Kongres ESC w Barcelonie – czy zrewolucjonizuje kardiologię?

26 sierpnia rozpoczyna się Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC). Najbardziej oczekiwane wytyczne i badania z Barcelony w „Menedżerze Zdrowia” omawia prof. dr hab. n. med. Robert Gil.

Wypowiedź prof. dr. hab. n. med. Roberta Gila, kierownika Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, prezesa elekta Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:
Jest to jubileuszowa, 70. edycja wydarzenia, które po raz pierwszy odbędzie się w formule hybrydowej, czyli zarówno na miejscu, jak i online. Po dwóch latach przerwy możliwe będzie bezpośrednie spotkanie uczestników z ekspertami. ESC zachowało również opcję online, przy czym mówi się o prawie 15 tys. uczestników, którzy przyjadą do Barcelony, i 5 tys. zarejestrowanych do udziału online, czyli w sumie 20 tys. osób weźmie udział w tym ważnym dla kardiologii wydarzeniu. Wprawdzie to jeszcze daleko do rekordu spotkań sprzed pandemii, kiedy uczestników było niemal 30 tys., ale i tak zainteresowanie jest ogromne.

Aktualizacja wytycznych
ESC jest znane z tego, że regularnie, średnio co 4 lata, aktualizuje wytyczne (ang. guidelines) dotyczące poszczególnych działów kardiologii (w tym jednostek chorobowych). Oczywiście w sytuacji nowych, ważnych doniesień powstają różnego rodzaju zalecenia, stanowiska ekspertów, pozwalające na bieżące aktualizacje leczenia i diagnostyki chorób kardiologicznych. W tym roku zaplanowano ogłoszenie czterech nowych wytycznych. Mają one dotyczyć: (1) komorowych zaburzeń rytmu i nagłego zgonu sercowego, (2) kardioonkologii, (3) oceny sercowo-naczyniowej i postępowania z pacjentami poddawanymi operacjom niekardiologicznym oraz (4) nadciśnienia płucnego.

Niewątpliwie wiele nowych badań ukazało się od ogłoszenia poprzednich rekomendacji i myślę, że to będzie odświeżenie, zaktualizowanie bardzo ważnych tematów w kontekście prognostyki, diagnostyki i leczenia. Natomiast w przypadku kardioonkologii to z tego, co pamiętam, będą to pierwsze tak usystematyzowane wytyczne.

W ostatnim czasie coraz więcej mówi się o kardioonkologii. Okazuje się bowiem, że pacjenci ze schorzeniami sercowymi, zwłaszcza z przewlekłą niewydolnością serca, to taka grupa chorych, u której stosunkowo częściej występują problemy onkologiczne i w drugą stronę – pacjenci onkologiczni cierpią też na choroby sercowo-naczyniowe z niewydolnością serca włącznie. W tej sytuacji połączona wiedza onkologów i kardiologów powinna sprzyjać optymalizacji leczenia tych chorych i w rekomendacjach ESC będziemy mieli informacje na ten temat.

Mnie osobiście brakuje wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W tym roku mijają cztery lata od publikacji ostatniej edycji z 2018 r. Nowych zaleceń nie ma m.in. dlatego, że brakuje konsensusu kardiologiczno-kardiochirurgicznego w niektórych obszarach szeroko pojętej rewaskularyzacji wieńcowej. Dyskusyjna pozostaje kwestia leczenia choroby pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej. Trochę inaczej widzą ten problem kardiolodzy interwencyjni, trochę inaczej kardiochirurdzy. Zapewne musi jeszcze kilka badań zostać opublikowanych, aby ich stanowiska stały się zbieżne.

Niestety, gdy patrzę na pierwszych autorów,wytycznych, o których mówiłem, nigdzie nie ma polskiego nazwiska. Przyczyn tego jest wiele. Między innymi zwraca się uwagę na dorobek ekspertów zgłaszanych do gremiów decyzyjnych ESC. W Polsce podobno ekspertów z pierwszych półek w tych dziedzinach nie ma, chociaż śmiem twierdzić, że w nadciśnieniu płucnym takich mamy, m.in. prof. Adama Torbickiego i prof. Piotra Pruszczyka. Wiem o dużej aktywności w obszarze kardioonkologii prof. Sebastiana Szmita, a i w kardiologii prewencyjnej czy arytmologii mamy liczących się kolegów. Dlatego mam nadzieję, że wśród ekspertów tworzących europejskie wytyczne znajdą się i polskie nazwiska.

Badania, które wpłyną na postępowanie kliniczne
Ogłoszenie nowych rekomendacji to jeden z głównych powodów pojawienia się polskich kardiologów w Barcelonie – będą mogli o nich usłyszeć od wybitnych ekspertów. Kolejny to sesje Hot Line. Tradycją jest, że w ich trakcie prezentowane są najnowsze badania, uważane za bardzo ważne. Istnieje niepisany zwyczaj, że publikacje wyników tych najświeższych badań złożone i zaakceptowane w najbardziej renomowanych periodykach niejako czekają na opublikowanie do momentu ogłoszenia ich na sesjach Hot Line najbardziej prestiżowych kongresów kardiologicznych o globalnym charakterze (ESC, AHA, ACC, TCT).

Z tego, co wiem, jest zaplanowanych 10 takich sesji na cztery dni kongresu w Barcelonie. Nie wątpię, że usłyszymy wyniki wielu ciekawych badań. Nie sposób znać je wszystkie, ale o kilku mówi się głośno. Przedstawiane będą badania, które mają się odnieść do metod intensyfikacji i efektywności leczenia nadciśnienia tętniczego.

Jestem bardzo ciekawy wyników badania TIME, dotyczącego różnicy w skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego w zależności od tego, czy leki przeciwnadciśnieniowe przyjmowane są rano czy wieczorem. To jest niby prosta sprawa, ale nigdy do końca nikt tego nie zbadał. Z przecieków, które do nas docierają, dowiadujemy się, że trzeba uwzględniać porę podania leków.

Drugie badanie, które ma być ogłoszone najprawdopodobniej pierwszego dnia kongresu, jest poświęcone polypill, czyli tabletce zawierającej kilka leków, dzięki czemu chory nie musi łykać czasami garści tabletek – wystarczy jedna, trochę większą. Badanie SECURE powinno nam dać odpowiedzieć na pytanie, na ile takie złożenie wielolekowe ma przewagę nad tradycyjną farmakoterapią wielolekową w prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych.

Inne ciekawe prace dotyczą oceny stosowania nowych leków przeciwcukrzycowych, czyli inhibitorów SGLT-2 nazywanych potocznie flozynami (m.in. badanie DELIVER). Coraz więcej danych wskazuje, że korzyści z nich odnoszą nie tylko chorzy z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, ale również z zachowaną frakcją wyrzutową. A więc nie tylko osoby mające już mocno uszkodzone serce, ale również te, u których możemy zatrzymać dalszy rozwój uszkodzenia. Być może te wyniki spowodują lekką modyfikację ubiegłorocznych wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności serca.

Kolejne badanie ma odpowiedzieć na pytanie, czy w przypadku niewydolności serca (NS) pochodzenia niedokrwiennego wystarczy leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem nowych grup leków, czy też lepsze wyniki uzyskamy, kiedy farmakoterapia będzie uzupełniona rewaskularyzacją przezskórną (badanie REVIVED). Do tej pory rewaskularyzacja przezskórna była różnie oceniana w tym wskazaniu. Raczej uważano, że korzystniejsze są metody kardiochirurgiczne. To badanie ma wskazać miejsce kardiologii interwencyjnej w leczeniu NS.

Mają być również ogłoszone wyniki prac dotyczących nowych leków przeciwkrzepliwych (PACIFIC-AMI oraz PACIFIC-Stroke), zlecanych dotychczas przede wszystkim chorym z migotaniem przedsionków, dla których są podstawowymi lekami. Okazuje się, że są nowe wskazania dla leków przeciwkrzepliwych.

Wszystkie badania, o których mówiłem, są randomizowane, a więc dostarczają najbardziej wiarygodnych danych, jednak nie we wszystkich jednostkach chorobowych można je zaplanować. W wielu sytuacjach nie pozwala na to etyka lub są trudności w uzyskaniu niezbędnej do statystyki liczby chorych.

Dlatego z dużym zainteresowaniem czekam na sesję przedstawiającą nie randomizowane, kontrolowane badania, ale metaanalizy na poziomie pacjenta, w tym dużą analizę objawów mięśniowych i przyjmowania statyn, a także dotyczącą stosowania ARB i beta-blokerów w zespole Marfana.

Więcej o wydarzeniu na stronie internetowej: esc365.escardio.org/ESC-Congress.