszczególnymi jednostkami. Wielokrotnie twierdziłem, że zarządcy polskich szpitali stanowią bardzo wysoko wykwalifikowaną grupę, ponieważ zarządzanie organizmami działającymi w tak trudnych warunkach braku zasobów finansowych i ludzkich to przysłowiowa wyższa szkoła jazdy. Jednak i tutaj znajdują się osoby, które nie dbają o dyscyplinę finansową powierzonych im szpitali, czy dokonują nadmiernych inwestycji nie dających nadziei na zwrot włożonego kapitału. Wiąże się z tym dodatkowo strumień pieniędzy ze środków unijnych, który był wykorzystywany w niektórych miejscach bardzo niefrasobliwie. Uruchamiano oddziały, zakupywano sprzęt medyczny czy inwestowano w infrastrukturę nie mając odpowiednich środków na wkład własny, bądź na utrzymanie trwałości projektów. Ten problem mam nadzieję że zostanie rozwiązany poprzez nowowprowadzony IOWISZ.
Czynniki obiektywne
Obiektywnym czynnikiem wpływającym na dramatyczną sytuację finansową polskich szpitali jest brak zasobów finansowych pozwalających na ich działalność. Jedne sobie z tym radzą kosztem drastycznych oszczędności, inne stopniowo toną. Dla niektórych dyrektorów i ich organów właścicielskich jedynym argumentem jest niski kontrakt szpitala lub zbyt niska wycena punktu rozliczeniowego.
Dotychczas stosowanymi sposobami rozwiązywania tych problemów przez organizatorów opieki zdrowotnej było majstrowanie przy algorytmie podziału środków Funduszu na województwa, naciskanie na NFZ na zwiększenie kontraktów dla najbardziej zadłużonych szpitali, czy wpływanie na takie zmiany taryf bądź wprowadzanie wskaźników, które byłyby dla nich korzystne. Było to jednak tylko przesypywanie z kieszeni do kieszeni. Innym pomysłem było oddłużanie - czy gremialne, czy dotyczące konkretnych jednostek. Nigdy lub prawie nigdy nie przynosiło to oczekiwanych skutków, gdyż większość spośród dokapitalizowanych szpitali ponownie pogrążało się w spirali długów. Najprawdopodobniej wprowadzenie systemu budżetowego także tym szpitalom nie pomoże, bo nie zlikwiduje przyczyn ich ciągłego zadłużania się. Zresztą każdy zna przynajmniej kilka przykładów, kiedy wsparcie konkretnego szpitala wystarczało na kilka lat, a czasami tylko na kilka miesięcy. [...]
Pomysły drugiej świeżości, lecz pierwszej pilności
Pomysły utworzenia specjalnej organizacji, która zajęłaby się oddłużeniem szpitali i jednoczesnym uzdrowieniem ich działalności, mają kilkanaście lat. Nawet ostatnie próby zaangażowania do tego Agencji Rozwoju Przemysłu, która kredytowała zadłużone szpitale, wywodzą się z tego samego nurtu myślowego. Sam przed ok. 12-tu laty stworzyłem projekt utworzenia spółki specjalnego przeznaczenia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego, która miała dysponować środkami pozwalającymi na oddłużenie wybranych szpitali, tworząc jednocześnie dla nich programy naprawcze i nadzorując ich realizację. Wydaje się, że utworzenie proponowanej Agencji Rozwoju Szpitalnictwa ma swój głęboki sens, pod warunkiem, że podejmie ona czynną działalność, a nie będzie jedynie biurokratyczną strukturą przelewającą pieniądze i sprawującą formalny nadzór. Niezależnie od potrzeby dofinansowania całego systemu, trzeba uzdrowić wreszcie grupę kilkunastu, może kilkudziesięciu szpitali, których wyniki finansowe ciągną na dno wszystkich. Pozwoli to także znacznie efektywniej wykorzystywać pieniądze przeznaczone na finansowanie usług zdrowotnych. Ponownie cytując forsal.pl – tylko trzy szpitale: IP-CZD, Centrum Zdrowia Matki Polki i Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu (sic!) są zadłużone łącznie na 1,11 miliarda złotych, co stanowi blisko 10% zobowiązań wszystkich szpitali.
Jak powinna działać ARS?
Proponując zasady działania Agencji pozwolę sobie wykorzystać niektóre pomysły sprzed 12 lat, które sugerowałem na Dolnym Śląsku. Po pierwsze należałoby przeprowadzić inwentaryzację wszystkich zobowiązań posiadanych przez szpitale publiczne i wybrać w sposób transparentny te, którym pomoc jest po prostu niezbędna. Po uszeregowaniu tych szpitali w kolejności pilności pomocy Agencja rozpoczęłaby konkretne działania. Przeprowadziłaby rzetelny audyt pierwszego szpitala wskazujący na przyczyny jego zadłużania się, a następnie w porozumieniu z dyrekcją i organem właścicielskim stworzyłaby rzetelny program naprawczy. Jeżeli wymagałoby to urealnienia jego kontraktu z płatnikiem publicznym, to trzeba by było to zrobić, ale niewykluczone, że wystarczyłyby sensowne zmiany organizacyjne. W kolejnym etapie Agencja skupiłaby zobowiązania wymagalne i zobowiązania w instytucjach finansowych, ale też bankach, stając się kolejnym wierzycielem szpitala. Jeżeli Szpital, będzie realizował program naprawczy i utrzymywał dyscyplinę finansową, z każdym rokiem część jego zobowiązań wobec Agencji (np. 15%) byłaby umarzana. Jak łatwo policzyć całkowite umorzenie nastąpiłoby po ok. 7 latach. Taki okres utrzymywania dyscypliny finansowej stanowiłby znaczne zabezpieczenie tego, że kultura organizacyjna szpitala ulegnie takiej sanacji, że bez zmiany warunków zewnętrznych nie będzie się on zadłużał w sposób taki, jak o tej pory. Taki mechanizm dotyczyłby wszystkich szpitali objętych programem. Że to niesprawiedliwe wobec innych – trudno, ale wydaje się to jedynym wyjściem. Jeżeli szpitale nie realizowałyby programów byłyby likwidowane, a na ich miejsce, w niezbędnym zakresie, powstawałyby nowe jednostki. Trudno „spod palca” oszacować koszty takiego programu. Może to byłyby 2 miliardy złotych, może 5 miliardów – najpierw trzeba przeprowadzić inwentaryzacje zobowiązań i wybrać potencjalnych beneficjentów. Program może być zresztą rozłożony na kilka lat. Ale niezależnie od dofinansowania systemu w całości, trzeba w końcu sensownie reanimować tych najgorszych. Zwłaszcza, że wśród nich są ci najwięksi. Zupełnie na marginesie – rzetelny audyt w tych szpitalach może wskazać także na niedoszacowanie wielu taryf, co będzie doskonałym materiałem dla prac AOTMiT.
Na koniec jedno zastrzeżenie. Jak wskazałem wcześniej – Ministerstwo Zdrowia nie popisywało się przez lata jako organ nadzorujący swoje jednostki, które w największym stopniu są „flagowymi dłużnikami”. Jeżeli Agencja powstanie, to mam nadzieję, że jej pracownikami nie będą ci sami uznani specjaliści, którzy poprzednio te szpitale nadzorowali. Pracowników Agencji, która powinna być zespołem wysoko wykwalifikowanych osób, trzeba będzie poszukać w firmach prywatnych, a nie będą to tani ludzie. Ten wydatek chyba jednak też warto ponieść.
Maciej Biardzki
Tekst w całości ukaże się w „Menedżerze Zdrowia” numer 9/2016
