Antymotywatory, czyli co psuje ochronę zdrowia

Ochrona zdrowia rządzi się swoimi prawami. W jej konstrukcji zaszyto system demotywatorów i wykluczających się zasad. Źródłem wielu z nich jest to, co najbardziej dzieli – pieniądze, sprawiedliwość i organizacja. System jest tak skomplikowany, że przypomina węzeł gordyjski – tylko w tej historii nie ma Aleksandra z mieczem. A może po prostu działa starorzymska zasada „dziel i rządź”?

• Los pacjenta w placówkach lecznictwa zamkniętego determinuje sposób liczenia wyceny świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że lekarze zamiast zająć się tym, do czego są kształceni, „kombinują”, jak posiąść sztukę kodowania – odpowiedniego rozliczania procedur
• Szpitale, żeby się zbilansować, stawiają na intratne procedury, a do tych należą świadczenia zabiegowe. Zyskują na nich także specjaliści, ale tylko ci, którzy je przeprowadzają. To podstawowy błąd – współczesna medycyna bazuje na pracy zespołowej, a w grupie każdy powinien być doceniany, także finansowo
• Demotywujące jest także nieracjonalne wynagradzanie tych, którzy się jeszcze uczą, w porównaniu z tymi, którzy już są ekspertami – np. wyższe pensje rezydentów deficytowej specjalizacji niż wykształconych już specjalistów
• Opiece nad pacjentem nie sprzyjają zróżnicowane umowy o pracę – kontrakt na godziny dla anestezjologa rodzi inne podejście do chorego niż kontrakt na zabiegi dla chirurga
• Nagradzanie wykształcenia z pominięciem stażu pracy – rodzi frustracje w grupie zawodowej pielęgniarek
• Błędów organizacyjno-finansowych jest więcej. Bez ich wyeliminowania trudno będzie postawić system na nogi

Wyceny świadczeń

Trudno człowiekowi spoza systemu wytłumaczyć, że system tworzy Ministerstwo Zdrowia, które z budżetu ma „swoje” pieniądze. Środkami ze składki zdrowotnej dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia i to on płaci placówkom za świadczenia, a wycenia je instytucja o bardzo przyjaznej nazwie, aczkolwiek jej zapamiętanie wymaga dużego skupienia, czyli Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. I to sposób liczenia wycen determinuje los pacjentów. Samo założenie podziału kompetencji i wycen z natury rzeczy jest dobre, ale diabeł jak zawsze tkwi szczegółach. Zapytałam kilku dyrektorów ekonomicznych szpitali, czy wiedzą, jak oni to liczą, i dowiedziałam się szczegółowo, że trudno się tego dowiedzieć. Jedno jest przecenione, inne niedoszacowane i biada niektórym szpitalom specjalistycznym, które ze względu na swoje kompetencje wpadły do koszyka niedoszacowanych procedur – bo wtedy na 100 proc. nie są w stanie związać końca z końcem. W szczęśliwszej sytuacji są placówki wielospecjalistyczne, gdzie można pokombinować i niedoszacowane świadczenia kompensować dobrze wycenianymi. Wszystko to sprawia, że medycyna stała się sztuką kodowania – odpowiedniego rozliczania procedur.

Wynagrodzenia lekarzy

Jedno wynika tu z drugiego. Jeśli procedura zabiegowa jest dobrze wyceniana i nielimitowana, to szpital będzie zmierzał do jak najczęstszego jej przeprowadzania, więc za wszelką cenę będzie chciał pozyskać do tego personel. Nie robi się zabiegu bez lekarza zabiegowca. Jest ich na danym rynku zawsze ograniczona liczba, więc rekordziści są w stanie wynegocjować kontrakt gwarantujący (oczywiście przy wykonywanej pracy) wynagrodzenie z pięcioma zerami. I nie ma co zazdrościć. Za unikatowe umiejętności powinno się odpowiednio zapłacić. Ale lekarz, który pacjenta do zabiegu przygotuje, „podbije się” na dokumentach, a potem dogląda chorego po zabiegu, niejednokrotnie lecząc powikłania, jakie mogą się zdarzyć, dostaje tyle, ile ustawa przewiduje za etat, czyli nawet dziesięć razy mniej. Współczesna medycyna to zespół. Jeden kwalifikuje, drugi operuje, trzeci asystuje, czwarty znieczula, piąty opiekuje się przed zabiegiem i po nim. Tu liczy się pacjent, a nie procedura.

W chirurgii czeka nas zapaść kadrowa– Za pięć lat duża grupa chirurgów z pokolenia wyżu chirurgicznego, która w tej chwili jest w wieku emerytalnym, ale wciąż pracuje, zrezygnuje. Gdy do tego dojdzie, nastąpi zapaść – alarmuje prof. Tomasz Banasiewicz z Towarzystwa Chirurgów Polskich.  

Dwie „waluty” wynagrodzenia

Anestezjolog ma kontrakt na godziny, a chirurg na zabiegi i nijak nie mogą dojść do porozumienia w sprawie efektywności. Anestezjolog uważa, że pośpiech nie jest wskazany, zabiegowiec wie, że powinien już w tym czasie operować trzeciego pacjenta.

– Sala czeka, pacjent czeka, a ci się bawią – usłyszałam od doświadczonego zabiegowca.

– Nie będę usypiał na czas – jeśli coś pójdzie nie tak, jak powinno, będzie na mnie. Poza tym mam rezydentkę i muszę jej wszystko dokładnie pokazać – mówił anestezjolog.

Każdy ma rację, ale wygląda to, jakby każdy członek załogi kajaka wiosłował inaczej i mimo że w końcu dopłyną do brzegu, zamiast mieć z tego przyjemność to się „uszarpią”.

Wynagrodzenie rezydenta kontra wynagrodzenie specjalisty

Dziś specjaliści zarabiają mniej niż rezydenci trzeciego roku deficytowej specjalizacji. Jest to demotywujące dla obu stron. Specjaliści wychodzą bowiem z założenia, że „skoro rezydenci zarabiają tyle, ile my, to niech pracują tak jak my”. Nie jestem za obniżeniem pensji rezydentom, ale za wprowadzeniem odpowiedniego statusu specjalistów.

Pielęgniarki kontra lekarze

W firmie szczególnie dba się o to, by ludzie byli zespołem, drużyną. W ochronie zdrowia dominują zespoły poróżnionych solistów. Nie pomaga temu system wynagrodzeń pracowników etatowych bazujący na tabelce zawartej w ustawie o najniższych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia, gdzie różnice między minimalną pensją lekarza ze specjalizacją a pielęgniarki ze specjalizacją są niewielkie.

– Niech sobie wypisuje leki i badania, i za to odpowiada – kwitują tę sytuację lekarze.

– Też skończyłam studia i mam specjalizację, i doktorowi drukować badań nie będę – odpowiadają pielęgniarki.

Nieźle wymyślone. Tylko tam jest jeszcze pacjent, który musi te wojenki znosić.

W końcu normalne normy zatrudnienia? Przedstawiciele resortu zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia spotkali się z pielęgniarkami i położnymi. Urzędnicy poinformowali o nowym pomyśle na normy zatrudnienia – mają one zostać przygotowane dla wszystkich zawodów wspólnie.

Poróżnione pielęgniarki

Pensja pielęgniarki z ogromnym doświadczeniem jest aż o 2500 zł brutto niższa niż mniej doświadczonej, ale ze specjalizacją. Czasem jedna i druga robi dokładnie to samo.

– Czy mając pięć lat do emerytury, chciałoby się pani robić specjalizację? – zapytała mnie sfrustrowana położna.

Progi przewidziane w ustawie okazały się demotywatorami zarówno dla pielęgniarek, jak i lekarzy. Dla lekarzy jest to porównywalna pensja rezydenta i specjalisty, dla pielęgniarek – różna, ustalona jedynie na podstawie wykształcenia, z pominięciem stażu pracy i doświadczenia, na korzyść tego pierwszego. Gdzie tu logika?

Fizjoterapeuci w narożniku

Niby są, a jakoby ich nie było. Fizjoterapeuta wstał z kolan, jeśli chodzi o wynagrodzenie, nie poróżnił się o wynagrodzenie specjalisty – bo jest ich w tej grupie bardzo mało – ale i nie odnalazł się w godnym miejscu w systemie. Wyjątkiem są takie programy jak na przykład KOS-zawał. I nagle okazuje się, że fizjoterapia działa, że warto. Pacjent lepiej przechodzi zabieg, szybciej wraca do zdrowia. Powiedzmy to wprost, fizjoterapia, która daje szansę na powrót do sprawności, jest na marginesie systemu, nie ma wytycznych i przesuwa się w kierunku sektora prywatnego, gdzie pacjent zapłaci za nią z własnej kieszeni. Nie wykorzystujemy ważnego zasobu, jaki mamy w portfelu ochrony zdrowia. Pytanie, czy to z niezrozumienia, czy intencjonalnie?

Zespół wielodyscyplinarny

Przedstawiciele poszczególnych zawodów nie wiedzą, jakie kompetencje mają inne grupy zawodowe. Ba, było w ostatnim czasie tyle zmian, że nawet często nie wiedzą, jakie kompetencje mają oni sami i jak z nich korzystać. Nie wiemy, gdzie jest luka, a gdzie powielanie kompetencji. Trudno w takiej drużynie grać dobre mecze. W futbolu każdy zawodnik ma swoją rolę, a podawanie w umiejętny sposób piłki innym członkom zespołu doprowadza ją do bramki. Drużyna w ochronie zdrowia coraz częściej potrafi zderzyć się przy podaniu jednej piłki i nie wystawiać nikogo do odebrania innej.

Podstawowa opieka zdrowotna

Siłownie bardzo starają się, abyś wykupił karnet na rok, bo zwykle przychodzisz przez dwa tygodnie, a potem go tylko masz. Ma to wiele wspólnego z POZ. Wynagrodzenie w formie stawki kapitacyjnej, czyli ryczałt za przypisanych do danego POZ, promuje nieleczenie i niezlecanie badań, bo im mniej pacjentów przyjmiesz, tym mniejsze koszty poniesiesz i więcej ci zostanie na przykład na własne wakacje. Oczywiście w dłuższej perspektywie jest zupełnie odwrotnie, bo gdy placówka dobrze leczy, to zapisze się do niej więcej osób, ale fakt, że większość patrzy tu i teraz, powoduje, że wracamy do punktu pierwszego – metody rozliczeń, która determinuje los pacjentów.

Poszatkowana wizyta w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

Dostęp niby jest nielimitowany, a jednak lepiej rozlicza się, gdy rozbijemy problemy pacjenta na kilka spotkań. Tylko że nie liczba wizyt jest dowodem na dobre działanie ochrony zdrowia, ale liczba pacjentów, których stan zdrowia i sprawności się polepszył w jak najkrótszym czasie. Na kolejną wizytę czeka pacjent, a nie choroba. Powinniśmy zmierzać do tego, aby maksymalnie dużo móc załatwić podczas jednej wizyty, a nie rozmieniać ją na drobne.

Zniesienie limitów? Nie aż takie drogie ►Jedną z wyborczych propozycji Koalicji Obywatelskiej była całkowita rezygnacja z limitów w szpitalnictwie. Ile mogłoby to kosztować i czy jest do spełnienia? Anna Gołębicka oszacowała, że to tylko kilka procent budżetu przeznaczanego na zdrowie.

Transparentność i system informatyczny

To, że nie ma transparentnego i kompleksowego systemu ochrony zdrowia informacji o pacjencie i kolejce, powoduje, że system nie działa optymalnie i tworzy przestrzeń do obstrukcji. Jeśli pacjent leczy się w więcej niż jednej placówce, to już inni lekarze nie widzą historii jego choroby, wyników badań oraz zapisanych i wykupionych leków. Lekarz, aby się zorientować, jaki jest stan kliniczny pacjenta, często przegląda segregatory, które chory ze sobą zabrał, ale to i tak jest lepsze niż to, gdy nic nie przyniesie, nie pamięta, jakie leki na stałe przyjmuje i jakie miał wykonane badania.

Gdy się wchodzi na własne konto na Allegro, można zobaczyć wszystkie swoje zakupy. Jakoś można? No to dlaczego w ochronie zdrowia nie da się podobnie? Powiecie – ochrona danych. Blockchain nie jest wynalazkiem z wczoraj. Rozwiązanie przetestowano choćby w Estonii. A realia są takie, że gdyby dziś ktoś chciał sprawdzić wasze choroby, drodzy pacjenci, to naprawdę nie jest wyzwanie dla hakera z Anonymous.

Na końcu tej opowieści jest pacjent, który czuje się źle traktowany, stoi w kolejce i nie wie nawet, komu to zawdzięcza.

Artykuł Anny Gołębickiej, ekonomistki i ekspertki Centrum im. Adama Smitha.