Archiwum
Ostre cięcie
| Tagi: | Robert Mołdach |
– Pisząc w 2009 r. w „Menedżerze Zdrowia” o dylemacie wyboru pomiędzy ceną sprawiedliwą a ceną rynkową w ochronie zdrowia, nie spodziewałem się, że kilkanaście lat później problem ten będzie wywoływał jeszcze większe napięcie. Słowa prezesa PiS Jarosława Kaczyńskiego o finansowaniu prywatnej służby zdrowia ostro kreślą linię podziału – stwierdza Robert Mołdach.
Komentarz Roberta Mołdacha z Instytutu Zdrowia i Demokracji, członka Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta:
– Służba zdrowia nie może być tak zorganizowana, aby pewni ludzie traktowali ją jako naprawdę znakomite miejsce zdobywania pieniędzy – powiedział prezes Jarosław Kaczyński w trakcie wystąpienia w Koninie 24 lipca, zastrzegając, że nie chodzi mu o wysokie zarobki lekarzy, tylko o wykorzystywanie pieniędzy publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia na przedsięwzięcia prywatne.
Aby w pełni zrozumieć znaczenie tych słów, należy je odczytać w szerszym kontekście modelu i roli państwa sformułowanych w podstawach programowych Prawa i Sprawiedliwości. W programie PiS z 2014 r. można odnaleźć krytykę dochodu uzyskiwanego z renty od majątku osadzoną w myślach Piketty’ego o źródłach nierówności społecznych.
Przypomnijmy, że Thomas Piketty, francuski ekonomista badający nierówności majątku i rozwarstwienia dochodów społeczeństw, wskazywał jako ich źródło przewagę tempa wzrostu dochodów z kapitału nad tempem wzrostu gospodarczego. Jeden z fragmentów swojej monografii „Kapitał w XXI wieku” poświęcił dyskusji na temat kosztów dostarczania usług publicznych. Zadaje w nim pytanie, co jest lepsze: ponoszenie przez państwo wysokiego kosztu tworzenia i odtwarzania niezbędnej infrastruktury czy przekazywanie tego zadania podmiotom prywatnym i płacenie im renty za wykorzystywanie majątku prywatnego na cele publiczne.
Ten fragment jest kluczowy dla koncepcji państwa PiS. Odpowiedź partii jest jednoznaczna – państwo powinno posiadać infrastrukturę niezbędną do realizacji zadań publicznych. Ma to sprzyjać zapewnieniu ciągłości dostarczania usług publicznych, a także – idąc za myślą Piketty’ego – ma być po prostu tańsze, nie wspominając o zmniejszaniu nierówności w dochodach. Konsekwentnie w programie PiS z 2014 r. zapisano, że obciążenie wydatków na służbę zdrowia rentą, z której korzystają nowi właściciele prywatyzowanej infrastruktury ochrony zdrowia, prowadzi do znacznego ograniczenia możliwości placówek medycznych i leczniczych. Dodatkowo renta ta jest w ocenie PiS bardzo wysoka, a jej ściąganie biznesowo bezpieczne, gdyż ochrona zdrowia podlega wahaniom koniunkturalnym w dużo mniejszym stopniu niż gospodarka. W programie pojawia się także odwołanie do godziwej stopy zysku, która ma przeciwdziałać nadmiernemu bogaceniu się prywatnych właścicieli infrastruktury ochrony zdrowia.
W 2009 r. pisałem na łamach „Menedżera Zdrowia” (w tekście „Jak wyceniać usługi medyczne – iustum pretium czy pretium datum”), że zgodnie z koncepcją ceny św. Tomasza z Akwinu kupcowi wolno wykorzystywać różnice pomiędzy ceną sprawiedliwą (iustum pretium) a rynkową (pretium datum), gdyż jego zysk jest wynagrodzeniem za dostarczanie potrzebnego towaru na rynek w stosownym czasie. Oznacza to w szczególności, że ten kto podejmuje ryzyko, ma prawo żądać za to zapłaty. Ze słów prezesa Kaczyńskiego należy wnioskować, że w ochronie zdrowia ocenia to ryzyko jako minimalne oraz nie dopatruje się wartości dodanej dla systemu publicznego ze strony prywatnych inwestorów. Gdy nałożyć na to jeszcze doktrynę posiadania przez państwo infrastruktury służącej dostarczaniu usług publicznych, wszystko układa się w całość.
Problem w tym, że system ochrony zdrowia nawet przy pełnej własności państwa pozostaje daleki od statycznego. Niedobór personelu medycznego, zjawiska epidemiologiczne, wielkie migracje – wszystko to utrudnia, a momentami uniemożliwia stosowanie w ochronie zdrowia koncepcji gospodarczych opartych na statyce relacji. W tych warunkach ostre dzielenie rynku na publiczny i prywatny jest w mojej ocenie koncepcją tyleż ryzykowną, co nieskuteczną, o ile w ogóle wykonalną. Ten głos nie mieści się jednak od lat w nurcie dyskusji PiS o państwie. Przeciwnie, polecając lekturę Piketty’ego w trakcie debaty w Klubie Ronina 11 czerwca 2015 r., prezes Kaczyński miał już poukładane kluczowe elementy programu i planowanych zmian. W trakcie konwencji programowej „Myśląc Polska” w lipcu 2015 r. poseł Tomasz Latos wskazał, że podstawą działań służących racjonalnej polityce zdrowotnej będą jednostki publiczne służby zdrowia, a niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu. I tak się stało. Sektor prywatny został wykluczony w ratownictwie medycznym, przyjęte rozwiązania ograniczyły tempo rozwoju prywatnych szpitali, a na rynku aptek kapitał zatrzymano w pół kroku. Nie twierdzę, że w wymienionych obszarach państwo nie powinno było podjąć interwencji. Pytam jednak, jaki powinien być jej kształt. Jakie działanie zapewniłoby spójność, społeczną sprawiedliwość i maksymalizowało kolektywnie cenioną wartość publiczną? Odpowiedź prezesa Kaczyńskiego brzmi następująco: „Ja nie mam nic przeciwko prywatnej służbie zdrowia, ale pod jednym warunkiem: jeżeli ktoś zainwestuje swoje pieniądze, za to wybuduje albo kupi szpital (…), a następnie będzie od klientów brał pieniądze, ale nie z funduszu ochrony zdrowia”.
Nie podzielam tego poglądu. Dostrzegam wartość partnerów prywatnych w realizacji zadań publicznych. To prawda, że są naganne zjawiska na styku sektora prywatnego i publicznego, ale dodałbym, że naganne zjawiska występują także w samym sektorze publicznym. Problem leży gdzie indziej – w organizacji sektora, w niewypełnianiu roli regulatora, a nie we własności środków wytwórczych. Ostre cięcie, które opisuje prezes Kaczyński, w relacjach gospodarczych i społecznych ochrony zdrowia, w dynamicznym otoczeniu rynkowym uważam za błąd. Nie posłuży to wzrostowi spójności systemu ochrony zdrowia i nie spowoduje, że zapanuje w nim tak oczekiwany prymat iustum pretium.
Przeczytaj także: „O naprawdę publicznej służbie zdrowia” i „Jak wyceniać usługi medyczne – iustum pretium czy pretium datum”.
– Służba zdrowia nie może być tak zorganizowana, aby pewni ludzie traktowali ją jako naprawdę znakomite miejsce zdobywania pieniędzy – powiedział prezes Jarosław Kaczyński w trakcie wystąpienia w Koninie 24 lipca, zastrzegając, że nie chodzi mu o wysokie zarobki lekarzy, tylko o wykorzystywanie pieniędzy publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia na przedsięwzięcia prywatne.
Aby w pełni zrozumieć znaczenie tych słów, należy je odczytać w szerszym kontekście modelu i roli państwa sformułowanych w podstawach programowych Prawa i Sprawiedliwości. W programie PiS z 2014 r. można odnaleźć krytykę dochodu uzyskiwanego z renty od majątku osadzoną w myślach Piketty’ego o źródłach nierówności społecznych.
Przypomnijmy, że Thomas Piketty, francuski ekonomista badający nierówności majątku i rozwarstwienia dochodów społeczeństw, wskazywał jako ich źródło przewagę tempa wzrostu dochodów z kapitału nad tempem wzrostu gospodarczego. Jeden z fragmentów swojej monografii „Kapitał w XXI wieku” poświęcił dyskusji na temat kosztów dostarczania usług publicznych. Zadaje w nim pytanie, co jest lepsze: ponoszenie przez państwo wysokiego kosztu tworzenia i odtwarzania niezbędnej infrastruktury czy przekazywanie tego zadania podmiotom prywatnym i płacenie im renty za wykorzystywanie majątku prywatnego na cele publiczne.
Ten fragment jest kluczowy dla koncepcji państwa PiS. Odpowiedź partii jest jednoznaczna – państwo powinno posiadać infrastrukturę niezbędną do realizacji zadań publicznych. Ma to sprzyjać zapewnieniu ciągłości dostarczania usług publicznych, a także – idąc za myślą Piketty’ego – ma być po prostu tańsze, nie wspominając o zmniejszaniu nierówności w dochodach. Konsekwentnie w programie PiS z 2014 r. zapisano, że obciążenie wydatków na służbę zdrowia rentą, z której korzystają nowi właściciele prywatyzowanej infrastruktury ochrony zdrowia, prowadzi do znacznego ograniczenia możliwości placówek medycznych i leczniczych. Dodatkowo renta ta jest w ocenie PiS bardzo wysoka, a jej ściąganie biznesowo bezpieczne, gdyż ochrona zdrowia podlega wahaniom koniunkturalnym w dużo mniejszym stopniu niż gospodarka. W programie pojawia się także odwołanie do godziwej stopy zysku, która ma przeciwdziałać nadmiernemu bogaceniu się prywatnych właścicieli infrastruktury ochrony zdrowia.
W 2009 r. pisałem na łamach „Menedżera Zdrowia” (w tekście „Jak wyceniać usługi medyczne – iustum pretium czy pretium datum”), że zgodnie z koncepcją ceny św. Tomasza z Akwinu kupcowi wolno wykorzystywać różnice pomiędzy ceną sprawiedliwą (iustum pretium) a rynkową (pretium datum), gdyż jego zysk jest wynagrodzeniem za dostarczanie potrzebnego towaru na rynek w stosownym czasie. Oznacza to w szczególności, że ten kto podejmuje ryzyko, ma prawo żądać za to zapłaty. Ze słów prezesa Kaczyńskiego należy wnioskować, że w ochronie zdrowia ocenia to ryzyko jako minimalne oraz nie dopatruje się wartości dodanej dla systemu publicznego ze strony prywatnych inwestorów. Gdy nałożyć na to jeszcze doktrynę posiadania przez państwo infrastruktury służącej dostarczaniu usług publicznych, wszystko układa się w całość.
Problem w tym, że system ochrony zdrowia nawet przy pełnej własności państwa pozostaje daleki od statycznego. Niedobór personelu medycznego, zjawiska epidemiologiczne, wielkie migracje – wszystko to utrudnia, a momentami uniemożliwia stosowanie w ochronie zdrowia koncepcji gospodarczych opartych na statyce relacji. W tych warunkach ostre dzielenie rynku na publiczny i prywatny jest w mojej ocenie koncepcją tyleż ryzykowną, co nieskuteczną, o ile w ogóle wykonalną. Ten głos nie mieści się jednak od lat w nurcie dyskusji PiS o państwie. Przeciwnie, polecając lekturę Piketty’ego w trakcie debaty w Klubie Ronina 11 czerwca 2015 r., prezes Kaczyński miał już poukładane kluczowe elementy programu i planowanych zmian. W trakcie konwencji programowej „Myśląc Polska” w lipcu 2015 r. poseł Tomasz Latos wskazał, że podstawą działań służących racjonalnej polityce zdrowotnej będą jednostki publiczne służby zdrowia, a niepubliczne będą stanowiły uzupełnienie systemu. I tak się stało. Sektor prywatny został wykluczony w ratownictwie medycznym, przyjęte rozwiązania ograniczyły tempo rozwoju prywatnych szpitali, a na rynku aptek kapitał zatrzymano w pół kroku. Nie twierdzę, że w wymienionych obszarach państwo nie powinno było podjąć interwencji. Pytam jednak, jaki powinien być jej kształt. Jakie działanie zapewniłoby spójność, społeczną sprawiedliwość i maksymalizowało kolektywnie cenioną wartość publiczną? Odpowiedź prezesa Kaczyńskiego brzmi następująco: „Ja nie mam nic przeciwko prywatnej służbie zdrowia, ale pod jednym warunkiem: jeżeli ktoś zainwestuje swoje pieniądze, za to wybuduje albo kupi szpital (…), a następnie będzie od klientów brał pieniądze, ale nie z funduszu ochrony zdrowia”.
Nie podzielam tego poglądu. Dostrzegam wartość partnerów prywatnych w realizacji zadań publicznych. To prawda, że są naganne zjawiska na styku sektora prywatnego i publicznego, ale dodałbym, że naganne zjawiska występują także w samym sektorze publicznym. Problem leży gdzie indziej – w organizacji sektora, w niewypełnianiu roli regulatora, a nie we własności środków wytwórczych. Ostre cięcie, które opisuje prezes Kaczyński, w relacjach gospodarczych i społecznych ochrony zdrowia, w dynamicznym otoczeniu rynkowym uważam za błąd. Nie posłuży to wzrostowi spójności systemu ochrony zdrowia i nie spowoduje, że zapanuje w nim tak oczekiwany prymat iustum pretium.
Przeczytaj także: „O naprawdę publicznej służbie zdrowia” i „Jak wyceniać usługi medyczne – iustum pretium czy pretium datum”.
