Mapy, ale właściwie czego? Miały być drogowskazem, a nie spełniają oczekiwań
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 03.07.2016
Źródło: Maciej Biardzki/KL
- Na odpowiednio skonstruowane mapy potrzeb zdrowotnych czekamy od wielu lat, gdyż miały być one drogowskazem, w jaki sposób powinniśmy rozmieszczać miejsca udzielania usług, aby zapewniały one bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Mapy przedstawione przez Ministerstwo Zdrowia, pomimo ich objętości, nie spełniają jednak tych oczekiwań - pisze Maciej Biardzki w tekście do "Menedżera Zdrowia".
Maciej Biardzki, prezes Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu i były dyrektor ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ:
- Do pewnego stopnia zrozumiała jest niedoskonałość jakichkolwiek map, które mogłyby być wytworzone w obecnych warunkach. Powszechnie wiadomo, że nie posiadamy rzetelnych, a zwłaszcza spójnych rejestrów. Od rejestrów podmiotów leczniczych prowadzonych przez wojewodów po rejestry wykonywanych usług zdrowotnych zbierane przez NFZ. Ponadto twórcy map z wielu względów pracowali pod presją czasu, więc wynikające z nich i tak dość nieśmiałe wnioski są, delikatnie mówiąc, wątpliwe.
Mapy czy inwentaryzacja, wady metodologiczne
Czym powinny być mapy potrzeb zdrowotnych? Intuicyjnie rzecz ujmując, powinny to być wskazania powszechności występowania wybranych schorzeń bądź zagrożeń tymi schorzeniami na określonych terenach wraz z potrzebną, docelową siecią usługodawców w takiej ilości i z takimi zasobami finansowymi i ludzkimi, aby były w stanie zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańców. Mapy powinny swoimi wnioskami „wyprzedzać” stan obecny i być regularnie, tzn. minimum co 5 lat korygowane, aby uwzględniać zmieniające się potrzeby zdrowotne mieszkańców.
Tymczasem przedstawiony nam dokument, pomimo jego objętości, to w zasadzie tylko inwentaryzacja, spis istniejących – używając nomenklatury NFZ – zakresów świadczeń w poszczególnych województwach, a wewnątrz nich w powiatach. Dokonano przeglądu zawartości rejestrów podmiotów leczniczych, importując z nich ujęte w mapach oddziały i liczbę zarejestrowanych łóżek, oraz rejestrów NFZ, importując z kolei uproszczoną analizę produktową sprawozdawanych usług i takie dane, jak średni czas pobytu czy czas oczekiwania na przyjęcie. Pobrano także inne informacje: ilość wybranego sprzętu medycznego, liczba lekarzy i pielęgniarek, stołów operacyjnych, wskaźniki śmiertelności okołooperacyjnej czy zakażeń wewnątrzszpitalnych. Nasuwa się pytanie: co z tego wynika?
Po pierwsze, jak wspomniano wyżej, rejestry są niedoskonałe. Rejestry podmiotów leczniczych, pomimo konieczności ich aktualizowania – aktualizowane nie są. Ani pod względem posiadanych komórek organizacyjnych, ani zwłaszcza funkcjonujących w nich łóżek szpitalnych. Dane NFZ oparte są także na informacjach częściowo wadliwych. W zakresie udzielanych usług opieramy się na danych sprawozdawanych, one zaś są przez wiele szpitali „optymalizowane” tak samo jak podatki przez korporacje. Przedstawia się to, co się lepiej rozlicza, a nie to, co było podstawową przyczyną przyjęcia do szpitala.
Kolejnym powodem niepełnej wiarygodności tych danych jest następstwo zasady fee for service – przyjmowanie do szpitali osób, których leczenie jest lepiej finansowane przez NFZ. Przez to wykonywane świadczenia nie są odpowiednikiem potrzeb zdrowotnych Polaków. Jeżeli leczymy ludzi z dobrze finansowanym schorzeniem X, a ustawiamy w kolejkach ludzi z deficytowym schorzeniem Y, to na mapach widzimy, że podstawowym problemem zdrowotnym Polaków jest schorzenie X, co wcale nie musi być prawdą. I nad tym twórcy kolejnych map muszą się pochylić.
Niepewne prognozy demograficzne
Prognozy demograficzne to bardzo dobre narzędzie, ale należy pamiętać, że narzędzie to ma swoje ograniczenia. W opiece zdrowotnej są jeszcze inne czynniki, które trzeba brać pod uwagę, a częstokroć mają one znacznie większą moc prognostyczną. Prognozy demograficzne pokazują nam, jak będzie wyglądać nasze społeczeństwo na kilkanaście, kilkadziesiąt lat, ale opierając się na trendach wynikających z danych retrospektywnych. Jeżeli weźmie się pod uwagę średni wiek kobiet i ich przeciętną dzietność w określonym powiecie, to można wnioskować, ile dzieci się tam urodzi w kolejnych latach (jeżeli się nic nie zmieni). Podobnie oceniamy czas przeżycia osób. Ale czy ktoś wziął pod uwagę, że dzietność może się zmienić z nieznanych jeszcze powodów, co zburzy wszystkie prognozy demograficzne tworzone dzisiaj? Historia uczy, że po każdej wojnie dzietność gwałtownie rosła, co stanowiło swoistą reakcję na zwiększenie się bezpieczeństwa obywateli i wzrost poziomu życia. Boże, chroń nas przed wojną, ale jeżeli wzrośnie poziom życia obywateli, do czego przecież dążymy, to dzietność kobiet w Polsce może się znacznie poprawić. Ba, po wydłużeniu urlopu macierzyńskiego mieliśmy niewielki baby-boom, zaś nikt nie potrafi rzetelnie przewidzieć, jaki wpływ na demografię będzie miał program „Rodzina 500+”.
Mapy w swoich prognozach nie zwracają natomiast większej uwagi na to, że w przypadku wielu chorób zmienia się ich częstość i agresywność. Warto przytoczyć kilka przykładów. Gdybyśmy tworzyli mapy przed ponad 50 laty, to musielibyśmy prognozować bardzo gęstą sieć szpitali i oddziałów ftyzjatrycznych, gdyż gruźlica była wtedy chorobą powszechną (społeczną). Zresztą dla administracji chyba nadal jest, ponieważ zachorowalność na nią podlega nadal osobnej, indywidualnej sprawozdawczości i analizom. Obecnie musimy ją brać pod uwagę, jak wiele innych chorób, ale chorobą społeczną na pewno już nie jest. Podobnie 40 lat temu często występującą chorobą była choroba wrzodowa żołądka, a 20–30 lat temu choroba wrzodowa dwunastnicy. Ileż wykonywano wtedy radykalnych zabiegów operacyjnych, ileż osób hospitalizowano. Wprowadzenie eradykacji i blokerów pompy protonowej, a z drugiej strony obiektywne zmniejszenie się liczby zachorowań sprawiają, że choroby te są obecnie w znakomitej większości leczone ambulatoryjnie bez potrzeby hospitalizacji. Co się zmieni w ciągu najbliższych 20–30 lat? Na pewno starają się to przewidywać epidemiolodzy, ale nikt nie tworzy twardych prognoz.
Odwieczny bożek – łóżko
Od lat za jedną z głównych przyczyn trudnej sytuacji finansowej większości szpitali uważa się zbyt dużą liczbę łóżek krótkoterminowych. Programów i prac naukowych (?), w których udowadniano, że zmniejszenie liczby tych łóżek doprowadzi do sanacji finansowej systemu, nie sposób zliczyć. Tymczasem łóżko to tylko jeden z parametrów, luźno na dodatek związanych z podstawowymi problemami. Na przykład nie ma żadnych standardów, poza bodajże psychiatrią, łączących liczbę łóżek z potrzebą zatrudnienia odpowiedniej liczby lekarzy. Żadne rozporządzenie koszykowe ani odpowiednie zarządzenie prezesa NFZ nie łączy liczby łóżek na oddziale z zatrudnieniem pielęgniarek. Jedyna nowość, choć jeszcze niefunkcjonująca, to rozporządzenie ministra Zembali odnoszące się do liczby zatrudnionych pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. Tyle że łóżek intensywnej terapii akurat mamy obiektywnie za mało. Jak widać, liczba łóżek nie koresponduje z wymogami dotyczącymi zatrudnienia, te zaś stanowią podstawowy koszt funkcjonowania oddziałów. Można sobie zatem wyobrazić, że oddziały zredukują dla zadowolenia reformatorów liczbę łóżek, zwłaszcza w sytuacji, kiedy posiadany kontrakt pozwala na obłożenie na poziomie 40–50%, bo i tak często bywa. Tylko że nic z tego nie będzie wynikać. Zresztą sami twórcy map zauważają, że istnieją oddziały funkcjonujące przy niskim wykorzystaniu łóżek, a jednocześnie raportujące długie kolejki oczekujących i wyciągają słuszny wniosek, że jest to efekt zbyt niskiego finansowania ich działalności.
Kolejnym znanym powszechnie faktem jest obiektywny brak łóżek długoterminowych i w efekcie nadmierne obłożenie oddziałów wewnętrznych. To samo dotyczy łóżek rehabilitacji stacjonarnej, gdzie na przyjęcie na odpowiedni oddział czeka się często ponad rok. W tym przypadku mamy do czynienia z efektem zaniedbania finansowania rehabilitacji w całości. Ba, często uznawania, że fizjoterapia ambulatoryjna to niemal fitness. Kiedy ograniczano środki na rehabilitację, nikt nie brał pod uwagę, że zwiększy się liczba wizyt lekarskich, nadmiernej farmakoterapii, absencji chorobowej z dość banalnych przyczyn, ale też inwalidyzacji wobec braku usprawnienia po zabiegach chirurgicznych czy udarach mózgu. Obecnie chce się wprowadzić leczenie kompleksowe w przypadku zawałów serca i endoprotezowania, co ma zagwarantować pacjentom rehabilitację po leczeniu inwazyjnym. I bardzo dobrze, ale to tylko maleńka wysepka na oceanie nierozwiązanych problemów. Zresztą problemów, których tworzone mapy jeszcze nie obejmują, jest dużo, dużo więcej.
System taki sam i już
Wydaje się, że jednym z największych zarzutów, nie wobec twórców map, którzy wykonywali tylko swoje zadanie, ale wobec organizatorów opieki zdrowotnej na poziomie ministerialnym, jest brak jakiejkolwiek wizji systemu w przyszłości. Tak jakbyśmy mieli tylko zmniejszyć liczbę łóżek, no może w porywie odwagi zmniejszyć liczbę jednoimiennych oddziałów. Zresztą twórcy map takie właśnie nieśmiałe wnioski wyciągają, pisząc o ograniczeniu oddziałów intensywnej terapii do szpitali posiadających szpitalne oddziały ratunkowe czy prezentując tezę, że liczbę oddziałów zabiegowych należy zmniejszyć, pozostawiając te wykonujące najwięcej zabiegów, bo z pewnością są one najbardziej doświadczone, więc mają najmniej powikłań. Takie podejście w wersji grzecznej nazwałbym mentalnym konserwatyzmem, w wersji mniej grzecznej – bezmyślnymi wnioskami opartymi na niesprawdzonych danych i mającymi na celu wyłącznie zmieszczenie się w ograniczonych zasobach finansowych. Bez jakiejkolwiek refleksji o oczekiwaniach społeczności lokalnych, bez analizy już poniesionych wydatków, bez próby zagospodarowania i tak bardzo ograniczonych zasobów ludzkich. Przypomina to sytuację, gdy w latach 90. likwidowaliśmy „nierentowne” polskie zakłady przemysłowe, bez próby ich sensownej sanacji, generując potężne bezrobocie i jeszcze większe problemy, z którymi walczymy do dziś, włącznie z emigracją młodych. [...]
Maciej Biardzki jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ.
Artykuł w całości jest opublikowany w „Menedżerze Zdrowia” numer 4. Prenumeratę czasopisma można zamówić na stronie "Menedżera" w zakładce: Prenumerata "Menedżera Zdrowia".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- Do pewnego stopnia zrozumiała jest niedoskonałość jakichkolwiek map, które mogłyby być wytworzone w obecnych warunkach. Powszechnie wiadomo, że nie posiadamy rzetelnych, a zwłaszcza spójnych rejestrów. Od rejestrów podmiotów leczniczych prowadzonych przez wojewodów po rejestry wykonywanych usług zdrowotnych zbierane przez NFZ. Ponadto twórcy map z wielu względów pracowali pod presją czasu, więc wynikające z nich i tak dość nieśmiałe wnioski są, delikatnie mówiąc, wątpliwe.
Mapy czy inwentaryzacja, wady metodologiczne
Czym powinny być mapy potrzeb zdrowotnych? Intuicyjnie rzecz ujmując, powinny to być wskazania powszechności występowania wybranych schorzeń bądź zagrożeń tymi schorzeniami na określonych terenach wraz z potrzebną, docelową siecią usługodawców w takiej ilości i z takimi zasobami finansowymi i ludzkimi, aby były w stanie zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańców. Mapy powinny swoimi wnioskami „wyprzedzać” stan obecny i być regularnie, tzn. minimum co 5 lat korygowane, aby uwzględniać zmieniające się potrzeby zdrowotne mieszkańców.
Tymczasem przedstawiony nam dokument, pomimo jego objętości, to w zasadzie tylko inwentaryzacja, spis istniejących – używając nomenklatury NFZ – zakresów świadczeń w poszczególnych województwach, a wewnątrz nich w powiatach. Dokonano przeglądu zawartości rejestrów podmiotów leczniczych, importując z nich ujęte w mapach oddziały i liczbę zarejestrowanych łóżek, oraz rejestrów NFZ, importując z kolei uproszczoną analizę produktową sprawozdawanych usług i takie dane, jak średni czas pobytu czy czas oczekiwania na przyjęcie. Pobrano także inne informacje: ilość wybranego sprzętu medycznego, liczba lekarzy i pielęgniarek, stołów operacyjnych, wskaźniki śmiertelności okołooperacyjnej czy zakażeń wewnątrzszpitalnych. Nasuwa się pytanie: co z tego wynika?
Po pierwsze, jak wspomniano wyżej, rejestry są niedoskonałe. Rejestry podmiotów leczniczych, pomimo konieczności ich aktualizowania – aktualizowane nie są. Ani pod względem posiadanych komórek organizacyjnych, ani zwłaszcza funkcjonujących w nich łóżek szpitalnych. Dane NFZ oparte są także na informacjach częściowo wadliwych. W zakresie udzielanych usług opieramy się na danych sprawozdawanych, one zaś są przez wiele szpitali „optymalizowane” tak samo jak podatki przez korporacje. Przedstawia się to, co się lepiej rozlicza, a nie to, co było podstawową przyczyną przyjęcia do szpitala.
Kolejnym powodem niepełnej wiarygodności tych danych jest następstwo zasady fee for service – przyjmowanie do szpitali osób, których leczenie jest lepiej finansowane przez NFZ. Przez to wykonywane świadczenia nie są odpowiednikiem potrzeb zdrowotnych Polaków. Jeżeli leczymy ludzi z dobrze finansowanym schorzeniem X, a ustawiamy w kolejkach ludzi z deficytowym schorzeniem Y, to na mapach widzimy, że podstawowym problemem zdrowotnym Polaków jest schorzenie X, co wcale nie musi być prawdą. I nad tym twórcy kolejnych map muszą się pochylić.
Niepewne prognozy demograficzne
Prognozy demograficzne to bardzo dobre narzędzie, ale należy pamiętać, że narzędzie to ma swoje ograniczenia. W opiece zdrowotnej są jeszcze inne czynniki, które trzeba brać pod uwagę, a częstokroć mają one znacznie większą moc prognostyczną. Prognozy demograficzne pokazują nam, jak będzie wyglądać nasze społeczeństwo na kilkanaście, kilkadziesiąt lat, ale opierając się na trendach wynikających z danych retrospektywnych. Jeżeli weźmie się pod uwagę średni wiek kobiet i ich przeciętną dzietność w określonym powiecie, to można wnioskować, ile dzieci się tam urodzi w kolejnych latach (jeżeli się nic nie zmieni). Podobnie oceniamy czas przeżycia osób. Ale czy ktoś wziął pod uwagę, że dzietność może się zmienić z nieznanych jeszcze powodów, co zburzy wszystkie prognozy demograficzne tworzone dzisiaj? Historia uczy, że po każdej wojnie dzietność gwałtownie rosła, co stanowiło swoistą reakcję na zwiększenie się bezpieczeństwa obywateli i wzrost poziomu życia. Boże, chroń nas przed wojną, ale jeżeli wzrośnie poziom życia obywateli, do czego przecież dążymy, to dzietność kobiet w Polsce może się znacznie poprawić. Ba, po wydłużeniu urlopu macierzyńskiego mieliśmy niewielki baby-boom, zaś nikt nie potrafi rzetelnie przewidzieć, jaki wpływ na demografię będzie miał program „Rodzina 500+”.
Mapy w swoich prognozach nie zwracają natomiast większej uwagi na to, że w przypadku wielu chorób zmienia się ich częstość i agresywność. Warto przytoczyć kilka przykładów. Gdybyśmy tworzyli mapy przed ponad 50 laty, to musielibyśmy prognozować bardzo gęstą sieć szpitali i oddziałów ftyzjatrycznych, gdyż gruźlica była wtedy chorobą powszechną (społeczną). Zresztą dla administracji chyba nadal jest, ponieważ zachorowalność na nią podlega nadal osobnej, indywidualnej sprawozdawczości i analizom. Obecnie musimy ją brać pod uwagę, jak wiele innych chorób, ale chorobą społeczną na pewno już nie jest. Podobnie 40 lat temu często występującą chorobą była choroba wrzodowa żołądka, a 20–30 lat temu choroba wrzodowa dwunastnicy. Ileż wykonywano wtedy radykalnych zabiegów operacyjnych, ileż osób hospitalizowano. Wprowadzenie eradykacji i blokerów pompy protonowej, a z drugiej strony obiektywne zmniejszenie się liczby zachorowań sprawiają, że choroby te są obecnie w znakomitej większości leczone ambulatoryjnie bez potrzeby hospitalizacji. Co się zmieni w ciągu najbliższych 20–30 lat? Na pewno starają się to przewidywać epidemiolodzy, ale nikt nie tworzy twardych prognoz.
Odwieczny bożek – łóżko
Od lat za jedną z głównych przyczyn trudnej sytuacji finansowej większości szpitali uważa się zbyt dużą liczbę łóżek krótkoterminowych. Programów i prac naukowych (?), w których udowadniano, że zmniejszenie liczby tych łóżek doprowadzi do sanacji finansowej systemu, nie sposób zliczyć. Tymczasem łóżko to tylko jeden z parametrów, luźno na dodatek związanych z podstawowymi problemami. Na przykład nie ma żadnych standardów, poza bodajże psychiatrią, łączących liczbę łóżek z potrzebą zatrudnienia odpowiedniej liczby lekarzy. Żadne rozporządzenie koszykowe ani odpowiednie zarządzenie prezesa NFZ nie łączy liczby łóżek na oddziale z zatrudnieniem pielęgniarek. Jedyna nowość, choć jeszcze niefunkcjonująca, to rozporządzenie ministra Zembali odnoszące się do liczby zatrudnionych pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. Tyle że łóżek intensywnej terapii akurat mamy obiektywnie za mało. Jak widać, liczba łóżek nie koresponduje z wymogami dotyczącymi zatrudnienia, te zaś stanowią podstawowy koszt funkcjonowania oddziałów. Można sobie zatem wyobrazić, że oddziały zredukują dla zadowolenia reformatorów liczbę łóżek, zwłaszcza w sytuacji, kiedy posiadany kontrakt pozwala na obłożenie na poziomie 40–50%, bo i tak często bywa. Tylko że nic z tego nie będzie wynikać. Zresztą sami twórcy map zauważają, że istnieją oddziały funkcjonujące przy niskim wykorzystaniu łóżek, a jednocześnie raportujące długie kolejki oczekujących i wyciągają słuszny wniosek, że jest to efekt zbyt niskiego finansowania ich działalności.
Kolejnym znanym powszechnie faktem jest obiektywny brak łóżek długoterminowych i w efekcie nadmierne obłożenie oddziałów wewnętrznych. To samo dotyczy łóżek rehabilitacji stacjonarnej, gdzie na przyjęcie na odpowiedni oddział czeka się często ponad rok. W tym przypadku mamy do czynienia z efektem zaniedbania finansowania rehabilitacji w całości. Ba, często uznawania, że fizjoterapia ambulatoryjna to niemal fitness. Kiedy ograniczano środki na rehabilitację, nikt nie brał pod uwagę, że zwiększy się liczba wizyt lekarskich, nadmiernej farmakoterapii, absencji chorobowej z dość banalnych przyczyn, ale też inwalidyzacji wobec braku usprawnienia po zabiegach chirurgicznych czy udarach mózgu. Obecnie chce się wprowadzić leczenie kompleksowe w przypadku zawałów serca i endoprotezowania, co ma zagwarantować pacjentom rehabilitację po leczeniu inwazyjnym. I bardzo dobrze, ale to tylko maleńka wysepka na oceanie nierozwiązanych problemów. Zresztą problemów, których tworzone mapy jeszcze nie obejmują, jest dużo, dużo więcej.
System taki sam i już
Wydaje się, że jednym z największych zarzutów, nie wobec twórców map, którzy wykonywali tylko swoje zadanie, ale wobec organizatorów opieki zdrowotnej na poziomie ministerialnym, jest brak jakiejkolwiek wizji systemu w przyszłości. Tak jakbyśmy mieli tylko zmniejszyć liczbę łóżek, no może w porywie odwagi zmniejszyć liczbę jednoimiennych oddziałów. Zresztą twórcy map takie właśnie nieśmiałe wnioski wyciągają, pisząc o ograniczeniu oddziałów intensywnej terapii do szpitali posiadających szpitalne oddziały ratunkowe czy prezentując tezę, że liczbę oddziałów zabiegowych należy zmniejszyć, pozostawiając te wykonujące najwięcej zabiegów, bo z pewnością są one najbardziej doświadczone, więc mają najmniej powikłań. Takie podejście w wersji grzecznej nazwałbym mentalnym konserwatyzmem, w wersji mniej grzecznej – bezmyślnymi wnioskami opartymi na niesprawdzonych danych i mającymi na celu wyłącznie zmieszczenie się w ograniczonych zasobach finansowych. Bez jakiejkolwiek refleksji o oczekiwaniach społeczności lokalnych, bez analizy już poniesionych wydatków, bez próby zagospodarowania i tak bardzo ograniczonych zasobów ludzkich. Przypomina to sytuację, gdy w latach 90. likwidowaliśmy „nierentowne” polskie zakłady przemysłowe, bez próby ich sensownej sanacji, generując potężne bezrobocie i jeszcze większe problemy, z którymi walczymy do dziś, włącznie z emigracją młodych. [...]
Maciej Biardzki jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ.
Artykuł w całości jest opublikowany w „Menedżerze Zdrowia” numer 4. Prenumeratę czasopisma można zamówić na stronie "Menedżera" w zakładce: Prenumerata "Menedżera Zdrowia".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
