Gdzie szukać pieniędzy na ochronę zdrowia?

System finansowania ochrony zdrowia, który do tej pory opierał się na składce zdrowotnej, za chwilę będzie dryfował w kierunku coraz większej dotacji budżetowej. Czy to jest rozwiązanie? A może zamiast składki zdrowotnej należałoby wprowadzić podatek albo pozbawić prywatne podmioty możliwości realizowania świadczeń w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia? W odwodzie pozostaje zawsze kieszeń pacjenta, czyli współpłacenie lub wyższa składka zdrowotna. 

Zgodnie z założeniami nakłady publiczne na ochronę zdrowia w 2024 r. wyniosą 200 mld zł. To o 19,4 mld zł więcej niż w roku ubiegłym. Niestety, ciągły wzrost finansowania nie przekłada się na poprawę dostępności do świadczeń i skrócenie kolejek. Do tego eksperci alarmują, że w perspektywie najbliższych trzech lat w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia może zabraknąć nawet 159 mld zł.

Gdzie zatem szukać pieniędzy?

Nad tym zastanawiali się eksperci w trakcie panelu „Finansowanie ochrony zdrowia” podczas XXXIII Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Obraz polskiej ochrony zdrowia
– W ostatnich dwudziestu latach, od kiedy pracuję w sektorze ochrony zdrowia, jeszcze nigdy na żadnej konferencji nie słyszałam, że mamy wystarczająco dużo pieniędzy na ochronę zdrowia – podkreśliła wiceprezes Polskiej Federacji Szpitali Ewa Książek-Bator.

Ewa Książek-Bator

– Problem w tym, że nie zbudowano żadnej strategii, która postawiłaby system na nogi. A bez tego dodawanie pieniędzy nie przyniesie żadnego efektu. PFSz przedstawiła pewne propozycje, które w naszej ocenie mają szansę to zmienić. Na pewno konieczne jest postawienie na profilaktykę – po to, żeby społeczeństwo miało szansę żyć jak najdłużej w dobrostanie zdrowotnym – wyjaśniła, przypominając, że szpitale przejmowane były w bardzo złym stanie technologicznym i finansowym, co spowodowało, że dyrektorzy cały czas odrabiają te zapóźnienia. 

– Zarządzający szpitalami robią wszystko, żeby dostosować się do systemu, w którym funkcjonują. Sytuacja jest jednak trudna. Narodowy Fundusz Zdrowia raz wypłaca nadwykonania w wysokości 30 proc., innym razem – 50 proc., a w kolejnym roku w ogóle nie ma pieniędzy. Dlatego różnego rodzaju kryzysy, które spotykają szpitale, to jest pewna ekwilibrystyka, z którą dyrektorzy muszą się zmierzyć po to, żeby przetrwać kolejny rok – stwierdziła Ewa Książek-Bator.

Od lewej: Waldemar Malinowski, Ewa Książek-Bator, Witold Latusek

Witold Latusek, prezes zarządu Szpitala Miejskiego w Rabce-Zdroju, wskazał natomiast, że system, w którym funkcjonują szpitale, generuje niepotrzebne koszty i marnuje mnóstwo pieniędzy.

– To, że szpitale jakoś funkcjonują, to tylko i wyłącznie zasługa ludzi, którzy nimi kierują. Zacznijmy od tego, że używamy wielkich słów w przestrzeni publicznej, mówimy o systemach, lecz z tego nic nie wynika – powiedział, podkreślając, że największym kosztem każdego szpitala są wynagrodzenia.

– W moim szpitalu stanowią one nadal 65 proc., chociaż w 2019 roku zmniejszyłem kadrę z 200 osób do 160. Inaczej w ogóle bym nie przetrwał. Sytuację pogarsza jeszcze ustawa o najniższych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Która normalna firma pozwala sobie na podwyżki, kiedy jej na to nie stać? A szpital musi pieniądze wypłacić – wyjaśnił, zaznaczając, że w jego ocenie jest to utrzymanie przywilejów komunistycznych.

– Jeśli takie rzeczy się przeprowadza, zwiększa wynagrodzenia, to powinno to zostać poprzedzone negocjacjami ze związkami zawodowymi. Chodzi o to, że za podwyższeniem wynagrodzenia powinny iść określone obowiązki – stwierdził Witold Latusek.

Dyrektor podzielił również zdanie wiceprezes Ewy Książek-Bator odnośnie do pieniędzy w systemie.

– Mówienie, że jest ich za mało, to błąd. Dziś każda kwota pieniędzy dołożona do systemu zostanie „przerobiona”. To jest kwestia relacji między lekarzami a prywatnymi spółkami, które realizują kontrakty z funduszem – powiedział, podając przykład.

– Jeśli w szpitalu jest 60 łóżek na oddziale wewnętrznym i ma kontrakt na 3–5 mln zł, a w prywatnej spółce – 18 łóżek i 6 mln zł, to jak mam w takiej sytuacji normalnie funkcjonować? Kiedy jednak tłumaczą, że to jest nierówne traktowanie podmiotów, to słyszę, że się na tym nie znam. Owszem, mogę na tym się nie znać, ale to jest prosta matematyka. A takie przykłady można mnożyć – wskazał Witold Latusek. 

– W szpitalach na pewno pieniędzy jest za mało, ale POZ ma już za dużo środków – ocenił.

– Finansowanie leczenia w placówkach zamkniętych spoczywa na barkach podmiotu leczniczego. Prosty przykład. Mam sprawę sądową, ponieważ nie zapłaciłem na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych. A nie zrobiłem tego, bo NFZ wstrzymał mi płacenie. Kogo to jednak obchodzi? – kontynuował.

– W mojej ocenie największym problemem jest dziś NFZ i system dystrybucji pieniędzy – zaznaczył ekspert. 

Jak zmieniać system finansowania?
Anna Rulkiewicz, prezes zarządu Grupy LUX MED, również odniosła się do kwestii związanych ze stałym podnoszeniem wynagrodzeń w zawodach medycznych.

– Podnoszenie wynagrodzenia dla lekarzy należy bezwzględnie zatrzymać. Nie chodzi o szukanie pieniędzy w zarobkach, ale konieczne jest zastopowanie podwyżek. Musimy przestać się bać kadr, które nas ciągle straszą. W moim przekonaniu pewien poziom zadowolenia zawodów medycznych już osiągnęliśmy, a teraz musimy przekierować więcej pieniędzy na świadczenia – wyjaśniła.

Nie możemy nie mówić o efektywności, bo ona powoduje, że zostają nam pieniądze. 

– Druga rzecz to konieczność podnoszenia składki zdrowotnej. Ona musi być bezwzględnie podniesiona i to na pewno powyżej 9 proc. PKB. Musi być dwucyfrowa, na poziomie 10–11 proc. PKB, tak żeby oczywiście społeczeństwo było na nią stać – tłumaczyła prezes Rulkiewicz, wskazując też na konieczność pozyskania środków finansowych z akcyzy oraz dopłat do systemu, które mogą być w formach ubezpieczeń. 

– Ostatnia kwestia to uporządkowanie koszyka świadczeń gwarantowanych, tak żeby państwo zagwarantowało w nim wszystko to, co daje pacjentom poczucie bezpieczeństwa – zaznaczyła Anna Rulkiewicz.

Dodała też, że finansowanie ochrony zdrowia z pieniędzy budżetowych jest złym rozwiązaniem, ponieważ nigdy nie wiadomo, na co – danego roku – pieniądze trafiają.

– Dziś pieniądze na zdrowie są „znaczone”, a dzięki temu wiadomo, na co one są przeznaczone – wyjaśniła. 

Czy potrzebujemy wyższej składki?
Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, również jest przekonany, że podniesienie składki zdrowotnej jest bezwzględnie konieczne.

Od lewej: Anna Rulkiewicz, Waldemar Malinowski, Ewa Książek-Bator i Witold Latusek

– Jest jeden warunek. Wzrost składki musi być połączony z efektywnością. Jak inaczej wytłumaczyć pacjentom, że podnosimy składkę, skoro nic w systemie się nie zmienia? Minister zdrowia Izabela Leszczyna mówi, że w przyszłym roku na zdrowie będzie 220 mld zł, a kolejki do świadczeń nie są krótsze – mówił Malinowski, wyjaśniając, że podniesienie składki jest oczywiste, bo społeczeństwo oczekuje pewnego poziomu leczenia i dostępu do nowoczesnych terapii.

– Nie może być tak, że aby korzystać z nowych technologii, trzeba ogłaszać zbiórki pieniędzy. To jest bez sensu – albo społeczeństwo chce lepszego dostępu, albo nie – stwierdził. 

– Jeżeli nie zmusi się podmiotów do efektywności, to każde pieniądze „przelecą” i pacjentów nie przekonamy do dodatkowych ubezpieczeń – dodał.

Kogo powinien finansować NFZ?
Prezes Witold Latusek również jest przekonany, że od współfinansowania  świadczeń nie da się uciec.

– To jest jakaś fikcja, że ludzie nie zgodzą się na współfinansowanie. Dziś pacjenci często idą do szpitala czy do publicznego ośrodka zdrowia, bo należy im się za darmo. Następnie, jeśli otrzymają jakąś diagnozę, to chcą ją sprawdzić, czy jest właściwa. Idą więc prywatnie do lekarza i płacą 250 zł. To też jest współfinansowanie, tyle że pieniądze nie trafiają do budżetu, ale do prywatnej kieszeni lekarza – wskazał Latusek, wyjaśniając, że nie przemawia do niego teza, aby skłonić pacjentów, żeby chcieli się leczyć państwowo, aby w ten sposób przekierować strumień pieniędzy z prywatnych podmiotów do publicznych.

– Powinno się zahamować strumień pieniędzy z NFZ do prywtanych podmiotów, i to wystarczy – ocenił.

– Jestem za tym, żeby prywatny biznes wspierał publiczny system, bo to jest wolny rynek, ale nie może być tak, że konkurujemy o tych samych lekarzy. Jeżeli prywtatny świadczy usługi, których publiczny system zdrowia nie jest w stanie zrobić, to w tym wypadku nie widzę problemu. Niech sobie prywatny zarabia, a pacjent płaci. Kiedy jednak ten sam podmiot prywatny zwraca się do NFZ i zyskuje finansowanie, to już jest nieuczciwe. Dlaczego? Ponieważ podmioty publiczne narażone są na wiele kontroli, każda decyzja jest obarczona wykroczeniem, za które są karane. Tymczasem podmioty prywatne, które mają pieniądze z NFZ, wypłacają sobie roczną dywidendę w wysokości 2,5 mln zł. Czy te pieniądze nie powinny trafić do publicznych szpitali, które ledwo wiążą koniec z końcem? – pytał Witold Latusek.

Zdania tego nie podzieliła Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.


Małgorzata Gałązka-Sobotka

– Z punktu widzenia ubezpieczonego NFZ powinien być taką instytucją, która przekieruje składkę zdrowotną pacjenta do takiego podmiotu, który zaoferuje mu najlepsze usługi. Ponieważ idziemy nieustannie w kierunku kryterium cenowego, to mamy tego typu sytuację. Gdybyśmy weszli w system projakościowy, to wielu świadczeniodawców miałoby pewność, że nie jest w stanie dowieść tej jakości i automatycznie by z niej zrezygnowała. W tym przypadku własność nie miałaby żadnego znaczenia, ponieważ każdy by wiedział, że wypełnienie pewnego standardu jakościowego wymaga środków, na które go nie stać albo się nie zwrócą z przychodów prognozowanych na danym terenie, i wtedy to reformowanie systemu bez wielkich ustaw prawdopodobnie szłoby nam szybiej – stwierdziła. 

Współodpowiedzialność za zdrowie i nowe mechanizmy finansowania 
Wiktor Janicki, prezes zarządu AstraZeneca Pharma Poland, powołał się na rozwiązania funkcjonujące w Czechach.

Wiktor Janicki

– Tam bardzo dobrze działa system, w którym ubezpieczający mają zachęty do działań prozdrowotnych. Jeśli np. rodzic objął swoje dziecko pełnym kalendarzem szczepień, to dostaje bonifikatę w postaci niższej składki zdrowotnej, którą opłaca. Podobnie jest wtedy, gdy dana osoba nie pali – jej składka zdrowotna też jest niższa – tłumaczył.

– To jest to, co musimy zrobić. Bo jeżeli mamy społeczeństwo, które oczekuje, wymaga, ale nie chce zapłacić więcej, a dodatkowo zdejmuje z siebie odpowiedzialność za swoje zdrowie, mówiąc, że ono już zapłaciło za leczenie, to niestety nie ma innego wyjścia, jak skłonić je do bardziej odpowiedzialnej postawy za swoje zdrowie. To jest coś, czego prawdopodobnie edukacją nie wypracujemy, musimy to zrobić mechanizmami finansowymi, które są w stanie rzeczywiście pobudzić człowieka do tego, żeby zaczął zachowywać się inaczej – podkreślił. 

– To zmiana zasady płacenia składek w postaci podwyższania, ale wraz ze zwiększeniem współodpowiedzialności za swoje zdrowie – wyjaśnił.

– Druga rzecz to poszukiwanie nowoczesnych mechanizmów dodatkowego finansowania. Kolejny przykład. W Szwecji zrobiono eksperyment dotyczący ludzi zagrożonych cukrzycą. Przekazano, że jest bardzo duża populacja osób w stanie przedcukrzycowym, które należałoby edukować, jak powinny postępować, aby uniknąć cukrzycy. Przyznano jednocześnie, że państwa nie stać na takie szerzenie świadomych postaw prozdrowotnych – po to, żeby ci ludzie rzeczywiście nie nabawili się tej choroby. Dlatego wyemitowano obligacje, mówiąc, że płatnik odda dwie trzecie tego, co zaoszczędzi, kiedy u osób zagrożonych nie rozwinie się cukrzyca. I to rzeczywiście zadziałało. Obligacje sprzedały się świetnie. Były notowane na giełdzie w Sztokholmie. Kupili je prywatni inwestorzy, którzy nie kierowali się chęcią poprawy zdrowia obywateli, ale czystym zyskiem – wskazał Wiktor Janicki, dodając też, że takich przykładów na świecie, gdzie zbieranie pieniędzy na zdrowie jest realizowane w sposób bardziej nowoczesny niż w Polsce, jest zdecydowanie więcej.

Więcej materiałów z Forum Ekonomicznego w Karpaczu po kliknięciu w poniższy baner.