![](https://www.termedia.pl/f/pages/18352_9427d4c24b396b73007c73902ef02acc_blog.jpg)
Co zrobić, aby nie zarobić i nie dać zarobić
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 03.08.2015
Źródło: BL, Maciej Biardzki
W ostatnich latach Narodowy Fundusz Zdrowia opracował nowatorską metodę, w jaki sposób skanalizować wzrost spływu składki zdrowotnej, aby duża część podmiotów leczniczych otrzymywała z tego wzrostu przysłowiową figę z makiem. Metoda ta jest związana ze sposobem konstruowania Planu Finansowego, a następnie wprowadzania jego zmian i ostatecznej realizacji.
Mechanizmowi temu sprzyja coroczne aneksowanie umów, a co za tym idzie ograniczenie się do ustalania warunków finansowania świadczeń na kolejny rok.
W drugiej połowie lipca Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił Projekt Planu Finansowego na 2016 rok, w którym zaplanował wzrost swoich przychodów na poziomie 104,3% przychodów planowanych na 2015 rok, co się przekłada na kwotę nieco ponad 3 miliardów złotych. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej zaplanował na kwotę w wysokości 106,8% roku bieżącego, co z kolei oznacza wzrost o kwotę ponad 4,4 miliarda złotych. Wśród komentatorów medialnych zapanowała niemalże euforia. Podkreślano zarówno wzrost samej kwoty, jak i niektóre elementy Planu, takie jak wzrost nakładów na podstawową opiekę zdrowotną w wysokości ponad 20%, co ma dać ponad 1,6 miliarda złotych. Tyle, że na te dodatkowe pieniądze mogą liczyć prawdopodobnie tylko nieliczni, w tym niekoniecznie lekarze rodzinni.
Metoda tworzenia planu
Nie można mieć do Funduszu specjalnych pretensji o sposób tworzenia założeń przychodowych do Planu, gdyż są one w dużej mierze zależne od wytycznych ministerialnych, skorelowanych z założeniami do przyszłorocznego budżetu Państwa. Co prawda prognozowane przychody ustala Prezes NFZ, ale czyni je w uzgodnieniu z Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Finansów. Przewidywana liczba pracujących we wszelkich formach czy średnie wynagrodzenie będące podstawą do przewidywanej ściągalności składki zdrowotnej są Funduszowi w dużej mierze po prostu narzucane. To samo dotyczy składki płaconej przez KRUS, czy np. dotacji na ratownictwo medyczne.
Natomiast swoje koszty NFZ planuje prawie całkowicie swobodnie, zwłaszcza te dla nas najważniejsze, czyli koszty świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie wniosków dyrektorów oddziałów wojewódzkich wybiera priorytety, na które kieruje dodatkowe środki wynikające z wzrostu Planu. Także w tym przypadku, przynajmniej teoretycznie, nie można tym zasadom niczego zarzucić. Ale diabeł, tak jak zawsze, tkwi w szczegółach.
Rezerwy i inne kieszonki
Narodowy Fundusz Zdrowia nie przeznacza, jak się okazuje, wszystkich swoich dostępnych pieniędzy na zakup świadczeń zdrowotnych. Jak zapobiegliwy gospodarz tworzy dopuszczalne prawem rezerwy, aby z jednej strony nie stanąć w sytuacji braku środków na zapłatę za zakontraktowane usługi w przypadku hipotetycznego załamania się ściągalności składki, ale też dysponować dodatkowymi pieniędzmi, które może dzielić już całkowicie po uważaniu, po zakończeniu procesu uzgadniania wysokości kontraktów na kolejny rok. Rezerwą wymaganą ustawowo jest rezerwa ogólna w wysokości 1% planowanej składki, która w roku 2015 wynosiła ok. 668 milionów złotych, a w roku 2016 wyniesie ok. 693 miliony złotych.
Rezerwą dobrowolną jest odpis aktualizujący składkę należną, czyli rezerwa na jej przewidywaną nieściągalność. Tworzy się ją w sytuacjach kryzysu gospodarczego, kiedy nie ma pewności że planowane przychody zostaną zrealizowane. Odpis ten tworzono za prezesury Jerzego Millera i Andrzeja Sośnierza i rozwiązywano w ciągu roku. Mogła ją tłumaczyć depresja gospodarcza z lat 2001-2005, choć niezrozumiałe było jej tworzenie w latach boomu po wejściu Polski do UE w latach 2006-2007. Później optymistycznie zaniechano jej tworzenia pomimo kryzysu gospodarczego, aby zupełnie niespodziewanie utworzyć ją w Planie na rok 2015 w wysokości ponad 576 milionów złotych. Rezerwa ta już zresztą została częściowo rozwiązana i obecnie wynosi blisko 530 milionów złotych. Na rok 2016 tego odpisu już się nie planuje.
Jest jeszcze rezerwa na zabezpieczenie kosztów świadczeń wynikających z przepisów o koordynacji, czyli wykonywanych poza granicami kraju, która na 2015 rok wynosi 550 milionów złotych, zaś na 2016 rok została zaplanowana w wysokości 535 milionów złotych. Jak niesie wieść, to właśnie z tej rezerwy mają być finansowane podwyżki dla pielęgniarek, co oznacza że została ona bardzo mocno przeszacowana. Oznacza oczywiście jeszcze to, że drzwi które Unia Europejska szeroko otworzyła dla swoich mieszkańców potrzebujących pomocy medycznej przy niewydolności krajowych systemów, w Polsce zatrzaśnięto niezwykle starannie.
I jest jeszcze najnowsza rezerwa, zaplanowana na 2016 rok, wynikająca z ustawy refundacyjnej – rezerwa na programy lekowe, których jeszcze nie ma i nie wiadomo czy będą, ale mogą być - w wysokości 603 milionów złotych. Jeżeli zsumować te rezerwy, to w każdym roku mówimy o kwotach blisko 2 miliardów złotych, które nie są brane pod uwagę przy ustalaniu finansowania szpitali i przychodni na kolejny rok.
Ostatnią kieszonką jest to, że praktyką przyjętą w oddziałach Funduszu jest niekontraktowanie 100% środków przeznaczanych na zakup świadczeń i pozostawianie sobie zakładek np. na świadczenia nielimitowane, także w bardzo bezpiecznych wysokościach.
W ubiegłych latach
Warte obserwacji jest także wykonanie Planu Finansowego w kolejnych latach, bo powoli praktyką staje się uzyskiwanie przez NFZ corocznego zysku na działalności. Co prawda Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest pomimo swojej nazwy funduszem celowym Państwa i nie jest zobowiązany do realizacji założonego z góry planu, ale uzyskiwane przezeń zyski powoli zaczynają być irytujące. Na rok 2013 NFZ miał założony w planie pierwotnym wynik netto na poziomie 0 zł, lecz w jego sprawozdaniu finansowym ostatecznie uzyskano zysk w wysokości 146 milionów. Można było powiedzieć, że to detal, ale wynik ten uzyskano dzięki oszczędnościom na kosztach zakupu świadczeń. Na rok 2014 NFZ założył stratę w wysokości blisko 241 milionów złotych, ale w sprawozdaniu finansowym za ten rok pokazał zysk w wysokości ponad miliarda złotych. Odbyło to się kosztem oszczędności na zakupie świadczeń w wysokości blisko 1,2 miliarda złotych. Nie mam czasu na przeglądanie wyników spółek giełdowych, ale prawdopodobnie poza bankami mało która taki zysk osiągnęła. No, może KGHM albo ORLEN. Dodatkowo, co ciekawe, w ciągu 2014 roku NFZ kilkukrotnie zmieniał Plan i ostatni planowany wynik miał być stratą w wysokości 1,25 miliarda złotych. Oznacza to, że ostatecznie osiągnięto wynik lepszy o ponad 2,3 miliarda złotych niż założony. I to wszystko w otoczeniu mizerii finansowej systemu i jego uczestników.
Plan Finansowy na rok 2015 przewidywał po raz kolejny zbilansowanie działalności, choć po zmianach, które nastąpiły w ciągu pierwszych 7 miesięcy, przewiduje onjuż stratę w wysokości ponad 1,5 miliarda złotych. Obserwując jednak praktykę lat ubiegłych można się obawiać, że strata ta jest wykazywana tylko przejściowo, zaś za rok zobaczymy w sprawozdaniu kolejny zysk. Zwłaszcza, że Fundusz nie rozwiązał jeszcze zaplanowanych rezerw. O tym jednak, kto skonsumował wzrost kosztów Funduszu w bieżącym roku - za chwilę.
Majstersztyk z POZ
Dwudziestoprocentowy wzrost nakładów na podstawową opiekę zdrowotną w Planie Finansowym NFZ na 2016 rok wygląda jak cud rozmnożenia chleba nad Jeziorem Galilejskim. Tymczasem jest on tylko dobrze sprzedanym ratowaniem tego, co narozrabiano na przełomie lat 2014/2015.
Myślę, że czytelnikom nie trzeba przypominać gorszącego sporu pomiędzy Bartoszem Arłukowiczem a Porozumieniem Zielonogórskim, który rozgrzał scenę polityczną, ale nie tylko, w grudniu 2014 i styczniu 2015 roku. Nasz dzielny minister starając się wprowadzić pakiet onkologiczny na przysłowiowy rympał nieco zlekceważył organizację lekarzy rodzinnych, która swoją skuteczność okazała już kilkukrotnie. Zapomniał też, że do Porozumienia powrócił jako negocjator zwolniony wcześniej z Ministerstwa Zdrowia Marek Twardowski. Obaj za to rozumieli dobrze, że bez współuczestnictwa lekarzy rodzinnych pakiet onkologiczny nie ma racji bytu, bo nie ma się od czego zacząć ścieżka pacjenta w systemie.
No i na koniec obaj musieli zawrzeć pewien kompromis, który był do strawienia przez obie strony konfliktu. Po kilku miesiącach mam wrażenie, że znacznie większy sukces negocjacyjny odniósł Marek Twardowski. Co prawda zwiększenie stawki kapitacyjnej zostało okupione zmniejszeniem finansowania poprzez wykreślenie z list aktywnych osób potencjalnie/prawdopodobnie nieubezpieczonych, czyli tzw. „świecących na czerwono” w systemie eWUŚ oraz rezygnacją z potrójnego finansowania osób chorych na cukrzycę i choroby układu krążenia. Można to jednak było uznać za czyszczenie systemu poprzez wykupienie wątpliwych praw nabytych lekarzy rodzinnych. Tymczasem okazało się, że pomimo w/w „mechanizmów kompensujących” na podstawową opiekę zdrowotną trzeba przeznaczyć o wiele większe środki niż przewidziano w planie Finansowym NFZ. Już w połowie lipca 2015 roku potrzebna była kolejna zmiana Planu Finansowego NFZ zwiększająca kwotę przeznaczoną na finansowanie tego rodzaju świadczeń z 7,8 miliarda złotych na ponad 8,9 miliarda złotych. Ponieważ w planie na 2016 rok tkwi dumna liczba 9,4 miliarda złotych, a obecny rok się jeszcze nie skończył, oznacza to, że wzrost finansowania w przyszłym roku jest konsumowany tu i teraz. Po pierwsze więc nie należy się spodziewać nic specjalnego, jeżeli chodzi o wzrost finansowania lekarzy rodzinnych w przyszłym roku, po drugie większość zakładek tegorocznych pochłonie właśnie ten rodzaj świadczeń, więc drżyjcie reprezentanci innych dziedzin medycyny. Jeżeli nie będzie o wiele większej ściągalności składki, to transparentnie rozdzielanych dodatkowych pieniędzy w tym roku wiele nie będzie.
Pełny tekst Macieja Biardzkiego ukaże się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
W drugiej połowie lipca Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił Projekt Planu Finansowego na 2016 rok, w którym zaplanował wzrost swoich przychodów na poziomie 104,3% przychodów planowanych na 2015 rok, co się przekłada na kwotę nieco ponad 3 miliardów złotych. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej zaplanował na kwotę w wysokości 106,8% roku bieżącego, co z kolei oznacza wzrost o kwotę ponad 4,4 miliarda złotych. Wśród komentatorów medialnych zapanowała niemalże euforia. Podkreślano zarówno wzrost samej kwoty, jak i niektóre elementy Planu, takie jak wzrost nakładów na podstawową opiekę zdrowotną w wysokości ponad 20%, co ma dać ponad 1,6 miliarda złotych. Tyle, że na te dodatkowe pieniądze mogą liczyć prawdopodobnie tylko nieliczni, w tym niekoniecznie lekarze rodzinni.
Metoda tworzenia planu
Nie można mieć do Funduszu specjalnych pretensji o sposób tworzenia założeń przychodowych do Planu, gdyż są one w dużej mierze zależne od wytycznych ministerialnych, skorelowanych z założeniami do przyszłorocznego budżetu Państwa. Co prawda prognozowane przychody ustala Prezes NFZ, ale czyni je w uzgodnieniu z Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Finansów. Przewidywana liczba pracujących we wszelkich formach czy średnie wynagrodzenie będące podstawą do przewidywanej ściągalności składki zdrowotnej są Funduszowi w dużej mierze po prostu narzucane. To samo dotyczy składki płaconej przez KRUS, czy np. dotacji na ratownictwo medyczne.
Natomiast swoje koszty NFZ planuje prawie całkowicie swobodnie, zwłaszcza te dla nas najważniejsze, czyli koszty świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie wniosków dyrektorów oddziałów wojewódzkich wybiera priorytety, na które kieruje dodatkowe środki wynikające z wzrostu Planu. Także w tym przypadku, przynajmniej teoretycznie, nie można tym zasadom niczego zarzucić. Ale diabeł, tak jak zawsze, tkwi w szczegółach.
Rezerwy i inne kieszonki
Narodowy Fundusz Zdrowia nie przeznacza, jak się okazuje, wszystkich swoich dostępnych pieniędzy na zakup świadczeń zdrowotnych. Jak zapobiegliwy gospodarz tworzy dopuszczalne prawem rezerwy, aby z jednej strony nie stanąć w sytuacji braku środków na zapłatę za zakontraktowane usługi w przypadku hipotetycznego załamania się ściągalności składki, ale też dysponować dodatkowymi pieniędzmi, które może dzielić już całkowicie po uważaniu, po zakończeniu procesu uzgadniania wysokości kontraktów na kolejny rok. Rezerwą wymaganą ustawowo jest rezerwa ogólna w wysokości 1% planowanej składki, która w roku 2015 wynosiła ok. 668 milionów złotych, a w roku 2016 wyniesie ok. 693 miliony złotych.
Rezerwą dobrowolną jest odpis aktualizujący składkę należną, czyli rezerwa na jej przewidywaną nieściągalność. Tworzy się ją w sytuacjach kryzysu gospodarczego, kiedy nie ma pewności że planowane przychody zostaną zrealizowane. Odpis ten tworzono za prezesury Jerzego Millera i Andrzeja Sośnierza i rozwiązywano w ciągu roku. Mogła ją tłumaczyć depresja gospodarcza z lat 2001-2005, choć niezrozumiałe było jej tworzenie w latach boomu po wejściu Polski do UE w latach 2006-2007. Później optymistycznie zaniechano jej tworzenia pomimo kryzysu gospodarczego, aby zupełnie niespodziewanie utworzyć ją w Planie na rok 2015 w wysokości ponad 576 milionów złotych. Rezerwa ta już zresztą została częściowo rozwiązana i obecnie wynosi blisko 530 milionów złotych. Na rok 2016 tego odpisu już się nie planuje.
Jest jeszcze rezerwa na zabezpieczenie kosztów świadczeń wynikających z przepisów o koordynacji, czyli wykonywanych poza granicami kraju, która na 2015 rok wynosi 550 milionów złotych, zaś na 2016 rok została zaplanowana w wysokości 535 milionów złotych. Jak niesie wieść, to właśnie z tej rezerwy mają być finansowane podwyżki dla pielęgniarek, co oznacza że została ona bardzo mocno przeszacowana. Oznacza oczywiście jeszcze to, że drzwi które Unia Europejska szeroko otworzyła dla swoich mieszkańców potrzebujących pomocy medycznej przy niewydolności krajowych systemów, w Polsce zatrzaśnięto niezwykle starannie.
I jest jeszcze najnowsza rezerwa, zaplanowana na 2016 rok, wynikająca z ustawy refundacyjnej – rezerwa na programy lekowe, których jeszcze nie ma i nie wiadomo czy będą, ale mogą być - w wysokości 603 milionów złotych. Jeżeli zsumować te rezerwy, to w każdym roku mówimy o kwotach blisko 2 miliardów złotych, które nie są brane pod uwagę przy ustalaniu finansowania szpitali i przychodni na kolejny rok.
Ostatnią kieszonką jest to, że praktyką przyjętą w oddziałach Funduszu jest niekontraktowanie 100% środków przeznaczanych na zakup świadczeń i pozostawianie sobie zakładek np. na świadczenia nielimitowane, także w bardzo bezpiecznych wysokościach.
W ubiegłych latach
Warte obserwacji jest także wykonanie Planu Finansowego w kolejnych latach, bo powoli praktyką staje się uzyskiwanie przez NFZ corocznego zysku na działalności. Co prawda Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest pomimo swojej nazwy funduszem celowym Państwa i nie jest zobowiązany do realizacji założonego z góry planu, ale uzyskiwane przezeń zyski powoli zaczynają być irytujące. Na rok 2013 NFZ miał założony w planie pierwotnym wynik netto na poziomie 0 zł, lecz w jego sprawozdaniu finansowym ostatecznie uzyskano zysk w wysokości 146 milionów. Można było powiedzieć, że to detal, ale wynik ten uzyskano dzięki oszczędnościom na kosztach zakupu świadczeń. Na rok 2014 NFZ założył stratę w wysokości blisko 241 milionów złotych, ale w sprawozdaniu finansowym za ten rok pokazał zysk w wysokości ponad miliarda złotych. Odbyło to się kosztem oszczędności na zakupie świadczeń w wysokości blisko 1,2 miliarda złotych. Nie mam czasu na przeglądanie wyników spółek giełdowych, ale prawdopodobnie poza bankami mało która taki zysk osiągnęła. No, może KGHM albo ORLEN. Dodatkowo, co ciekawe, w ciągu 2014 roku NFZ kilkukrotnie zmieniał Plan i ostatni planowany wynik miał być stratą w wysokości 1,25 miliarda złotych. Oznacza to, że ostatecznie osiągnięto wynik lepszy o ponad 2,3 miliarda złotych niż założony. I to wszystko w otoczeniu mizerii finansowej systemu i jego uczestników.
Plan Finansowy na rok 2015 przewidywał po raz kolejny zbilansowanie działalności, choć po zmianach, które nastąpiły w ciągu pierwszych 7 miesięcy, przewiduje onjuż stratę w wysokości ponad 1,5 miliarda złotych. Obserwując jednak praktykę lat ubiegłych można się obawiać, że strata ta jest wykazywana tylko przejściowo, zaś za rok zobaczymy w sprawozdaniu kolejny zysk. Zwłaszcza, że Fundusz nie rozwiązał jeszcze zaplanowanych rezerw. O tym jednak, kto skonsumował wzrost kosztów Funduszu w bieżącym roku - za chwilę.
Majstersztyk z POZ
Dwudziestoprocentowy wzrost nakładów na podstawową opiekę zdrowotną w Planie Finansowym NFZ na 2016 rok wygląda jak cud rozmnożenia chleba nad Jeziorem Galilejskim. Tymczasem jest on tylko dobrze sprzedanym ratowaniem tego, co narozrabiano na przełomie lat 2014/2015.
Myślę, że czytelnikom nie trzeba przypominać gorszącego sporu pomiędzy Bartoszem Arłukowiczem a Porozumieniem Zielonogórskim, który rozgrzał scenę polityczną, ale nie tylko, w grudniu 2014 i styczniu 2015 roku. Nasz dzielny minister starając się wprowadzić pakiet onkologiczny na przysłowiowy rympał nieco zlekceważył organizację lekarzy rodzinnych, która swoją skuteczność okazała już kilkukrotnie. Zapomniał też, że do Porozumienia powrócił jako negocjator zwolniony wcześniej z Ministerstwa Zdrowia Marek Twardowski. Obaj za to rozumieli dobrze, że bez współuczestnictwa lekarzy rodzinnych pakiet onkologiczny nie ma racji bytu, bo nie ma się od czego zacząć ścieżka pacjenta w systemie.
No i na koniec obaj musieli zawrzeć pewien kompromis, który był do strawienia przez obie strony konfliktu. Po kilku miesiącach mam wrażenie, że znacznie większy sukces negocjacyjny odniósł Marek Twardowski. Co prawda zwiększenie stawki kapitacyjnej zostało okupione zmniejszeniem finansowania poprzez wykreślenie z list aktywnych osób potencjalnie/prawdopodobnie nieubezpieczonych, czyli tzw. „świecących na czerwono” w systemie eWUŚ oraz rezygnacją z potrójnego finansowania osób chorych na cukrzycę i choroby układu krążenia. Można to jednak było uznać za czyszczenie systemu poprzez wykupienie wątpliwych praw nabytych lekarzy rodzinnych. Tymczasem okazało się, że pomimo w/w „mechanizmów kompensujących” na podstawową opiekę zdrowotną trzeba przeznaczyć o wiele większe środki niż przewidziano w planie Finansowym NFZ. Już w połowie lipca 2015 roku potrzebna była kolejna zmiana Planu Finansowego NFZ zwiększająca kwotę przeznaczoną na finansowanie tego rodzaju świadczeń z 7,8 miliarda złotych na ponad 8,9 miliarda złotych. Ponieważ w planie na 2016 rok tkwi dumna liczba 9,4 miliarda złotych, a obecny rok się jeszcze nie skończył, oznacza to, że wzrost finansowania w przyszłym roku jest konsumowany tu i teraz. Po pierwsze więc nie należy się spodziewać nic specjalnego, jeżeli chodzi o wzrost finansowania lekarzy rodzinnych w przyszłym roku, po drugie większość zakładek tegorocznych pochłonie właśnie ten rodzaj świadczeń, więc drżyjcie reprezentanci innych dziedzin medycyny. Jeżeli nie będzie o wiele większej ściągalności składki, to transparentnie rozdzielanych dodatkowych pieniędzy w tym roku wiele nie będzie.
Pełny tekst Macieja Biardzkiego ukaże się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"