Ani silni, ani zwarci, ani gotowi
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 05.03.2014
Źródło: Anna Słowińska
Prace nad wdrożeniem przepisów dyrektywy unijnej w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej w Polsce zakończono na etapie konsultacji zewnętrznych, a państwa członkowskie miały czas najpóźniej do 25 października 2013 r., by wprowadzić w życie przepisy do jej wykonania. Prace naszego ustawodawcy pokazują, że transgraniczna opieka zdrowotna to mocno opóźniony pociąg, który zmierza do stacji głównej, ale nie może do niej dojechać.
Wejście w życie w październiku 2013 r. dyrektywy 2011/24/UE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88 z 4.04.2011, str. 45-65; dalej w skrócie: dyrektywa) pociągnęło za sobą przygotowanie zmian w sferze prawodawstwa krajowego. Projektowane zmiany przewidują implementację przepisów dyrektywy m.in. do ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej z funduszy publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.; dalej w skrócie u.ś.o.z.) i wydanie do niej przez ministra zdrowia rozporządzeń wykonawczych. Nowelizacją objęte zostały ponadto przepisy ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Z 2013 r., poz. 217; dalej w skrócie u.d.l.) w celu doprecyzowania zakresu obowiązków informacyjnych placówek medycznych.
Założenia dyrektywy 2011/24/UE
Główne założenia dyrektywy to zapewnienie realizacji prawa do swobody przepływu usług w Unii Europejskiej w zakresie polityki zdrowotnej zgodnie z dorobkiem orzeczniczym Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. Chodzi o stworzenie wyraźnych zapisów prawnych dotyczących możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w państwach członkowskich Unii Europejskiej i umożliwienia uzyskania przez każdego pacjenta zwrotu poniesionych kosztów od swojego systemu ubezpieczeń.
Trybunał Sprawiedliwości mierzył się wielokrotnie w swoich orzeczeniach z zagadnieniami ewentualnego zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim i uznał, że swoboda świadczenia usług, o której mowa w art. 49 traktatu WE, obejmuje swobodę przemieszczania się osób do innego państwa członkowskiego, by poddać się leczeniu. W konsekwencji pacjenci poszukujący opieki zdrowotnej poza granicami kraju nie mogli być traktowani inaczej niż obywatele w ich własnym kraju, którzy otrzymywali takie samo leczenie bez przekraczania granicy. Problem zwrotu kosztów leczenia został rozstrzygnięty przez trybunał m.in. w sprawach: C-158 Kohll (koszty leczenia stomatologicznego), C-147/99 Smits and Peerbooms (koszty leczenia szpitalnego) czy C-385/99 Müller-Fauré and Van Riet (koszty leczenia stomatologicznego). Trybunał Sprawiedliwości uznał, że „swoboda świadczenia usług, o której mowa w art. 49 traktatu WE, obejmuje swobodę przemieszczania się osób do innego państwa członkowskiego, aby poddać się leczeniu”.
Obowiązki informacyjne
Unijne uregulowania zawarte w dyrektywie kładą duży nacisk na obowiązki informacyjne świadczeniodawców. Wynikają one z treści pkt. 19 preambuły dyrektywy, zgodnie z którym w wypadku, gdy pacjent korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, konieczne jest uprzednie poinformowanie go o przepisach, które będą miały do niego zastosowanie. Obowiązek informacyjny wynika ponadto z pkt. 20 preambuły dyrektywy, zgodnie z którym świadczeniodawcy powinni przekazywać pacjentom, na ich prośbę, informacje o szczególnych aspektach udzielanych przez nich świadczeń opieki zdrowotnej oraz o możliwościach leczenia. Oznacza to, że świadczeniodawcy nie są zobowiązani do przekazywania pacjentom z innych państw UE innych informacji ponad te, które mają obowiązek przekazywać na podstawie krajowych regulacji prawnych. Stąd znaczna część projektu nowelizacji dotyczy przepisów u.ś.o.z., jednakże istotne zmiany obejmują także u.d.l., wprowadza on bowiem – generalnie sformułowany w art. 14 – obowiązek informacyjny podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Zgodnie z jego treścią podmioty te są zobowiązane do podawania do publicznej wiadomości informacji dotyczących zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Wyłączenie z dyrektywy
Z zakresu dyrektywy wyłączono trzy grupy świadczeń. Pierwsze to świadczenia opieki długoterminowej (poza niemedycznymi formami opieki). Oznacza to, że nie można wykluczyć możliwości uzyskania zwrotu kosztów za skorzystanie w innym państwie Unii Europejskiej ze świadczeń opieki długoterminowej o charakterze zbliżonym do udzielanych np. w zakładach opiekuńczo-leczniczych o charakterze medycznym. Drugie to przeszczepy komórek, tkanek i narządów. Po uwadze Pracodawców RP w zapisach ustawy pozostawiono jedynie wyłączenie odnoszące się do przeszczepiania narządów, z wyjątkiem przeszczepień od dawców żywych. Trzecim świadczeniem, które zostało wyłączone, są programy powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym.
Ochrona danych
Nie wolno zapominać, że prawo do ochrony danych osobowych to prawo podstawowe jednostki, które podlega ochronie. Należy je chronić szczególnie w kwestii danych dotyczących zdrowia, również w kontekście transgranicznej opieki medycznej. Według europejskiego inspektora ochrony danych wdrożenie systemu transgranicznej opieki zdrowotnej niesie ze sobą konieczność wymiany odpowiednich danych osobowych dotyczących zdrowia pacjentów między upoważnionymi organizacjami oraz pracownikami służby zdrowia w różnych państwach członkowskich. Dane te uważane są za dane wrażliwe i podlegają ściślejszym zasadom ochrony zgodnie z art. 8 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych (Dz.Urz. UE L 281 z 23.11.1995, str. 31-50). Rozbudowanie transgranicznej opieki zdrowotnej w połączeniu z wykorzystaniem osiągnięć technologicznych ma ogromne znaczenie dla ochrony danych osobowych. Skuteczniejsza, a więc coraz szersza wymiana danych medycznych, rosnące odległości między osobami i konkretnymi instytucjami, różnice w krajowych przepisach wykonawczych dotyczących zasad ochrony danych rodzą problemy związane z bezpieczeństwem danych i pewnością prawną.
Co przewiduje projekt u.ś.o.z.?
Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych zakłada, że pacjent podlegający ubezpieczeniu w ramach polskiego systemu ma prawo do zwrotu poniesionych kosztów planowych świadczeń zdrowotnych uzyskanych w innym państwie członkowskim, przy czym muszą być spełnione łącznie pewne kryteria. Przede wszystkim Narodowy Fundusz Zdrowia będzie refundować wyłącznie te świadczenia udzielone za granicą, które należą do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce. Ponadto kwota refundacji będzie odpowiadała stawkom stosowanym przez NFZ w umowach z krajowymi świadczeniodawcami. Jeśli np. pacjent uzyskał świadczenie w Niemczech, którego wartość po przeliczeniu wyniosła 500 zł, a w polskim systemie kwota refundacji wynosi 400 zł, to otrzyma zwrot jedynie 400 zł. Zgodnie z projektowanymi uregulowaniami zwrot będzie obejmował tylko kwotę rzeczywiście poniesionych kosztów przez pacjenta.
Głos Ministerstwa Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia uznało za niezasadne większość uwag zgłoszonych do projektu u.ś.o.z., na przykład uwagi Naczelnej Rady Lekarskiej dotyczące zbyt rygorystycznego, a zamieszczonego w art. 42 b ust. 3 ustawy u.ś.o.z., wymogu uzyskania przez pacjenta uprzedniego zlecenia lub skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia, uwaga została uznana za niezasadną, bowiem wymóg posiadania odpowiednich skierowań jako warunku otrzymania zwrotu kosztów opieki transgranicznej jest nie tylko zgodny z dyrektywą, lecz również uzasadniony z punktu widzenia respektowania zasady równości w dostępie do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych. Brak takiego wymogu stawiałby pacjentów korzystających ze świadczeń za granicą (zwykle bardziej zamożnych) w pozycji uprzywilejowanej w porównaniu z pacjentami korzystającymi z tych samych świadczeń w kraju (od których wymaga się skierowań). Uwzględniono natomiast uwagę Porozumienia Zielonogórskiego dotyczącą art. 42 d ust. 8 u.ś.o.z. w sprawie przedstawiania w NFZ dokumentacji w języku polskim, a w wypadku dokumentacji w innych językach jej tłumaczenia na język polski. Uwagę ogólną Porozumienia 1 Czerwca, że po wejściu w życie proponowanej ustawy do czasu wydania niezbędnych rozporządzeń (maksymalnie do końca 2015 r.) uzyskanie przez polskich pacjentów zwrotu poniesionych kosztów będzie niemożliwe lub znacznie utrudnione, Ministerstwo Zdrowia uznało za niezasadną. Swoje stanowisko uargumentowało tym, że 31 grudnia 2015 r. jest terminem maksymalnym, a projekty rozporządzeń niezbędnych do realizacji przepisów ustawy są przygotowywane równolegle z pracami nad ustawą, aby mogły one wejść w życie niezwłocznie po wejściu w życie u.ś.o.z.
Głos rzecznika praw obywatelskich
Zdaniem rzecznika praw obywatelskich, dopóki nie wejdzie w życie ustawa wdrażająca w Polsce zapisy unijnej dyrektywy, dopóty przepisy nie będą mogły być stosowane, a pacjenci będą w tym czasie korzystać z opieki transgranicznej na własną odpowiedzialność i ponosząc ryzyko wejścia w spór z NFZ o zwrot kosztów opieki zdrowotnej. Niewprowadzenie w wymaganym przez dyrektywę terminie regulacji unijnych do polskiego systemu prawnego zdaniem RPO jest krzywdzące i dyskryminujące wobec polskich pacjentów. Zwraca on również uwagę na problem przestrzegania standardów państwa prawa i zasady zaufania obywateli do państwa oraz stanowionego przez nie prawa. W związku z powyższym RPO wystąpił do ministra zdrowia o zajęcie stanowiska w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej i poinformowanie o przewidywanym terminie wdrożenia przepisów dyrektywy.
Pełny tekst Anny słowińskiej ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
Założenia dyrektywy 2011/24/UE
Główne założenia dyrektywy to zapewnienie realizacji prawa do swobody przepływu usług w Unii Europejskiej w zakresie polityki zdrowotnej zgodnie z dorobkiem orzeczniczym Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. Chodzi o stworzenie wyraźnych zapisów prawnych dotyczących możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w państwach członkowskich Unii Europejskiej i umożliwienia uzyskania przez każdego pacjenta zwrotu poniesionych kosztów od swojego systemu ubezpieczeń.
Trybunał Sprawiedliwości mierzył się wielokrotnie w swoich orzeczeniach z zagadnieniami ewentualnego zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim i uznał, że swoboda świadczenia usług, o której mowa w art. 49 traktatu WE, obejmuje swobodę przemieszczania się osób do innego państwa członkowskiego, by poddać się leczeniu. W konsekwencji pacjenci poszukujący opieki zdrowotnej poza granicami kraju nie mogli być traktowani inaczej niż obywatele w ich własnym kraju, którzy otrzymywali takie samo leczenie bez przekraczania granicy. Problem zwrotu kosztów leczenia został rozstrzygnięty przez trybunał m.in. w sprawach: C-158 Kohll (koszty leczenia stomatologicznego), C-147/99 Smits and Peerbooms (koszty leczenia szpitalnego) czy C-385/99 Müller-Fauré and Van Riet (koszty leczenia stomatologicznego). Trybunał Sprawiedliwości uznał, że „swoboda świadczenia usług, o której mowa w art. 49 traktatu WE, obejmuje swobodę przemieszczania się osób do innego państwa członkowskiego, aby poddać się leczeniu”.
Obowiązki informacyjne
Unijne uregulowania zawarte w dyrektywie kładą duży nacisk na obowiązki informacyjne świadczeniodawców. Wynikają one z treści pkt. 19 preambuły dyrektywy, zgodnie z którym w wypadku, gdy pacjent korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, konieczne jest uprzednie poinformowanie go o przepisach, które będą miały do niego zastosowanie. Obowiązek informacyjny wynika ponadto z pkt. 20 preambuły dyrektywy, zgodnie z którym świadczeniodawcy powinni przekazywać pacjentom, na ich prośbę, informacje o szczególnych aspektach udzielanych przez nich świadczeń opieki zdrowotnej oraz o możliwościach leczenia. Oznacza to, że świadczeniodawcy nie są zobowiązani do przekazywania pacjentom z innych państw UE innych informacji ponad te, które mają obowiązek przekazywać na podstawie krajowych regulacji prawnych. Stąd znaczna część projektu nowelizacji dotyczy przepisów u.ś.o.z., jednakże istotne zmiany obejmują także u.d.l., wprowadza on bowiem – generalnie sformułowany w art. 14 – obowiązek informacyjny podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Zgodnie z jego treścią podmioty te są zobowiązane do podawania do publicznej wiadomości informacji dotyczących zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Wyłączenie z dyrektywy
Z zakresu dyrektywy wyłączono trzy grupy świadczeń. Pierwsze to świadczenia opieki długoterminowej (poza niemedycznymi formami opieki). Oznacza to, że nie można wykluczyć możliwości uzyskania zwrotu kosztów za skorzystanie w innym państwie Unii Europejskiej ze świadczeń opieki długoterminowej o charakterze zbliżonym do udzielanych np. w zakładach opiekuńczo-leczniczych o charakterze medycznym. Drugie to przeszczepy komórek, tkanek i narządów. Po uwadze Pracodawców RP w zapisach ustawy pozostawiono jedynie wyłączenie odnoszące się do przeszczepiania narządów, z wyjątkiem przeszczepień od dawców żywych. Trzecim świadczeniem, które zostało wyłączone, są programy powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym.
Ochrona danych
Nie wolno zapominać, że prawo do ochrony danych osobowych to prawo podstawowe jednostki, które podlega ochronie. Należy je chronić szczególnie w kwestii danych dotyczących zdrowia, również w kontekście transgranicznej opieki medycznej. Według europejskiego inspektora ochrony danych wdrożenie systemu transgranicznej opieki zdrowotnej niesie ze sobą konieczność wymiany odpowiednich danych osobowych dotyczących zdrowia pacjentów między upoważnionymi organizacjami oraz pracownikami służby zdrowia w różnych państwach członkowskich. Dane te uważane są za dane wrażliwe i podlegają ściślejszym zasadom ochrony zgodnie z art. 8 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych (Dz.Urz. UE L 281 z 23.11.1995, str. 31-50). Rozbudowanie transgranicznej opieki zdrowotnej w połączeniu z wykorzystaniem osiągnięć technologicznych ma ogromne znaczenie dla ochrony danych osobowych. Skuteczniejsza, a więc coraz szersza wymiana danych medycznych, rosnące odległości między osobami i konkretnymi instytucjami, różnice w krajowych przepisach wykonawczych dotyczących zasad ochrony danych rodzą problemy związane z bezpieczeństwem danych i pewnością prawną.
Co przewiduje projekt u.ś.o.z.?
Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych zakłada, że pacjent podlegający ubezpieczeniu w ramach polskiego systemu ma prawo do zwrotu poniesionych kosztów planowych świadczeń zdrowotnych uzyskanych w innym państwie członkowskim, przy czym muszą być spełnione łącznie pewne kryteria. Przede wszystkim Narodowy Fundusz Zdrowia będzie refundować wyłącznie te świadczenia udzielone za granicą, które należą do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce. Ponadto kwota refundacji będzie odpowiadała stawkom stosowanym przez NFZ w umowach z krajowymi świadczeniodawcami. Jeśli np. pacjent uzyskał świadczenie w Niemczech, którego wartość po przeliczeniu wyniosła 500 zł, a w polskim systemie kwota refundacji wynosi 400 zł, to otrzyma zwrot jedynie 400 zł. Zgodnie z projektowanymi uregulowaniami zwrot będzie obejmował tylko kwotę rzeczywiście poniesionych kosztów przez pacjenta.
Głos Ministerstwa Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia uznało za niezasadne większość uwag zgłoszonych do projektu u.ś.o.z., na przykład uwagi Naczelnej Rady Lekarskiej dotyczące zbyt rygorystycznego, a zamieszczonego w art. 42 b ust. 3 ustawy u.ś.o.z., wymogu uzyskania przez pacjenta uprzedniego zlecenia lub skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia, uwaga została uznana za niezasadną, bowiem wymóg posiadania odpowiednich skierowań jako warunku otrzymania zwrotu kosztów opieki transgranicznej jest nie tylko zgodny z dyrektywą, lecz również uzasadniony z punktu widzenia respektowania zasady równości w dostępie do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych. Brak takiego wymogu stawiałby pacjentów korzystających ze świadczeń za granicą (zwykle bardziej zamożnych) w pozycji uprzywilejowanej w porównaniu z pacjentami korzystającymi z tych samych świadczeń w kraju (od których wymaga się skierowań). Uwzględniono natomiast uwagę Porozumienia Zielonogórskiego dotyczącą art. 42 d ust. 8 u.ś.o.z. w sprawie przedstawiania w NFZ dokumentacji w języku polskim, a w wypadku dokumentacji w innych językach jej tłumaczenia na język polski. Uwagę ogólną Porozumienia 1 Czerwca, że po wejściu w życie proponowanej ustawy do czasu wydania niezbędnych rozporządzeń (maksymalnie do końca 2015 r.) uzyskanie przez polskich pacjentów zwrotu poniesionych kosztów będzie niemożliwe lub znacznie utrudnione, Ministerstwo Zdrowia uznało za niezasadną. Swoje stanowisko uargumentowało tym, że 31 grudnia 2015 r. jest terminem maksymalnym, a projekty rozporządzeń niezbędnych do realizacji przepisów ustawy są przygotowywane równolegle z pracami nad ustawą, aby mogły one wejść w życie niezwłocznie po wejściu w życie u.ś.o.z.
Głos rzecznika praw obywatelskich
Zdaniem rzecznika praw obywatelskich, dopóki nie wejdzie w życie ustawa wdrażająca w Polsce zapisy unijnej dyrektywy, dopóty przepisy nie będą mogły być stosowane, a pacjenci będą w tym czasie korzystać z opieki transgranicznej na własną odpowiedzialność i ponosząc ryzyko wejścia w spór z NFZ o zwrot kosztów opieki zdrowotnej. Niewprowadzenie w wymaganym przez dyrektywę terminie regulacji unijnych do polskiego systemu prawnego zdaniem RPO jest krzywdzące i dyskryminujące wobec polskich pacjentów. Zwraca on również uwagę na problem przestrzegania standardów państwa prawa i zasady zaufania obywateli do państwa oraz stanowionego przez nie prawa. W związku z powyższym RPO wystąpił do ministra zdrowia o zajęcie stanowiska w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej i poinformowanie o przewidywanym terminie wdrożenia przepisów dyrektywy.
Pełny tekst Anny słowińskiej ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
