Archiwum
COVID-19 jest inną chorobą niż dwa lata temu
| Tagi: | Robert Flisiak |
– Obecnie COVID-19 jest inną chorobą niż ta, z którą mieliśmy do czynienia dwa lata temu. Jest wywoływany przez wirusa o tak odmiennej charakterystyce, że zmienił się nie tylko obraz choroby, ale także rokowanie co do następstw i zagrożenia życia – mówi prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych prof. Robert Flisiak.
Czy podziela pan zdanie, że za wcześnie jeszcze na ściąganie maseczek? Zakładaliśmy je przy liczbie niespełna 200 dobowych zakażeń, a znieśliśmy je przy mniej więcej 10 tys.
– Te liczby zupełnie nie mają znaczenia, bo zależą od liczby wykonywanych testów. Nie można zestawiać tych liczb i traktować jako argumentu za utrzymaniem obowiązku noszenia maseczek. Jednym z podstawowych parametrów, na który powinniśmy zwracać uwagę – i na który powołuje się też Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób [European Centre for Disease Prevention and Control, czyli ECDC – przyp. redakcja], a który w Polsce jest często pomijany – jest odsetek dodatnich testów. W tej chwili powinniśmy na to zwracać uwagę, zwłaszcza jeśli chcemy porównywać się z innymi krajami lub z poprzednimi okresami podczas trwania pandemii.
To oznacza, że maksymalnie co dziesiąta diagnozowana osoba powinna otrzymać dodatni wynik testu, byśmy mogli myśleć, że epidemia odpuściła?
– ECDC uznaje, że na danym terenie można mówić o niskim ryzyku COVID-19, gdy wskaźnik ten wynosi poniżej 4 proc. Myślę, że w Polsce aż tak nisko nie musimy „schodzić”, aby rozpocząć rozluźnianie obostrzeń. Aktualnie ten wskaźnik wynosi około 12 proc. i wykazuje wyraźny trend spadkowy. Ale to niejedyny parametr, jak wspomniałem. Należy się też kierować stanem zdrowia osób, u których wykrywane jest zakażenie, lub wynik dodatni bez żadnych objawów COVID-19. Podkreślam – od początku pandemii – że cały czas niestety mylimy te pojęcia. W żadnej innej chorobie w historii medycyny nie kierowano się, określając zapadalność, wynikami badania laboratoryjnego. Kierowano się zawsze rozpoznanymi zachorowaniami. Natomiast my cały czas odnosimy wszelkie wnioski do dodatnich wyników badań, które bardzo często mogą być stwierdzane u osób całkowicie zdrowych lub u których przebieg choroby jest łagodny.
Widzimy jednak, że w krajach, które wcześniej powróciły do życia sprzed epidemii – na przykład w Irlandii, Grecji, Wielkiej Brytanii i na Cyprze – ponownie odnotowywane jest zwiększenie się liczby zachorowań. Nie trzeba na to zwracać tak wielkiej uwagi?
– Niestety, znowu mylimy pojęcia. To jest wzrost liczby wyników dodatnich, a jest ich tym więcej, im więcej wykonuje się badań. W Polsce mieliśmy do czynienia z wysoką falą zakażeń wirusem omikron, podczas której wprawdzie wykonywano stosunkowo dużo testów, ale było to znacznie mniej niż w krajach, które pani wymieniła. Bardzo duża część populacji uzyskała odporność, mimo że u większości osób nigdy nie rozpoznano zakażenia SARS-CoV-2. W efekcie wiele wskazuje na to, że przynajmniej tymczasem osiągnęliśmy odporność populacyjną. Musimy jednak pamiętać, że nie jest ona dana nam na zawsze i zapewne na początku jesieni nie będzie już tak silna. Pamiętajmy, że omikron omija odporność poszczepienną uzyskaną z wykorzystaniem dotychczasowych szczepionek już po 5–6 miesiącach. Dlatego oceniając odporność populacyjną, nie możemy kierować się odsetkiem zaszczepionej populacji. Szczepienia pozwoliły nam dotrzeć do momentu, w którym wirus stwarza małe zagrożenie ciężkiego przebiegu choroby i utraty życia. Owszem, on nadal może być groźny, ale dla osób w wieku podeszłym, ze schorzeniami towarzyszącymi, a zwłaszcza z deficytami odporności, a poza tym nadal większe zagrożenie śmiercią widać u osób niezaszczepionych.
W kontekście jednak zdobywania odporności populacyjnej eksperci wskazują, że poziom przeciwciał nas nie zabezpiecza, a ważniejsza jest pamięć immunologiczna i odporność komórkowa, która może występować przy ich niskim poziomie.
– Przede wszystkim musimy ustalić, przed czym chcemy się zabezpieczyć – czy przed śmiercią, przed ciężkim przebiegiem choroby, czy też przed zakażeniem? Z punktu widzenia jednostki kluczowe jest, aby uniknąć zagrożenia życia, a z punktu widzenia społecznego – hospitalizacji, bo nadmiar hospitalizowanych paraliżuje system opieki zdrowotnej. Osiągnęliśmy ten efekt, że zakażenie aktualnie przebiega łagodnie u zdecydowanej większości osób zakażonych.
Czy warto przyjmować czwartą dawkę, jeśli będzie już taka rekomendacja?
– Za wcześnie jeszcze o tym mówić. Uważam jednak, że najwyższy czas, by teraz producenci przygotowywali szczepionki, które będą nas chronić przed następstwami zakażenia wariantem omikron. Wiemy, że technologia mRNA umożliwia dostosowanie do nowego wariantu. Powinniśmy przyzwyczaić się do corocznej aktualizacji konstrukcji szczepionki, podobnie jak jest w przypadku grypy. Odporność po zakażeniu w przypadku wszystkich koronawirusów charakteryzowała się zawsze stosunkowo krótką odpornością i wiele wskazuje na to, że dotyczy to także odporności poszczepiennej.
Czy można już uznać, że jesteśmy na takim etapie epidemii, że COVID-19 stanie się taką samą chorobą zakaźną jak grypa, czyli będzie stosunkowo łatwo przenoszona z człowieka na człowieka, z umiarkowanym ryzykiem powikłań, ale wymagającą sezonowych szczepień?
– Wiele na to wskazuje, ale poczekajmy do jesieni. Zobaczymy, jak będzie przebiegał następny sezon jesienno-zimowy.
Jak w takim razie będzie on wyglądał – pokusi się pan o prognozę?
– Trzeba pamiętać, że w klimacie umiarkowanym, w jakim leży Polska, choroby zakaźne charakteryzują się sezonowością. W tropikalnym klimacie taka sezonowość nie jest obserwowana. Biorąc teraz pod uwagę fakt, że coraz więcej genetyków, wirusologów potwierdza, że możliwości zmienności w kierunku większej patogenności, a przez to chorobowości wyczerpały się, można się spodziewać, że jesienią przyjdzie fala zachorowań o łagodnym przebiegu. Oczywiście wirus może jeszcze ewoluować w kierunku większej zakaźności, ale większość przypadków powinna być łagodna. Natomiast przy masowości tych zachorowań zdarzać się będą przypadki o ciężkim przebiegu. To obserwujemy teraz w Chinach, gdzie nie ma praktycznie odporności poszczepiennej, bo chińska szczepionka nie gwarantowała wystarczającej ochrony, co szczególnie ujawniło się w odniesieniu do wariantu omikron, a do tego całkowite odizolowanie się od świata, uniemożliwiło rozłożone w czasie nabycie odporności naturalnej. W efekcie Chiny mają masowe zakażenia wynikające z wysokiej zakaźności omikronu. Przy dużej liczbie zakażeń, nawet jeśli wiąże się to z niskim odsetkiem ciężkich przebiegów, liczby bezwzględne mogą robić wrażenie.
Trzeba chyba pogodzić się już z tym, że wirus będzie się szybciej rozprzestrzeniał, ponieważ nie będzie napotykał sztucznych barier – maseczek, murów naszych domów – bo od 4 kwietnia izolacja i kwarantanna nie obowiązują. Pozostanie samoizolacja. A to oznacza, że wielu z nas nie będzie – przy w miarę dobrym samopoczuciu w czasie choroby – z takiej możliwości faktycznie korzystać.
– Tak, ale z drugiej strony wirus napotykać będzie barierę w postaci wysokiego uodpornienia społeczeństwa po fali omikronu. Przy tak masowej ekspozycji na wirusa, dodatkowo wzmocnionej jeszcze przez szczepienia, w tej chwili nabyliśmy odporność populacyjną, która wystarczy nam do jesieni.
Przyszedł w końcu moment, że możemy już odetchnąć pełną piersią, bez maseczek?
– Wydaje się, że jest to optymalny moment, aczkolwiek zawsze można byłoby na wszelki wypadek utrzymać pewne ograniczenia. Pamiętajmy jednak, że utrzymywanie restrykcji bez wystarczającego uzasadnienia doprowadziłoby do ich ignorowania. Zwróciłbym też uwagę na to, że wieszczenie, że fala uchodźcza spowoduje gwałtowny wzrost zakażeń, się nie ziściło.
Pewnie wielu z nas, ze względu na dwuletnie zmęczenie epidemią, będzie bardziej lekceważyło COVID-19, bo przecież większość już przechorowała, a część się zaszczepiła. Czy ryzyko powikłań, nawet przy lekkim przebiegu, jest obecnie takie samo jak na początku pandemii, gdy nasze organizmy po raz pierwszy stykały się z patogenem?
– Nie powinniśmy ignorować choroby, lecz obserwować sytuację epidemiologiczną i pojawiające się ewentualnie nowe warianty. Powikłań po zakażeniu wariantem omikron będzie zapewne znacznie mniej, bo charakteryzuje się ono zajęciem górnych dróg oddechowych. Stosunkowo rzadko dochodzi do zapalenia płuc z ich późniejszym niszczeniem i wyzwoleniem burzy cytokinowej, zaburzeniami krzepnięcia i uszkodzeniami wielonarządowymi. Jeżeli zakażenie ogranicza się do górnych dróg oddechowych, bez uogólnienia infekcji, należy spodziewać się znacznie mniejszego ryzyka powikłań długoterminowych.
Rozmawiała Klaudia Torchała.
Przeczytaj także: „Dr Piotr Rzymski: Wojna i pandemia napędzają się wzajemnie” i „Pierwsze w świecie badanie – opinie niezaszczepionych hospitalizowanych, w tym lekarzy”.
– Te liczby zupełnie nie mają znaczenia, bo zależą od liczby wykonywanych testów. Nie można zestawiać tych liczb i traktować jako argumentu za utrzymaniem obowiązku noszenia maseczek. Jednym z podstawowych parametrów, na który powinniśmy zwracać uwagę – i na który powołuje się też Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób [European Centre for Disease Prevention and Control, czyli ECDC – przyp. redakcja], a który w Polsce jest często pomijany – jest odsetek dodatnich testów. W tej chwili powinniśmy na to zwracać uwagę, zwłaszcza jeśli chcemy porównywać się z innymi krajami lub z poprzednimi okresami podczas trwania pandemii.
To oznacza, że maksymalnie co dziesiąta diagnozowana osoba powinna otrzymać dodatni wynik testu, byśmy mogli myśleć, że epidemia odpuściła?
– ECDC uznaje, że na danym terenie można mówić o niskim ryzyku COVID-19, gdy wskaźnik ten wynosi poniżej 4 proc. Myślę, że w Polsce aż tak nisko nie musimy „schodzić”, aby rozpocząć rozluźnianie obostrzeń. Aktualnie ten wskaźnik wynosi około 12 proc. i wykazuje wyraźny trend spadkowy. Ale to niejedyny parametr, jak wspomniałem. Należy się też kierować stanem zdrowia osób, u których wykrywane jest zakażenie, lub wynik dodatni bez żadnych objawów COVID-19. Podkreślam – od początku pandemii – że cały czas niestety mylimy te pojęcia. W żadnej innej chorobie w historii medycyny nie kierowano się, określając zapadalność, wynikami badania laboratoryjnego. Kierowano się zawsze rozpoznanymi zachorowaniami. Natomiast my cały czas odnosimy wszelkie wnioski do dodatnich wyników badań, które bardzo często mogą być stwierdzane u osób całkowicie zdrowych lub u których przebieg choroby jest łagodny.
Widzimy jednak, że w krajach, które wcześniej powróciły do życia sprzed epidemii – na przykład w Irlandii, Grecji, Wielkiej Brytanii i na Cyprze – ponownie odnotowywane jest zwiększenie się liczby zachorowań. Nie trzeba na to zwracać tak wielkiej uwagi?
– Niestety, znowu mylimy pojęcia. To jest wzrost liczby wyników dodatnich, a jest ich tym więcej, im więcej wykonuje się badań. W Polsce mieliśmy do czynienia z wysoką falą zakażeń wirusem omikron, podczas której wprawdzie wykonywano stosunkowo dużo testów, ale było to znacznie mniej niż w krajach, które pani wymieniła. Bardzo duża część populacji uzyskała odporność, mimo że u większości osób nigdy nie rozpoznano zakażenia SARS-CoV-2. W efekcie wiele wskazuje na to, że przynajmniej tymczasem osiągnęliśmy odporność populacyjną. Musimy jednak pamiętać, że nie jest ona dana nam na zawsze i zapewne na początku jesieni nie będzie już tak silna. Pamiętajmy, że omikron omija odporność poszczepienną uzyskaną z wykorzystaniem dotychczasowych szczepionek już po 5–6 miesiącach. Dlatego oceniając odporność populacyjną, nie możemy kierować się odsetkiem zaszczepionej populacji. Szczepienia pozwoliły nam dotrzeć do momentu, w którym wirus stwarza małe zagrożenie ciężkiego przebiegu choroby i utraty życia. Owszem, on nadal może być groźny, ale dla osób w wieku podeszłym, ze schorzeniami towarzyszącymi, a zwłaszcza z deficytami odporności, a poza tym nadal większe zagrożenie śmiercią widać u osób niezaszczepionych.
W kontekście jednak zdobywania odporności populacyjnej eksperci wskazują, że poziom przeciwciał nas nie zabezpiecza, a ważniejsza jest pamięć immunologiczna i odporność komórkowa, która może występować przy ich niskim poziomie.
– Przede wszystkim musimy ustalić, przed czym chcemy się zabezpieczyć – czy przed śmiercią, przed ciężkim przebiegiem choroby, czy też przed zakażeniem? Z punktu widzenia jednostki kluczowe jest, aby uniknąć zagrożenia życia, a z punktu widzenia społecznego – hospitalizacji, bo nadmiar hospitalizowanych paraliżuje system opieki zdrowotnej. Osiągnęliśmy ten efekt, że zakażenie aktualnie przebiega łagodnie u zdecydowanej większości osób zakażonych.
Czy warto przyjmować czwartą dawkę, jeśli będzie już taka rekomendacja?
– Za wcześnie jeszcze o tym mówić. Uważam jednak, że najwyższy czas, by teraz producenci przygotowywali szczepionki, które będą nas chronić przed następstwami zakażenia wariantem omikron. Wiemy, że technologia mRNA umożliwia dostosowanie do nowego wariantu. Powinniśmy przyzwyczaić się do corocznej aktualizacji konstrukcji szczepionki, podobnie jak jest w przypadku grypy. Odporność po zakażeniu w przypadku wszystkich koronawirusów charakteryzowała się zawsze stosunkowo krótką odpornością i wiele wskazuje na to, że dotyczy to także odporności poszczepiennej.
Czy można już uznać, że jesteśmy na takim etapie epidemii, że COVID-19 stanie się taką samą chorobą zakaźną jak grypa, czyli będzie stosunkowo łatwo przenoszona z człowieka na człowieka, z umiarkowanym ryzykiem powikłań, ale wymagającą sezonowych szczepień?
– Wiele na to wskazuje, ale poczekajmy do jesieni. Zobaczymy, jak będzie przebiegał następny sezon jesienno-zimowy.
Jak w takim razie będzie on wyglądał – pokusi się pan o prognozę?
– Trzeba pamiętać, że w klimacie umiarkowanym, w jakim leży Polska, choroby zakaźne charakteryzują się sezonowością. W tropikalnym klimacie taka sezonowość nie jest obserwowana. Biorąc teraz pod uwagę fakt, że coraz więcej genetyków, wirusologów potwierdza, że możliwości zmienności w kierunku większej patogenności, a przez to chorobowości wyczerpały się, można się spodziewać, że jesienią przyjdzie fala zachorowań o łagodnym przebiegu. Oczywiście wirus może jeszcze ewoluować w kierunku większej zakaźności, ale większość przypadków powinna być łagodna. Natomiast przy masowości tych zachorowań zdarzać się będą przypadki o ciężkim przebiegu. To obserwujemy teraz w Chinach, gdzie nie ma praktycznie odporności poszczepiennej, bo chińska szczepionka nie gwarantowała wystarczającej ochrony, co szczególnie ujawniło się w odniesieniu do wariantu omikron, a do tego całkowite odizolowanie się od świata, uniemożliwiło rozłożone w czasie nabycie odporności naturalnej. W efekcie Chiny mają masowe zakażenia wynikające z wysokiej zakaźności omikronu. Przy dużej liczbie zakażeń, nawet jeśli wiąże się to z niskim odsetkiem ciężkich przebiegów, liczby bezwzględne mogą robić wrażenie.
Trzeba chyba pogodzić się już z tym, że wirus będzie się szybciej rozprzestrzeniał, ponieważ nie będzie napotykał sztucznych barier – maseczek, murów naszych domów – bo od 4 kwietnia izolacja i kwarantanna nie obowiązują. Pozostanie samoizolacja. A to oznacza, że wielu z nas nie będzie – przy w miarę dobrym samopoczuciu w czasie choroby – z takiej możliwości faktycznie korzystać.
– Tak, ale z drugiej strony wirus napotykać będzie barierę w postaci wysokiego uodpornienia społeczeństwa po fali omikronu. Przy tak masowej ekspozycji na wirusa, dodatkowo wzmocnionej jeszcze przez szczepienia, w tej chwili nabyliśmy odporność populacyjną, która wystarczy nam do jesieni.
Przyszedł w końcu moment, że możemy już odetchnąć pełną piersią, bez maseczek?
– Wydaje się, że jest to optymalny moment, aczkolwiek zawsze można byłoby na wszelki wypadek utrzymać pewne ograniczenia. Pamiętajmy jednak, że utrzymywanie restrykcji bez wystarczającego uzasadnienia doprowadziłoby do ich ignorowania. Zwróciłbym też uwagę na to, że wieszczenie, że fala uchodźcza spowoduje gwałtowny wzrost zakażeń, się nie ziściło.
Pewnie wielu z nas, ze względu na dwuletnie zmęczenie epidemią, będzie bardziej lekceważyło COVID-19, bo przecież większość już przechorowała, a część się zaszczepiła. Czy ryzyko powikłań, nawet przy lekkim przebiegu, jest obecnie takie samo jak na początku pandemii, gdy nasze organizmy po raz pierwszy stykały się z patogenem?
– Nie powinniśmy ignorować choroby, lecz obserwować sytuację epidemiologiczną i pojawiające się ewentualnie nowe warianty. Powikłań po zakażeniu wariantem omikron będzie zapewne znacznie mniej, bo charakteryzuje się ono zajęciem górnych dróg oddechowych. Stosunkowo rzadko dochodzi do zapalenia płuc z ich późniejszym niszczeniem i wyzwoleniem burzy cytokinowej, zaburzeniami krzepnięcia i uszkodzeniami wielonarządowymi. Jeżeli zakażenie ogranicza się do górnych dróg oddechowych, bez uogólnienia infekcji, należy spodziewać się znacznie mniejszego ryzyka powikłań długoterminowych.
Rozmawiała Klaudia Torchała.
Przeczytaj także: „Dr Piotr Rzymski: Wojna i pandemia napędzają się wzajemnie” i „Pierwsze w świecie badanie – opinie niezaszczepionych hospitalizowanych, w tym lekarzy”.
