Fundusz zapłaci więcej czy mniej – ostatnia szansa na solidną wycenę procedur

– Jeżdżę do szpitali wysokospecjalistycznych oraz powiatowych, spotykam się z księgowymi w miastach wojewódzkich i miasteczkach. Wszędzie słyszę, że z rachunkiem kosztów są problemy – a przecież to od rzetelnej i kompetentnej wyceny procedur będzie zależało, czy szpitale obronią lansowaną od lat tezę, że Narodowy Fundusz Zdrowia płaci im zbyt mało, czy przeciwnie – pisze w „Menedżerze Zdrowia” Emilia Sujkowska.

Tekst dyrektor finansowej w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, ekonomistki, finansistki i księgowej, Emilii Sujkowskiej:
Rozporządzenie o rachunku kosztów, które weszło w życie 1 stycznia 2021 r., rozpoczęło nową erę w relacjach Narodowego Funduszu Zdrowia z podmiotami leczniczymi.

Stawka toczy się o wielką – może nie zawsze i nie przez wszystkich do końca uświadomioną – stawkę. Oto po latach jałowych i do niczego nieprowadzących dyskusji o tym, czy wycena procedur jest prawidłowa – jak twierdził fundusz, czy zaniżona – jak przekonują dyrektorzy szpitali, regulator powiedział: „A więc sprawdźmy to! Zróbcie solidne wyliczenia, podliczcie, wyliczcie, zbierzcie w całość i prześlijcie. Weźmiemy dane z całej Polski i wtedy będziemy mieć wszystko czarno na białym”.

Stawka jest więc wysoka. Wydawałoby się, że już od półtora roku komórki finansowo-księgowe w szpitalach są postawione na baczność, rękawy zakasane, a tabelki z wyliczeniami – pełne danych.

Nic bardziej mylnego.

Zacznijmy od absolutnych podstaw. Po co nam rachunek kosztów? Po to, żeby każdy szpital liczył w taki sam sposób. A nie, że każdy robi, jak uważa, i panuje wolna amerykanka. A ponieważ dotąd tak to właśnie wyglądało – wejście w życie rozporządzenia wywołało prawdziwą burzę. Z piorunami! Nowe prawo zaczęło obowiązywać, tymczasem zdecydowana większość placówek w ogóle nie była przygotowana, by rachunek kosztów prowadzić.

Smutna prawda jest taka, że nawet w szpitalach, w których dyrektorzy uznają rangę tematu i chcieliby podejść do niego na poważnie, brakuje osób, które potrafiłyby zmierzyć się z tym zadaniem. Działy administracyjno-księgowe są najczęściej okrojone do głównej księgowej oraz jej pomocnika. Kto więc miałby zająć się nowym i – powiedzmy sobie szczerze – trudnym zadaniem? Wobec braku działu kontrolingu, działu liczenia kosztów – kto miałby rozporządzenie w sprawie rachunku kosztów wykonać?

W praktyce muszą to robić główne księgowe, które często dobitnie wyrażają swoje niezadowolenie, ponieważ wcześniej i tak miały bardzo dużo pracy.

I żeby była jasność: nie tylko z powodu zawodowej solidarności rozumiem główne księgowe.

Tak. Autentycznie są przeładowane pracą. Tak. Rachunek kosztów to ogrom nowej wiedzy do przyswojenia, nauczenia się i wdrożenia.

W praktyce sprawa wyglądała zatem tak, że w 2021 roku większość placówek ochrony zdrowia podchodziła do nowego zadania na pół gwizdka. Zbliża się jednak połowa 2022 roku i sygnały płynące z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji świadczą o tym, że żarty się kończą. Na razie AOTMiT jedynie zachęca placówki, by podsyłały mu rachunek kosztów, jednak wszystko wskazuje na to, że wkrótce do szpitali w całej Polsce zaczną trafiać zaproszenia do obowiązkowego przekazywania tychże danych.

Niedawno agencja uprzejmie poprosiła podmioty o raporty dotyczące wynagrodzeń. A ponieważ szpitale nie były nawet do tego przygotowane, zrobiło się zamieszanie. Decydenci wyciągnęli bowiem z tej sytuacji jedyny logiczny wniosek, że placówki ochrony zdrowia traktują temat rachunku kosztów po macoszemu. I nie będą dłużej przymykać oczu. Należy się spodziewać, że w roku 2023 szpitale usłyszą: „sprawdzam!”.

Co wtedy?

Jeżdżę do szpitali w całej Polsce. Szpitali małych i dużych, specjalistycznych i powiatowych, w aglomeracjach miejskich i miasteczkach. Placówki radzą sobie lepiej lub gorzej. Generalnie kiepsko.

Owszem, wprowadzono plany kont, czyli tzw. czwórki i piątki, różnicujące i porządkujące koszty według rodzajów oraz miejsca ich powstawania. Z rozdzielnikami kosztów wspólnych na poszczególne ośrodki powstawania kosztów (OPK) jest już zdecydowanie większy problem.

Okazuje się, że klucze były nieaktualizowane od lat! Często naprawdę nie sposób dociec, na jakiej podstawie dotąd powstawały wyliczenia. Dziesięć, a nawet piętnaście lat temu ktoś, na jakiejś podstawie, ustalił jakieś klucze i dziś najczęściej nikt nie wie, z czego one wynikały. W efekcie koszty są często rozdzielane niesprawiedliwie na OPK działalności podstawowej.

Coraz częściej spotykam się z sytuacjami, że pracownicy szpitala chcą wiedzieć, jakie koszty i jakie zyski przynosi ich oddział czy poradnia. Idą więc do dyrekcji, a tam otrzymują dostarczone przez księgowość nierzetelne, wręcz – jak sami to określają – „wyciągnięte z kosmosu” dane. I robi się z tego mniejsza lub większa afera, ponieważ na jaw wychodzi, że fatalną i zgubną w skutkach niepisaną zasadą jest przepisywanie kosztów gdzie popadnie. Na rympał. Na zasadzie „temu damy trochę, tamtemu damy trochę, zbilansuje się i będzie dobrze”. To droga donikąd. Ślepy zaułek.

Wszak w wielu pracowniach funkcjonuje komercja. Musimy, po prostu musimy, potrafić wycenić usługi tak, by zarobić.

Spotkałam się z podejściem: „po prostu zażądamy takich cen, jakich żądają inni”. Po co? Żeby pójść na skróty. Żeby tylko nie liczyć własnych kosztów. Stanowczo odradzam!

Żeby zarządzanie placówką ochrony zdrowia było fachowe – a więc zmierzało do zbilansowania, a być może czasem zarabiania – musimy znać własne koszty.

Ale tak naprawdę dziś, półtora roku po wejściu w życie rozporządzenia w sprawie rachunku kosztów, nie powinnam musieć nikogo do tego przekonywać. Takie jest prawo. Taki jest święty obowiązek. Trzeba wyliczyć koszty procedur. Nie twierdzę, że to zadanie łatwe. Prawda jest taka, że zadanie jest pracochłonne, wymaga czasu i zaangażowania.
A trzeba to zrobić. W dodatku trzeba to zrobić solidnie, ponieważ ostatecznie to od tego, jakie dane spłyną – z całego kraju, ze wszystkich szpitali – do Narodowego Funduszu Zdrowia, będzie zależało, ile w przyszłości fundusz będzie placówkom ochrony zdrowia płacił.

Od wielu miesięcy jeżdżę do szpitali i szkolę osoby odpowiedzialne za rachunek kosztów. Czasem są to wspomniane księgowe, czasem nowo zatrudnione osoby, które często nigdy wcześniej nie miały nic wspólnego z ochroną zdrowia. A przecież szpital to jest wyjątkowe przedsiębiorstwo. Bardzo specyficzne.

Czasy wolnej amerykanki naprawdę się skończyły! Dość powiedzieć, że dotąd OPK zarządu wcale nie dotyczył jedynie zarządu, ale był miejscem, do którego wrzucano wszystkie koszty, co do których nie było pewności, gdzie należy je umieścić. Tak nie może być. Nie ma już „kosztów ogólnozakładowych”, których sama nazwa przywodzi na myśl okres PRL. Dziś jest rozporządzenie o rachunku kosztów, dziś są klucze podziałowe, a szpital ma być jak dobrze zarządzane przedsiębiorstwo.

Pod hasłem wycena procedur kryje się wycena badań laboratoryjnych czy obrazowych, zabiegów, konsultacji oraz wielu innych usług świadczonych na rzecz chorych z użyciem specjalistycznego sprzętu i materiałów, do wykonania których niezbędny jest czas wykwalifikowanego personelu. Jak wycenić określony czas pracy tegoż sprzętu i specjalisty?

Dlatego właśnie tak ważna jest współpraca z tzw. białym personelem, czyli medykami. Bez niej żadna księgowa, żadna licząca koszty osoba nie da sobie rady.

Często rozmawiam z pracownikami szpitali – z działu rozliczeń, księgowości, z lekarzami i pielęgniarkami – o tym, jaka jest możliwość, byśmy mogli w łatwy sposób pozyskiwać dane do wyceny procedur.

Rozporządzenie nakazuje, by działalność podstawową rozdzielić od działalności proceduralnej i utworzyć proceduralne OPK, w których są wykonywane dane procedury. Każdy podmiot leczniczy powinien mieć również wykaz procedur. W teorii, a w praktyce często go nie ma.

Szpitale podpierają się często wykazem, który jest udostępniany przez NFZ. To nie jest jednak profesjonalne. Każda placówka ochrony zdrowia powinna mieć własny wykaz wykonywanych procedur. Najprościej by było, gdyby kierownicy poszczególnych OPK wykazali wykonywane u siebie procedury, czyli przekazali dane, i byśmy się od nich dowiedzieli, jak każda kolejna procedura wygląda. Oczywiście nie chodzi o to, żeby szef laboratorium czy pracowni RTG osobiście wyceniał wykonywane u siebie procedury, lecz o udostępnienie ich wykazu – np. kodem ICD-9 – oraz przekazanie dokładnej wiedzy, co jest potrzebne, by każdą kolejną procedurę wykonać. Jaki materiał i ile? Czy gaziki, czy ręczniki, ile par rękawiczek, jaka ilość środka dezynfekującego itd. Jakich przyrządów trzeba użyć? Jak długo? Kto jest bezpośrednio zaangażowany w wykonywanie danej procedury? Lekarz i pielęgniarka? Tylko lekarz? Tylko pielęgniarka? Ile czasu będą musieli poświęcić na wykonanie danej procedury?

Wycena każdej kolejnej procedury zajmuje naprawdę dużo czasu, a wszyscy zdajemy sobie doskonale sprawę z tego, że w szpitalnym laboratorium w grę wchodzą nie 2–3 procedury, lecz np. 350! Do wykonania jest gigantyczna praca.

Ponieważ rozporządzenie w sprawie rachunku kosztów obowiązuje od półtora roku, praca ta powinna zostać już dawno wykonana. W zdecydowanej większości przypadków tak się nie stało.

Przestrzegam jednak przed nadmiernym pośpiechem. Stanowczo odradzam wykonywanie tej pracy „po łebkach”! Dane, o które już za chwilę z pewnością upewni się AOTMiT, powinny być maksymalnie rzetelne właśnie po to, by ukazały prawdziwe koszty i skutkowały w przyszłości taką wyceną procedur, by szpitale mogły się bilansować.

Kiedy agencja upomni się o dane? Podejrzewam, że z początkiem 2023 roku. Poruszenie w szpitalach jest duże. I słusznie. Natomiast uspokajam: 3–4 miesiące rzetelnej pracy wystarczą, by rachunek kosztów przygotować. Oczywiście mówimy o pracy specjalistów. Pracy na cały etat.

Bo przecież rachunek kosztów nie kończy się na wycenie procedur. Powinniśmy mieć informacje o tym, kto wykonanie procedur zlecił – po to, byśmy ich koszt mogli alokować na konkretne oddziały i poradnie.

Na system ochrony zdrowia należy patrzeć całościowo – ustawy są jak puzzle. Wszak puzzlem, który idealnie wpasuje się w rachunek kosztów, jest ustawa o modernizacji szpitali. Pamiętajmy, że za chwilę będą podejmowane decyzje o tym, które oddziały szpitalne przetrwają, a nawet o tym, które szpitale przetrwają lub zostaną przekształcone np. w ZOL albo hospicjum.

A decyzje te będą podejmowane właśnie na podstawie rachunku kosztów.

Przeczytaj także: „Rozporządzenie stworzone przez teoretyków”, „Analiza wdrożenia standardu rachunku kosztów – raport” i „Jak wprowadzano standard rachunku kosztów w puckim szpitalu – analiza przypadku”.