Bo to zła ustawa była...
– Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych spadła z posiedzenia rządu. Nie dziwię się, bo to zła ustawa była – komentuje dr hab. n. med. Cezary Pakulski, wymieniając wady proponowanych przez urzędników z resortu rozwiązań. Pisze w „Menedżerze Zdrowia” o wybiórczości i „łańcuchu przeżycia”, który jest tak silny, jak silne jest jego najsłabsze ogniwo.
13 listopada Rada Ministrów zajęła się sytuacją w ochronie zdrowia i planowanymi przez Ministerstwo Zdrowia zmianami systemowymi – z agendy spotkania po raz kolejny spadł projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, potocznie nazywany projektem ustawy o zmianach w szpitalnictwie.
Nie dziwię, bo to zła ustawa była i, niestety, żadne kolejne konsultacje społeczne jej nie poprawią.
Całość, a nie wybiórczość
Nie można planować i ogłaszać reformy wycinkowo, czyli zmian ograniczających się do szpitali – ze wskazaniem tych powiatowych jako głównego targetu. Nawet jeśli organizator systemu i ustawodawca planuje poprawki etapować, prezentując jej pierwszą fazę i cel jako ratowanie szpitali powiatowych, musi pokazać założenia reformy w całości, a przede wszystkim planowane wzajemne stosunki i kooperacje między lecznicami każdej wielkości i specjalistycznej struktury a podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i lokalnymi lub powiatowymi domami albo centrami zdrowia. W prezentowanym projekcie ani w medialnych wypowiedziach przedstawicieli resortu żadnych takich informacji nie ma.
„Łańcuch przeżycia”
Według organizatorów systemu ochrony zdrowia najważniejszymi dla reformy szpitali powiatowych hasłami programowymi są deregulacja, transformacja z konsolidacją szpitali i odwrócenie piramidy świadczeń. W mediach wspominali też o mapach potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Wszystkie te zapowiedzi ustawione i realizowane we właściwej kolejności można by potraktować jako „łańcuch przeżycia dla szpitali powiatowych”. W przypadku każdego łańcucha istotne znaczenie mają dwie zasady:
- pierwsza – łańcuch jest tak silny, jak silne jest jego najsłabsze ogniwo,
- druga – kolejne ogniwa muszą być ustawione we właściwej kolejności.
W przypadku projektu ustawy o szpitalnictwie ogniwa są słabe i ustawione w niewłaściwej kolejności.
Żebyśmy o reformie szpitali mieli prawo zacząć rozmawiać, powinniśmy dysponować aktualnymi regionalnymi mapami potrzeb zdrowotnych dla wszystkich województw. Zdecydowanie nie jesteśmy na tym etapie i piszę to z pełną świadomością – przez osiem miesięcy byłem członkiem Wojewódzkiej Rady do spraw Potrzeb Zdrowotnych dla województwa zachodniopomorskiego i wiem, że takiej aktualnej mapy nie ma. Jest mapa możliwości zdrowotnych (potencjału leczniczego), ale nie potrzeb. Na podstawie istniejącej MPZ dla regionu żadnej sensownej transformacji i konsolidacji nie będzie można dokonać.
Czy w innych województwach jest inaczej?
Nie sądzę.
Ale mapy potrzeb zdrowotnych to nie wszystko.
Równocześnie z aktualizowaniem map trzeba zacząć prowadzić działania deregulacyjne i zrewidować koszyk świadczeń zdrowotnych.
Nie tylko mapy
W koszyku powinny pozostać procedury medyczne z punktu widzenia zdrowia obywateli najważniejsze, o udowodnionej skuteczności, najefektywniejsze kosztowo i – co bardzo ważne – tylko te możliwe do sfinansowania w ramach dostępnych środków publicznych. Wreszcie wszystkie zakwalifikowane do koszyka świadczeń gwarantowanych porady i procedury powinny zostać na nowo wycenione, przy czym nowy taryfikator musi odzwierciedlać realne wyceny świadczeń, które w końcu uwzględnią koszty pracy i wskaźnik inflacyjny. Bez tych działań najlepiej nawet zaplanowana reforma nie ma szans na przetrwanie próby czasu, a poddane konsolidacji szpitale ponownie się zadłużą. Zaplanowanie realizacji projektu na okres 10 lat pokazuje, że sam projektodawca nie wierzy w jego powodzenie.
W którym miejscu jesteśmy?
O nowym koszyku świadczeń czy o taryfikacji tych świadczeń cicho sza, a w kwestii deregulacji dopiero w lipcu tego roku przedstawiciele resortu zaprosili wszystkich zainteresowanych do tego, by przesłali do ministerstwa propozycje zmian w regulacjach, które ich zdaniem są zbędne. Do dzisiaj nie ma żadnej informacji zwrotnej, czy i jakie propozycje deregulacji zostały zgłoszone.
Kolejnym ogniwem łańcucha przeżycia, według autorów z Ministerstwa Zdrowia i zgodnie z projektem ustawy o szpitalnictwie, jest transformacja z konsolidacją.
Minister i jej doradcy proponują dyrektorom sąsiadujących ze sobą szpitali powiatowych, by sami się ze sobą porozumieli w kwestii konsolidacji oddziałów i świadczeń oraz przekształcania oddziałów całodobowych, ostrych, w oddziały planowe czy jednodniowe. We wszystkich tych działaniach ma obowiązywać zasada dobrowolności.
Czy propozycja porozumienia się dyrektorów powinna być fundamentem reformy systemu ochrony zdrowia?
Czy imperatyw dobrowolności to poważne i odważne podejście do problemu?
Czy możemy sobie wyobrazić starostę, władze powiatowe dowolnego powiatu, które same, dobrowolnie będą chciały pozbyć się któregoś z oddziałów lub w procesie konsolidacji podporządkować swój szpital innej jednostce z sąsiedniego powiatu? Za krótszą lub dłuższą chwilę będą kolejne wybory – co wtedy rządzący powiatem swoim wyborcom powiedzą?
To pierwszy powód odstąpienia od dobrowolnego poddania się konsolidacji w ramach ustawy o zmianach w szpitalnictwie.
Jest też powód drugi.
Szpitale powiatowe znajdujące się w dobrej sytuacji finansowej będą rezygnowały z udziału w programie, bo uzysk finansowy nie będzie duży, a ryzyko związane z poddaniem się nowym rygorom prawno-organizacyjnym wysokie.
Czy bogaty szpital dobrowolnie podzieli się swoim dobrobytem z jednostką wybitnie zadłużoną, jednocześnie przejmując odpowiedzialność za długi tej jednostki? Czy rolowanie długu jednego szpitala marszałkowskiego, przez jego konsolidację z drugim, z dobrym wynikiem finansowym, to właśnie to, o co nam w tej reformie chodzi? Już z tych kilku wskazanych wątpliwości jasno widać, że w procesie reformowania systemu ochrony zdrowia nie ma miejsca na zasadę dobrowolności udziału.
O wszystkich decyzjach muszą decydować mapy potrzeb zdrowotnych i pracujący na ich bazie zarządzający i regulujący systemem w regionie.
Wreszcie ostatnie – według urzędników z Ministerstwa Zdrowia – ogniwo „łańcucha przeżycia” szpitali powiatowych, czyli odwrócenie piramidy świadczeń.
W projekcie ustawy o odwróceniu piramidy świadczeń w zasadzie nie ma wzmianki. Można przypuszczać, że odwrócenie piramidy świadczeń dokona się automatycznie jako efekt sukcesu deregulacji, transformacji i konsolidacji. Tyle że żadnego sukcesu nie będzie.
Komentarz dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, lekarza i członka Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050.
Przeczytaj także: „Początek prywatyzacji?”, „Nie ma co bać się szpitalnych spółek”, „Lewico, wyjaśnijmy to raz na zawsze” i „Rada Ministrów – informacja o zmianach w ochronie zdrowia i składce zdrowotnej”.
