Nowa era w transplantologii

– Mam nadzieję, że rozpoczynamy nową erę w transplantologii – i to nie tylko na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, ale również i w Polsce – mówi prof. Mariusz Kuśmierczyk, kardiochirurg i transplantolog, kierownik Kliniki Kardiochirurgii UCK WUM, który z zespołem dokonał pierwszej transplantacji serca w tej placówce.

Pierwszy zabieg odbył się w trybie pilnym. Kim jest pacjent i jakie miał wskazania do transplantacji?
– Wykonaliśmy zabieg u 16-letniego chłopca. Trafił do naszej kliniki 29 lipca z ciężką niewydolnością serca. Jego serce praktycznie się nie kurczyło. Żeby utrzymać pacjenta przy życiu, podłączyliśmy wlew katecholamin, czyli leków dożylnych wspomagających serce. W wywiadzie zebranym od chłopca i rodziców okazało się, że problemy zdrowotne pojawiły się zaledwie kilkanaście dni przed tym, gdy chłopak trafił do naszej kliniki. Z dnia na dzień czuł się coraz gorzej, aż doszło do wymiotów i zasłabnięcia. W szpitalu powiatowym zrobiono mu echo serca i natychmiast skierowano do UCK WUM. W naszym szpitalu wykonaliśmy badanie rezonansem i powtórne badanie echokardiograficzne. Okazało się, że pacjent ma tzw. kardiomiopatię rozstrzeniową. Jest to rodzaj schorzenia genetycznego, w którym dochodzi do niewydolności serca. Choroba rozwija się przez wiele lat. To nie jest stan, który występuje nagle, na ostro, jak np. dzieje się przy zapaleniu mięśnia sercowego. Kardiomiopatia rozstrzeniowa u naszego pacjenta postępowała powoli, stopniowo i niestety niezauważalnie. A chłopiec adaptował się do jej objawów, nie mając pojęcia, że choruje. Dlatego ta diagnoza była zarówno dla niego, jak i dla jego rodziny sporym zaskoczeniem.

Czy pacjent od razu został zakwalifikowany do przeszczepienia?
– 16-latek trafił do nas w ciężkim stanie. Zastanawialiśmy się nawet, czy nie należy mu dla bezpieczeństwa wszczepić sztucznych komór. Były one już zwymiarowane i zamówione w Berlinie. Na szczęście okazało się, że stan pacjenta się ustabilizował. Konieczna była jednak kwalifikacja do pilnego przeszczepienia. Na szczęście już po trzech dniach zgłoszono nam dawcę.

Jak serce dotarło na WUM i ile czasu zajął transport?
– Musieliśmy skorzystać z transportu lotniczego, ponieważ samochodowy trwałby zbyt długo. Poprosiliśmy o pomoc policję. Otrzymaliśmy od nich helikopter, dzięki czemu serce dotarło do nas w 1 godzinę i 20 minut. Gdyby przewożono je karetką, zajęłoby to 2,5 do 3 godzin.

Dlaczego przy transporcie narządów, zwłaszcza serca, tak ważny jest czas?
– Maksymalny czas tzw. zimnego niedokrwienia serca wynosi cztery godziny. Liczymy je od momentu zamknięcia dopływu krwi do serca u dawcy (następuje to, gdy zaczynamy wycinać narząd) do chwili wszycia aorty i lewego przedsionka u biorcy (wówczas do serca można puścić krew). Na transport nie ma więc zbyt wiele czasu. Podczas pobrania serce zostaje zatrzymane specjalnym płynem, który ma również za zadanie zapobieżeniu obumarcia komórek mięśnia sercowego. Następnie umieszcza się je w niskiej temperaturze (4 stopnie C). Stąd określenie „zimne niedokrwienie”. Jeśli wszczepimy serce po upływie czterech godzin, wyniki zabiegu będą znacznie gorsze.

Wróćmy do pierwszego przeszczepienia serca na WUM – jak przebiegała operacja i jak długo trwała?
– Zabieg odbył się w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym UCK WUM – 2 sierpnia, czyli cztery dni po diagnozie. Transplantacja przebiegła bez komplikacji i powikłań. Samo wszycie serca zajęło nam pół godziny. Warto jednak podkreślić, że było to tzw. przeszczepienie w prawidłowych warunkach. Oznacza to że przeszczepialiśmy prawidłowe serce do prawidłowej klatki piersiowej. Dużo bardziej skomplikowane są operacje, gdy biorca ma np. serce jednokomorowe i inne operacje kardiochirurgiczne za sobą. W takich sytuacjach trzeba odpowiednio przygotować jego klatkę piersiową, żeby „pasowało” do niej prawidłowe serce od dawcy. Zajmuje to dużo więcej czasu niż samo wszycie narządu.

Warto jeszcze podkreślić, że transplantacje wymagają bardzo dobrej koordynacji. Serce powinno dotrzeć na salę operacyjną dokładnie wtedy, gdy mamy już pustą przygotowaną klatkę piersiową biorcy. W wypadku pierwszego przeszczepienia serca na WUM Krzysztof Zając, koordynator ds. transplantacji CSK zaplanował wszystko w sposób perfekcyjny.

W jakim stanie jest teraz pacjent po przeszczepieniu i jakie ma rokowania?
– 10 sierpnia miał pierwszą biopsję protokolarną. W jej pobraniu pomógł nam zespół prof. Marcina Grabowskiego z I Katedry i Kliniki Kardiologii, który ma w tym duże doświadczenie. Za pomocą biopsji i badania echokardiograficznego monitorujemy, czy dochodzi do odrzucania. W pierwszym miesiącu po zabiegu przeprowadzamy biopsję raz w tygodniu. Potem w pierwszym półroczu będziemy ją robić dwa razy w miesiącu. Później okres między badaniami jeszcze będzie można wydłużyć. Ten monitoring ma ogromne znaczenie, ponieważ odrzucanie jest niebezpieczne i musi być odpowiednio leczone. Na szczęście nasz szesnastolatek jest mniej na nie narażony niż np. pacjenci po wcześniejszych operacjach wad wrodzonych serca. Jeśli nic się nie stanie w pierwszym okresie pooperacyjnym i pacjent będzie brał leki immunosupresyjne – rokowania ma bardzo dobre. Będzie mógł normalnie, aktywnie żyć. Podkreślam, że nie wolno odstawić leków, nawet na jeden dzień, bo to bardzo szybko powoduje odrzucanie.

Ile przeszczepień serca będą państwo mogli wykonywać w UCK WUM?
– W tej chwili możemy wykonywać wyłącznie zabiegi przeszczepienia serca w trybie pilnym. Jeśli trafi do nas pacjent, który musi natychmiast otrzymać nowe serce, występujemy do Narodowego Funduszu Zdrowia o pozwolenie na przeszczep ratujący życie. Jeśli je uzyskamy, możemy przeprowadzać zabieg, a płatnik go sfinansuje. Jeśli zaś chodzi o planowe transplantacje serca, to nie możemy jeszcze ich wykonywać. Będzie to możliwe po podpisaniu kontraktu z NFZ, co – mam nadzieję – nastąpi w perspektywie 1–2 miesięcy.

A co z przeszczepieniami płuc?
– Również czekamy na podpisanie kontraktu z NFZ. W przypadku płuc praktycznie nie ma pilnych przeszczepień. Jedynym wskazaniem do takiego zabiegu jest sytuacja, gdy pacjent jest na EKMO, czyli płuca nie działają w ogóle, a oddycha za nie maszyna. Z tego, co wiem, mamy już czterech chorych w okresie kwalifikacji do planowej transplantacji płuc.

Niedawno WUM otrzymał akredytację Ministerstwa Zdrowia na wykonywanie przeszczepów serca i płuc. Co to oznacza dla pacjentów i dla uczelni?
– Do tej pory w UCK WUM przeszczepiano wątrobę, nerki, trzustkę, szpik, szpik rogówki. Brakowało narządów klatki piersiowej, czyli serca i płuc oraz przeszczepień wielonarządowych. Te ostatnie specjaliści z WUM zaczęli kilka lat temu wykonywać we współpracy z pracownikami Instytutu Kardiologii w Aninie.

Ostatnia akredytacja, którą otrzymaliśmy od Ministerstwa Zdrowia, obejmuje pozwolenie na transplantacje serca, płuc oraz wielonarządowe. Stworzyliśmy zatem centrum, w którym możliwe jest przeszczepianie wszystkich narządów. To szansa, żeby uratować życie wielu chorym. Nie tylko dorosłym, ale i dzieciom, bo obok mamy Dziecięcy Szpital Kliniczny. Ponadto dążymy do tego, by narządy od jednego dawcy mogły być przeszczepiane w jednym miejscu. Oznacza to, że od dawcy, który znajduje się w UCK WUM lub został przetransportowany do UCK WUM, można przeszczepić serce, płuca, wątrobę, trzustkę, nerki, rogówki... Wówczas nie trzeba transportować narządów. Zyskujemy czas i bezpieczeństwo zespołów pobierających.

Czy gdzieś jeszcze w Polsce wykonuje się przeszczepienia serca oraz przeszczepienia płuc u dzieci?
– Przeszczepienia serca u dzieci wykonuje jeszcze tylko jeden ośrodek w Polsce – Śląskie Centrum Chorób Serca. Natomiast przeszczepień płuc w tej chwili w ośrodkach dziecięcych się nie wykonuje. Część dzieci może mieć przeprowadzoną taką transplantację w ośrodkach dla dorosłych. Jest jednak warunek – dziecko musi mieć więcej niż 140 cm wzrostu. W naszym ośrodku planujemy transplantacje również u dzieci, które nie spełniają tego warunku. Być może będą to transplantacje od dawców żywych. W trakcie takiej procedury pobieramy od ojca i od matki po jednym dolnym płacie płuca i wszczepiamy w miejsce całych płuc dziecku. Przed zabiegiem mamy możliwość, żeby doskonale przebadać dawców i biorcę, a także wybrać najlepszy czas przeszczepienia. Skraca się też do minimum czas niedokrwienia przeszczepianego narządu. Wszystko to zmniejsza ryzyko powikłań, a wyniki zabiegu są lepsze niż w przypadku pobrania narządu od dawcy zmarłego.

A dlaczego tak ważna jest akredytacja dla transplantacji wielonarządowych?
– W przewlekłej niewydolności serca zwłaszcza w niewydolności prawej komory dochodzi do zastoju krwi żylnej, a więc takie narządy jak wątroba czy nerki są przekrwione i pomimo najlepszego leczenia zachowawczego dochodzi do uszkodzeń. Wówczas samo przeszczepienie serca nie przywróci pacjentowi zdrowia. Trzeba przeszczepić narządy łącznie, czyli serce i wątrobę, serce i nerki. Niezwykle skomplikowanym zabiegiem jest również przeszczepienie wielonarządowe serca i płuca. Wskazaniem do takiej transplantacji jest ciężkie schorzenie serca, które było już wielokrotnie operowane i przy którym dochodzi nie tylko do niewydolności serca, ale również do utrudnienia przepływu przez płuca. Takie skomplikowane operacje wielonarządowe chcemy przeprowadzać w naszym ośrodku. WUM dysponuje świetnym zapleczem klinicznym i olbrzymim potencjałem, który do tej pory nie był wykorzystywany w transplantacji narządów klatki piersiowej i przeszczepieniach wielonarządowych. Teraz to się zmienia. Mam nadzieję, że rozpoczynamy właśnie nową erę w transplantologii nie tylko na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, lecz również i w Polsce.

Rozmawiała Iwona Kołakowska z Biura Komunikacji i Promocji WUM.

Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/node/17292.

Przeczytaj także: „WUM – dwa pierwsze przeszczepienia serca, oczekiwanie na trzecie”