Dziecko jest ojcem człowieka

O rozwoju psychiatrii dzieci i młodzieży, zmieniających się problemach psychicznych młodych ludzi i planach ulepszenia systemowej pomocy psychiatrycznej mówi była konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie prof. dr hab. Irena Namysłowska.

Pani profesor, jeszcze w XIX w. nie przejmowano się życiem wewnętrznym dziecka. Kiedy podjęto pierwsze próby zbadania i opisu psychiki dziecięcej i jej zaburzeń?
– To prawda, w dodatku dziecko było w zasadzie własnością rodzica, który mógł zrobić z nim, co chciał. Myśleniem o psychice dziecka zaczęto zajmować się dopiero w XX w. Dopiero wtedy stało się ono nie tylko obiektem opieki rodzicielskiej, lecz także pomocy medycznej. To podejście zawdzięczamy przede wszystkim ośrodkom higieny psychicznej, które właściwie nie stanowiły jeszcze o psychiatrii dziecięcej. Był to jednak ruch uznający odrębność tej dziedziny od psychiatrii dorosłych. Podobną inicjatywę podjął później w Polsce prof. Kazimierz Dąbrowski z tzw. ośrodkami higieny psychicznej opartymi na teorii dezintegracji pozytywnej.

Czy podejmując studia medyczne, myślała pani o wyborze psychiatrii jako specjalizacji?
– Wówczas o psychiatrii dzieci i młodzieży jeszcze nie myślałam. Zawsze byłam humanistką i w latach 60., gdy kończyłam liceum, chciałam zostać historykiem. Moja mama po doświadczeniach II wojny światowej, kłamstwa katyńskiego i panującego ustroju politycznego powiedziała: – Nie możesz iść na historię, bo tam nie usłyszysz ani słowa prawdy. Musisz mieć niezależny, wolny od wpływów propagandowych zawód. A takim zawodem jest medycyna. W ramach studiów medycznych wybrałam więc kierunek najbliższy charakterem dyscyplinom humanistycznym, czyli psychiatrię.

Czy wówczas na studiach poruszano kwestie zdrowia psychicznego dzieci?
– W minimalnym stopniu. Do roku 1989, kiedy zaproponowano mi posadę szefa Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, nigdy w swojej praktyce nie spotkałam autystycznego dziecka i miałam bardzo mgliste, jedynie teoretyczne, pojęcie o tzw. spektrum zaburzeń autystycznych i upośledzeniu umysłowym dzieci. Wiedząc, że muszę nabrać doświadczenia w tej dziedzinie, zapisałam się jako konsultant do domu pomocy społecznej. Chciałam pracować z dziećmi upośledzonymi, przekonać się, jakie mają problemy. Pojechałam też na dwutygodniowy turnus rodziców z dziećmi autystycznymi oraz personelem, żeby poznać specyfikę tzw. całościowych zaburzeń rozwojowych. W zasadzie można było odbyć kilka krótkich nieobowiązkowych staży, czyli kończąc medycynę, można było nie mieć nic wspólnego z psychiatrią dzieci i młodzieży, mimo że oddziały istniały. Działała w Warszawie Klinika Wieku Rozwojowego, prowadzona przez prof. Popielarską, a potem przez prof. Wolańczyka, oraz pojedyncze oddziały dla dzieci i młodzieży, np. oddział należący do Kliniki Psychiatrii AM w Krakowie.

Jak funkcjonowała w tamtym okresie systemowa pomoc psychiatryczna dla dzieci i młodzieży?
– Najczęściej dzieci upośledzone umysłowo, które sprawiały dużo problemów, umieszczano w specjalnych ośrodkach opiekuńczo-leczniczych. Dziś są to domy pomocy społecznej. Zdarzało się jednak, że podczas mojej pracy w takim ośrodku posyłałam piętnastolatków na oddział dorosłych, ponieważ nie było innej możliwości. Pomoc polegała na ich farmakologicznym uspokojeniu, by nie zrobili sobie krzywdy. Oczywiście, istniała w tych placówkach terapia zajęciowa, muzykoterapia, pewne formy psychoterapii.

Do poznania zagadnień związanych z psychiatrią dzieci i młodzieży dochodziła pani swoją indywidualną drogą.
– Zdecydowanie tak. Rzecz jasna, wiedziałam, że młodzież nie różni się tak bardzo od dorosłych i że z młodzieżą będzie mi łatwiej, ale muszę nabrać doświadczenia w dziedzinie psychiatrii dziecięcej. Ponieważ moja habilitacja dotyczyła społecznej i emocjonalnej adaptacji rodzin dotkniętych problemami choroby psychicznej osób bliskich, w 1978 r., korzystając z wyjazdu do USA, doskonaliłam się w terapii rodzin. W czasie mojego drugiego pobytu w Ameryce (1985 r.) pracowałam jako wolontariusz w Instytucie Zdrowia Psychicznego w Bethesda. Jednocześnie uczyłam się nadal terapii rodzin w Instytucie Ackermana w Nowym Jorku. Wtedy postanowiłam, że będę pracować z rodzinami, a więc i z młodzieżą. To stało się punktem wyjścia do pracy w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Jak przebiegała pani adaptacja do tej funkcji?
– Psychiatrię dzieci i młodzieży rozwijali wówczas przede wszystkim prof. Maria Orwid, reprezentująca ośrodek krakowski, do tej pory przodującą placówkę w zakresie niesienia pomocy psychiatrycznej dzieciom i młodzieży, prof. Anna Popielarska, prof. Wolańczyk oraz prof. Tadeusz Bilikiewicz. Prof. Orwid zaszczepiła we mnie ideę poszanowania autonomii i wolności młodzieży. Ta postawa dominowała na jej oddziale. Potem bardzo chciałam wprowadzić tę ideę w prowadzonej przeze mnie klinice. Trzeba też powiedzieć, że pacjenci, których poznałam w 1989 r., i którymi zajmowałam się w latach 90., byli zupełnie inni niż ci, z którymi kończyłam pracę, przechodząc na emeryturę, lub moi obecni pacjenci w ambulatorium Warszawskiego Ośrodka Psychoterapii i Psychiatrii.

Z czego wynikają te różnice? Kiedy nastąpiły zmiany problemów psychicznych dzieci?
– Powiedziałabym, że różnice wynikają z faktu, że rodziny są dziś zupełnie inne. To powszechne przekonanie psychiatrów osób dorosłych i psychiatrów dzieci i młodzieży, również socjologów. Współczesna rodzina przeżywa dużo większe trudności niż dawniej, mimo że wówczas problemy ekonomiczne były wyraźnie większe niż dziś. Procesy transformacyjne w Polsce zmieniły sposób życia rodzin, co bardzo odbiło się na dzieciach. Tradycyjne polskie wartości przestały pasować do życia w innym już systemie ekonomiczno-społeczno-kulturowym, a równocześnie zachodnie normy i zwyczaje również nie do końca się przyjęły. W warunkach polskich najbardziej zakłócił funkcjonowanie rodzin, a przede wszystkim najbardziej odbił się na dzieciach, postępujący brak dostępności emocjonalnej rodziców wynikający z chęci zapewnienia dobrobytu materialnego dzieciom. Nie można też pominąć znaczenia pojawienia się internetu i komunikatorów społecznych, dzięki którym nawiązywanie kontaktów stało się bardzo łatwe, a utrzymanie bardzo trudne. Zaczęły też zmieniać się relacje w rodzinie, szczególnie rola kobiety i mężczyzny, co niewątpliwie ma wpływ na funkcjonowanie systemu rodzinnego.

Drugim tego typu okresem, który bardzo zachwiał zdrowiem psychicznym dzieci, była pandemia. Świadczą o tym badania wykonywane przez najlepsze ośrodki na świecie, np. Instytut Anny Freud w Londynie. Prawie 40 proc. dzieci po pandemii skarży się na dojmujące uczucie samotności. Lockdown był bardzo trudny. I wszystko zależało od tego, jaka rodzina została ze sobą w domu. Jeżeli dobra, która wreszcie miała czas na bycie razem, rezultaty relacyjne dziś widać. Uczyli się razem gotować, oglądali filmy – wreszcie rodzice stali się dostępni. Jeśli w rodzinie występowały konflikty, oczywiście w sytuacji zamknięcia zaczynały bardzo narastać. Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę obserwowała nasilanie się przemocy w rodzinach i wobec dzieci. Z kolei dla młodzieży bardzo niekorzystne było odcięcie od grupy rówieśniczej, tak ważnej w procesie socjalizacji stanowiącej obok indywiduacji główną właściwość dorastania. A jeszcze w Polsce, gdzie system jest zorientowany na leczenie szpitalne, okazało się, że nie ma gdzie leczyć dzieci z zaburzeniami lękowymi, nieradzących sobie z nową rzeczywistością, ponieważ nie ma wystarczająco rozwiniętych struktur środowiskowych. Ponadto dziś dzieci przebywają w pewnym odosobnieniu od rówieśników, są wożone ze szkoły do domu i na dziesiątki innych zajęć. Nie mają czasu na socjalizację poza szkołą. Dawniej spędzały czas razem na podwórkach. Było wiadomo, jakie są mocne strony każdego z dzieciaków należących do grupy. Dzieci bardzo dobrze się socjalizowały, choć oczywiście rozpaczano, że biedne dziecko z kluczem na szyi biega gdzieś bez celu. Ono jednak nigdy nie biegało samo, ale z rówieśnikami. Teraz brakuje im przysłowiowego trzepaka.

Kiedy (pod koniec lat 80.) obejmowałam klinikę, profil pacjentów można by nazwać ściśle psychiatrycznym, tzn. przebywały tam głównie dzieci chore psychicznie, cierpiące na pierwszy epizod schizofrenii w okresie młodzieżowym, na głębokie depresje, anoreksję. Niewiele było natomiast przypadków samouszkodzeń, których teraz jest bardzo dużo. Młodzi ludzie rzadziej podejmowali próby samobójcze. Mniej było dzieci z zaburzeniami, które teraz określilibyśmy nerwicowymi albo lękowymi oraz z zaburzeniami zachowania. Można powiedzieć, że dawniej na oddział trafiały dzieci chore. Nie było internetu, który wprowadził kolosalną zmianę w naszym życiu. Dziś socjalizacja, o której wspomniałam, przeniosła się właśnie do internetu. Dziewczęta opowiadają o miłości do osób, których nigdy nie widziały. Trzeba jednak również powiedzieć, że dla niewielkiej liczby osób, które mają problemy z nawiązywaniem relacji, np. dla osób z szeroko pojętym spektrum autyzmu, internet jest pomocny. Długi kontakt wirtualny może ułatwiać realne poznanie bez lęku drugiego człowieka.

Dawniej społeczna świadomość dotycząca zdrowia psychicznego była mniejsza.
– Świadomość problematyki zdrowia psychicznego dzieci była znacznie mniejsza. W tej chwili społeczeństwo zdaje sobie z tych problemów sprawę z powodu katastrofalnej sytuacji w psychiatrii dzieci i młodzieży – zbyt małej liczby miejsc w szpitalach, przepełnienia tych szpitali, a jednocześnie rosnących problemów psychicznych dzieci.

Najłatwiej zapewne było pani obserwować problemy psychiatrii w okresie pełnienia funkcji krajowego konsultanta ds. psychiatrii dzieci i młodzieży.
– Wówczas jednak oddziały nie były tak przeciążone. Sytuacja w psychiatrii dziecięcej była stabilniejsza. Obecnie ocena zdrowia psychicznego dziecka sprowadza się do stwierdzenia, jak bardzo zagraża ono sobie oraz jak realne jest podjęcie przez nie próby samobójczej. To wyraźnie za mało. To absolutny wierzchołek góry lodowej, a teraz często tylko to decyduje, czy pacjent będzie przyjęty do szpitala. Chorzy wiedzą, że jeżeli muszą trafić do szpitala, bo sobie nie radzą, to nie mogą mówić w izbie przyjęć o tym, jak sobie nie radzą z rzeczywistością, ile czują lęku, jak są samotni, tylko że chcą się zabić. Wtedy istnieje szansa, że dostaną się do szpitala. To trudne również dla personelu, który nie ma czasu na spokojną pracę, na rozmowy z dziećmi, a przede wszystkim na konsultację rodzinną umożliwiającą diagnozę systemu rodzinnego i jego wpływu na problemy pacjenta. W związku z tym osoby, które powinny być podporą emocjonalną pacjentów, nie mogą temu zadaniu w pełni podołać. Nadzieje na pewno należy wiązać z nowym systemem, ukierunkowanym na leczenie środowiskowe.

W 2021 r. Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało zmianę modelu opieki psychiatrycznej.
– Tak. Na szczęście pod wpływem silnej społecznej reakcji na sytuację w psychiatrii dziecięcej zmienił się pogląd na organizację pomocy dzieciom z zaburzeniami emocjonalnymi i psychicznymi. Dawniej osią leczenia był szpital, chociaż istniała dość dobrze zorganizowana sieć państwowych poradni zdrowia psychicznego. Nowoczesna organizacja psychiatrii zasadza się jednak na rozwoju ośrodków środowiskowych, a szpital jest ostatecznością. Na samym dole tej systemowej piramidy są ośrodki diagnostyczne, do których można dostać się natychmiast, w których pracują psychologowie, terapeuci rodzinni i asystenci społeczni. Na tym poziomie zaczyna się badanie problemu dziecka lub nastolatka i wyznaczanie dalszego postępowania bez potrzeby konsultacji psychiatrycznej. Jeśli stwierdzona zostaje taka potrzeba, pacjent trafia do ambulatorium, tzw. do drugiego poziomu referencyjnego, gdzie jest już obecny psychiatra. Tam też ustalane jest leczenie farmakologiczne.

Trzecim i ostatecznym etapem jest szpital. Dlatego psychiatrzy dzieci i młodzieży nie są entuzjastami budowy szpitala psychiatrycznego przez jedną z komercyjnych stacji telewizyjnych, choć doceniają dobre intencje twórców tej idei. Wolelibyśmy, aby powstało kilka rejonowych ośrodków opieki środowiskowej, w tym oddziałów dziennych. Do wspomnianego szpitala, który na pewno będzie wspaniale wyposażony, luksusowy i bogaty w dobrą kadrę, dziecko z odległej miejscowości lub wsi trafi z trudem. Rozsądniej byłoby pójść za nurtem psychiatrii środowiskowej, której rozwój jest teraz ustawowo gwarantowany.

Na koniec warto zapytać, jakie zmiany nastąpiły w nauczaniu psychiatrii dziecięcej?
– Kiedy zostałam konsultantem krajowym psychiatrii dzieci i młodzieży, walczyliśmy z moim zespołem w ministerstwie o poszerzenie tego obszaru w edukacji medyków. I rzeczywiście tak się stało. Przede wszystkim na przestrzeni lat w psychiatrii pojawiła się świadomość znaczenia psychoterapii. Kilkadziesiąt lat temu problem dotyczył dzieci chorych psychicznie, poddawanych leczeniu farmakologicznemu. Teraz naszymi pacjentami są głównie dzieci z zaburzeniami lękowymi, depresyjne, z tendencją do samouszkodzeń. Narasta liczba pacjentów z szeroko pojętym spektrum autyzmu. Przyczyny tego zjawiska nie są do końca jasne.

Drugim dominującym dziś problemem jest kwestia tożsamości płciowej/seksualnej. Niemal co drugi mój młody pacjent twierdzi, że jest niebinarny. W latach, kiedy zaczynałam, do wyjątków zaliczano przypadki transseksualizmu. Dziś nierzadko okazuje się, że to jedyna forma powiedzenia rodzicom: „ja nie jestem taka jak wy”, innymi słowy poszukiwania własnej tożsamości, które jednak odbywa się na poziomie o wiele głębszym niż kiedyś, gdy pytanie o to, kim jestem lub kim będę, dotyczyło głównie wyboru zawodu, życia osobistego. Wobec tych osób najskuteczniejsza jest psychoterapia, dlatego główną zmianą w kształceniu przyszłych psychiatrów dziecięcych jest przesunięcie środka ciężkości z leczenia farmakologicznego na psychoterapeutyczne, a zwłaszcza terapię rodzin.

Niestety, terapeutów rodzinnych ciągle brakuje. Nawet w dobrych ośrodkach prywatnych trzeba czekać na terapię rodzinną, mimo że jest płatna. A powinno się przecież zadbać przede wszystkim o leczenie systemowe, całościowe w ramach NFZ. Leczenie dzieci i młodzieży powinno być bezpłatne. Lecząc dzieci, leczymy przyszłych obywateli.

Pamiętajmy, jak powiedział Zygmunt Freud, dziecko jest ojcem człowieka.

Wywiad opublikowano w Miesięczniku Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie „Puls” 6/2022. Rozmawiał Adrian Boguski.

Przeczytaj także: „Gdy spod objawów wyłania się człowiek – o psychiatrii” i „Dobijanie ośrodków opieki psychologicznej”.