Powstrzymamy w Polsce epidemię nowych zakażeń wirusem HCV
Autor: Andrzej Kordas
Data: 20.10.2015
Źródło: Kamilla Gębska
Dotychczas nie udało się opracować w pełni skutecznej terapii przeciw HCV. Teraz nastąpił przełom, zmiana możliwości terapeutycznych WZW C. W Polsce większość chorych leczona była terapią, której skuteczność wynosiła 40 proc. – chodzi o terapie interferonem i rybawiryną, co już uległo zmianie. O nowej terapii i sukcesie na międzynarodową skalę – mówi prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Ów sukces, to badanie AMBER – którego jest pan inicjatorem i koordynatorem. To pierwszy na świecie projekt – w praktyce klinicznej – z użyciem nowego rodzaju terapii (3D). Co się czuje w takiej chwili?
Przede wszystkim satysfakcję, bo udało się zebrać znakomity zespół kilkunastu polskich ośrodków, które bardzo sprawnie były w stanie przeprowadzić terapię bezinterferonową chorych z zastosowaniem Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru, zebrać jej wyniki, a przede wszystkim współpracować ze sobą. Trzeba pamiętać, że jesteśmy jeszcze w trakcie realizacji tego projektu. Jednocześnie planujemy, by trwał nie tylko tyle, ile trwa leczenie chorych, ale kilka lat. Wszystko po to, abyśmy mogli ocenić w grupie pacjentów włączonych do badania także odległe następstwa skutecznej terapii.
Wysoka, bo 100 proc. skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii są znane z badań klinicznych, które były niezbędne do rejestracji leków. W badaniach klinicznych zazwyczaj udział bierze wyselekcjonowana grupa chorych, którzy muszą spełniać określone kryteria. Zazwyczaj nie uwzględniają one dużej liczby najciężej chorych. Badanie AMBER zostało zainicjowane już po badaniach klinicznych, ale jeszcze przed rejestracją terapii, dzięki czemu nosi ono znamiona eksperymentu terapeutycznego, który jednak nie posiada wspomnianych ograniczeń badań klinicznych. Dzięki temu mogliśmy uwzględnić chorych w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby wątroby, takich jak marskość wątroby, chorych po przeszczepieniach wątroby, a także takich, którzy wielokrotnie nie odpowiedzieli na wcześniejsze różne terapie. Byli to chorzy, u których zostały wyczerpane wszelkie możliwości wyeliminowania zakażenia HCV.
Był pan inicjatorem badania AMBER, jakie były początki, zważywszy na osiągnięty dziś sukces?
Zaproponowałem rozpoczęcie tego projektu w momencie, gdy wiadome było, że lek będzie za kilka miesięcy zarejestrowany w UE, a niezależnie od tego producent zadeklarował gotowość przekazania leków najbardziej potrzebującym polskim pacjentom, osobom, które nie mogą czekać na proces jego rejestracji i refundacji ze względu na zaawansowanie choroby, które zagrażało ich życiu. Mieliśmy możliwość rozpocząć projekt jeszcze przed rejestracją unijną uzyskując zgodę Komisji Bioetycznych ośrodków, które podjęły się prowadzenia takiego leczenia w ramach terapii eksperymentalnej. Przygotowany przeze mnie protokół badania spotkał się z natychmiastowym, pozytywnym odzewem ze strony wszystkich polskich ośrodków hepatologicznych, które planowały rozpoczęcie terapii Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru. W taki sposób rozpoczęliśmy leczenie wcześniej, niż ktokolwiek na świecie w warunkach praktyki klinicznej. Zaangażowanych zostało 18 polskich ośrodków. Poza Białymstokiem w Warszawie, Lublinie, Łodzi, Kielcach, Bydgoszczy, Krakowie, Mysłowicach, Wrocławiu, Szczecinie, Poznaniu. Wszystkie ośrodki ściśle ze sobą współpracują. Wyniki badań i obserwacji pacjentów na bieżąco trafiają do ośrodka koordynującego. Wszystko to pozwala na uzyskanie zbiorczych opracowań danych. Warto przypomnieć, iż są to placówki, które mają ogromne doświadczenie w leczeniu pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
Wstępne wyniki badania AMBER prezentowaliśmy w czerwcu podczas konferencji Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego – wówczas były to dosyć skromne dane. Zaś, we wrześniu na The Viral Hepatitis Congress w Frankfurcie (10-12 września) była możliwość prezentowania częściowych wyników pochodzących od prawie 200 pacjentów, gdyż właśnie tylu chorych rozpoczęło do tej pory wspominaną terapię. U większości z nich została ona zakończona i znajdują się w okresie obserwacji po leczeniu. Kluczowe będzie 12 tygodni po zakończeniu terapii. Jeżeli u pacjenta po upływie tego czasu nie stwierdzimy obecności RNA wirusa, oznaczało to będzie, że zakażenie zostało całkowicie wyeliminowane. Mówimy wówczas, że uzyskano trwałą odpowiedź wirusologiczną, co w skrócie określamy SVR (sustained virologic response). Rodzi się pytanie – na ile wyeliminowanie zakażenia będzie skutkowało zahamowaniem progresji włóknienia wątroby, a być może nawet cofnięciem się zmian histologicznych. Dysponując nowoczesną techniką nieinwazyjnej oceny sztywności tkanek, czyli elastografią będziemy mogli stwierdzić czy w okresie pięciu lat u pacjentów, którzy mieli zaawansowaną chorobę terapia spowodowała cofnięcie się włóknienia i w jakim stopniu.
Dzięki nowej terapii można będzie w znacznym stopniu powstrzymać w Polsce epidemię nowych zakażeń wirusem HCV, który wywołuje WZW C. Co jest wiodącą zaletą takiego leczenia, czy będzie ono dla każdego chorego na WZW C, niezależnie od stopnia zaawansowania schorzenia?
Program terapeutyczny w Polsce umożliwia leczenie niezależnie od zaawansowania włóknienia wątroby. Jednak oczywistym jest, że w tym momencie będą działały inne mechanizmy – nie mechanizmy regulujące Narodowego Funduszu Zdrowia czy resortu zdrowia – a zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HCV, których najnowsza wersja właśnie się ukazała. Rekomendują one zastosowanie terapii w pierwszej kolejności u pacjentów, którzy mają zaawansowane włóknienie. Dzięki temu, że leczenie to jest wysoce skuteczne u prawie 100 proc. chorych, jest także pozbawione działań ubocznych, co jest istotne zwłaszcza u chorych z bardzo zaawansowaną chorobą, pozwoli na wyeliminowanie tego problemu w tej grupie chorych. Po wyeliminowaniu zakażeń wśród osób z marskością wątroby, które od lat nie mogły pozbyć się wirusa, będziemy mogli zająć się pozostałymi osobami zakażonymi HCV.
Liczymy się z tym, że może pojawić się presja, już teraz pacjenci po doniesieniach medialnych dopominają się takiego leczenia, skarżą się, że w ośrodku są kolejki oczekujących. Dotychczas w takich kolejkach na terapię czekało wielu chorych, u których wcześniejsze próby leczenia nie przyniosły efektu. Powodowało to wydłużanie kolejek oczekujących na terapię. Teraz dzięki temu, że wszyscy oni będą wyleczeni kolejki ulegną skróceniu, bo pacjenci nie będą wracali do re-terapii.
Jednocześnie możemy się spodziewać, że dostępność do nowoczesnych terapii HCV ulegnie znacznemu zwiększeniu ze względu na konkurencję kilku producentów oferujących leki anty-HCV, której następstwem będzie redukcja ceny. Refundowana w Polsce od 1 lipca 2015 terapia bezinterferonowa Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru kosztuje już teraz niewiele więcej, niż tradycyjna terapia interferonem pegylowanym z rybawiryną, dwa lata temu.
Od 1 września pojawiła się w programie lekowym druga terapia bezinterferonowa, a do końca roku spodziewamy się kolejnej zmiany programu z wejściem kolejnej terapii. Sądzę, że w najbliższych miesiącach dzięki konkurencji koszt terapii ulegnie takiemu obniżeniu, że nawet przy ograniczonych środkach jakimi dysponujemy w Polsce na terapie zakażeń HCV, będziemy mogli wyleczyć znacznie więcej chorych, niż mogliśmy czynić to dotychczas.
Jest decyzja Ministerstwa Zdrowia o utworzeniu nowego programu lekowego z wykorzystaniem tak nowoczesnego rozwiązania. Czy stawia to Polskę w gronie pierwszych krajów Unii Europejskiej, w których będzie finansowana ze środków publicznych?
W czerwcu podczas kongresu w Berlinie, kiedy dzieliliśmy się z kolegami z innych krajów europejskich informacjami, na temat dostępności innowacyjnych leków w terapii HCV, okazało się, że tylko Niemcy mają program refundacji tak szeroko dostępny, jak w Polsce. W pozostałych krajach dostęp do tych terapii był zapewniony tylko dla pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby. Warto przypomnieć, że przez całe lata mieliśmy bardzo ograniczaną w sposób administracyjny programami lekowymi grupę pacjentów, których można było leczyć. Obecnie – jedynym ograniczeniem jest ilości środków finansowych przeznaczanych na leczenie zakażeń HCV. Wierzę, że ulegnie to zwiększeniu, ale nie miejmy złudzeń, że pozwoli natychmiast wyleczyć wszystkich zdiagnozowanych pacjentów.
Kiedy będą dostępne ostateczne wyniki badania AMBER potwierdzające wyleczenie uczestniczących pacjentów?
Wierzę, że pierwsze wyniki badań – odnoście skuteczności u wszystkich pacjentów objętych programem AMBER – uda się zebrać do końca tego roku. Wstępne wyniki trwałej odpowiedzi u większości leczonych możemy mieć już nawet w październiku. W tej chwili 70 pacjentów z pośród 203 uzyskało trwałą odpowiedź wirusologiczną. Z tej grupy tylko jeden nie odpowiedział na terapię, a był to chory, który przerwał leczenie po dwóch, zamiast planowanych 12 tygodniach. Tak, więc na tę chwilę można powiedzieć, że każdy pacjent, który przejdzie pełne leczenie uzyskuje trwałą odpowiedź wirusologiczną.
Czy w związku z tak dobrymi wynikami leczenia ziszczają się marzenia lekarza, badacza?
Przede wszystkim ziszczają się marzenia lekarza. Każdy lekarz chciałby mieć w ręku narzędzie, które pozwoli wyleczyć każdego pacjenta. Jako badacz cieszę się nie mniej, bo polskie ośrodki hepatologiczne zebrały olbrzymie doświadczenie badawcze uczestnicząc w wielu badaniach klinicznych inicjowanych przez producentów leków. Tym razem udało nam się zorganizować i przeprowadzić własny, niezależny projekt, który dodatkowo jest pierwszym na świecie w tym rodzaju terapii. Jest to bardzo satysfakcjonujące również, dlatego, bo wymaga wzajemnego zrozumienia i zaufania między lekarzami z różnych ośrodków, które przecież mają swoje ambicje, plany i preferencje, co nierzadko staje się przeszkodą w zorganizowaniu wieloośrodkowych projektów badawczych.
Czego można życzyć?
Sprawnego zamknięcia bazy danych, a także udanych publikacji wyników badania w renomowanych czasopismach i kilku prezentacji na międzynarodowych kongresach. Poza tym abyśmy mogli w za pięć lat porozmawiać o pierwszych odległych wynikach badania AMBER.
Przede wszystkim satysfakcję, bo udało się zebrać znakomity zespół kilkunastu polskich ośrodków, które bardzo sprawnie były w stanie przeprowadzić terapię bezinterferonową chorych z zastosowaniem Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru, zebrać jej wyniki, a przede wszystkim współpracować ze sobą. Trzeba pamiętać, że jesteśmy jeszcze w trakcie realizacji tego projektu. Jednocześnie planujemy, by trwał nie tylko tyle, ile trwa leczenie chorych, ale kilka lat. Wszystko po to, abyśmy mogli ocenić w grupie pacjentów włączonych do badania także odległe następstwa skutecznej terapii.
Wysoka, bo 100 proc. skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii są znane z badań klinicznych, które były niezbędne do rejestracji leków. W badaniach klinicznych zazwyczaj udział bierze wyselekcjonowana grupa chorych, którzy muszą spełniać określone kryteria. Zazwyczaj nie uwzględniają one dużej liczby najciężej chorych. Badanie AMBER zostało zainicjowane już po badaniach klinicznych, ale jeszcze przed rejestracją terapii, dzięki czemu nosi ono znamiona eksperymentu terapeutycznego, który jednak nie posiada wspomnianych ograniczeń badań klinicznych. Dzięki temu mogliśmy uwzględnić chorych w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby wątroby, takich jak marskość wątroby, chorych po przeszczepieniach wątroby, a także takich, którzy wielokrotnie nie odpowiedzieli na wcześniejsze różne terapie. Byli to chorzy, u których zostały wyczerpane wszelkie możliwości wyeliminowania zakażenia HCV.
Był pan inicjatorem badania AMBER, jakie były początki, zważywszy na osiągnięty dziś sukces?
Zaproponowałem rozpoczęcie tego projektu w momencie, gdy wiadome było, że lek będzie za kilka miesięcy zarejestrowany w UE, a niezależnie od tego producent zadeklarował gotowość przekazania leków najbardziej potrzebującym polskim pacjentom, osobom, które nie mogą czekać na proces jego rejestracji i refundacji ze względu na zaawansowanie choroby, które zagrażało ich życiu. Mieliśmy możliwość rozpocząć projekt jeszcze przed rejestracją unijną uzyskując zgodę Komisji Bioetycznych ośrodków, które podjęły się prowadzenia takiego leczenia w ramach terapii eksperymentalnej. Przygotowany przeze mnie protokół badania spotkał się z natychmiastowym, pozytywnym odzewem ze strony wszystkich polskich ośrodków hepatologicznych, które planowały rozpoczęcie terapii Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru. W taki sposób rozpoczęliśmy leczenie wcześniej, niż ktokolwiek na świecie w warunkach praktyki klinicznej. Zaangażowanych zostało 18 polskich ośrodków. Poza Białymstokiem w Warszawie, Lublinie, Łodzi, Kielcach, Bydgoszczy, Krakowie, Mysłowicach, Wrocławiu, Szczecinie, Poznaniu. Wszystkie ośrodki ściśle ze sobą współpracują. Wyniki badań i obserwacji pacjentów na bieżąco trafiają do ośrodka koordynującego. Wszystko to pozwala na uzyskanie zbiorczych opracowań danych. Warto przypomnieć, iż są to placówki, które mają ogromne doświadczenie w leczeniu pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
Wstępne wyniki badania AMBER prezentowaliśmy w czerwcu podczas konferencji Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego – wówczas były to dosyć skromne dane. Zaś, we wrześniu na The Viral Hepatitis Congress w Frankfurcie (10-12 września) była możliwość prezentowania częściowych wyników pochodzących od prawie 200 pacjentów, gdyż właśnie tylu chorych rozpoczęło do tej pory wspominaną terapię. U większości z nich została ona zakończona i znajdują się w okresie obserwacji po leczeniu. Kluczowe będzie 12 tygodni po zakończeniu terapii. Jeżeli u pacjenta po upływie tego czasu nie stwierdzimy obecności RNA wirusa, oznaczało to będzie, że zakażenie zostało całkowicie wyeliminowane. Mówimy wówczas, że uzyskano trwałą odpowiedź wirusologiczną, co w skrócie określamy SVR (sustained virologic response). Rodzi się pytanie – na ile wyeliminowanie zakażenia będzie skutkowało zahamowaniem progresji włóknienia wątroby, a być może nawet cofnięciem się zmian histologicznych. Dysponując nowoczesną techniką nieinwazyjnej oceny sztywności tkanek, czyli elastografią będziemy mogli stwierdzić czy w okresie pięciu lat u pacjentów, którzy mieli zaawansowaną chorobę terapia spowodowała cofnięcie się włóknienia i w jakim stopniu.
Dzięki nowej terapii można będzie w znacznym stopniu powstrzymać w Polsce epidemię nowych zakażeń wirusem HCV, który wywołuje WZW C. Co jest wiodącą zaletą takiego leczenia, czy będzie ono dla każdego chorego na WZW C, niezależnie od stopnia zaawansowania schorzenia?
Program terapeutyczny w Polsce umożliwia leczenie niezależnie od zaawansowania włóknienia wątroby. Jednak oczywistym jest, że w tym momencie będą działały inne mechanizmy – nie mechanizmy regulujące Narodowego Funduszu Zdrowia czy resortu zdrowia – a zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HCV, których najnowsza wersja właśnie się ukazała. Rekomendują one zastosowanie terapii w pierwszej kolejności u pacjentów, którzy mają zaawansowane włóknienie. Dzięki temu, że leczenie to jest wysoce skuteczne u prawie 100 proc. chorych, jest także pozbawione działań ubocznych, co jest istotne zwłaszcza u chorych z bardzo zaawansowaną chorobą, pozwoli na wyeliminowanie tego problemu w tej grupie chorych. Po wyeliminowaniu zakażeń wśród osób z marskością wątroby, które od lat nie mogły pozbyć się wirusa, będziemy mogli zająć się pozostałymi osobami zakażonymi HCV.
Liczymy się z tym, że może pojawić się presja, już teraz pacjenci po doniesieniach medialnych dopominają się takiego leczenia, skarżą się, że w ośrodku są kolejki oczekujących. Dotychczas w takich kolejkach na terapię czekało wielu chorych, u których wcześniejsze próby leczenia nie przyniosły efektu. Powodowało to wydłużanie kolejek oczekujących na terapię. Teraz dzięki temu, że wszyscy oni będą wyleczeni kolejki ulegną skróceniu, bo pacjenci nie będą wracali do re-terapii.
Jednocześnie możemy się spodziewać, że dostępność do nowoczesnych terapii HCV ulegnie znacznemu zwiększeniu ze względu na konkurencję kilku producentów oferujących leki anty-HCV, której następstwem będzie redukcja ceny. Refundowana w Polsce od 1 lipca 2015 terapia bezinterferonowa Ombitaswiru, Parytaprewiru i Dazabuwiru kosztuje już teraz niewiele więcej, niż tradycyjna terapia interferonem pegylowanym z rybawiryną, dwa lata temu.
Od 1 września pojawiła się w programie lekowym druga terapia bezinterferonowa, a do końca roku spodziewamy się kolejnej zmiany programu z wejściem kolejnej terapii. Sądzę, że w najbliższych miesiącach dzięki konkurencji koszt terapii ulegnie takiemu obniżeniu, że nawet przy ograniczonych środkach jakimi dysponujemy w Polsce na terapie zakażeń HCV, będziemy mogli wyleczyć znacznie więcej chorych, niż mogliśmy czynić to dotychczas.
Jest decyzja Ministerstwa Zdrowia o utworzeniu nowego programu lekowego z wykorzystaniem tak nowoczesnego rozwiązania. Czy stawia to Polskę w gronie pierwszych krajów Unii Europejskiej, w których będzie finansowana ze środków publicznych?
W czerwcu podczas kongresu w Berlinie, kiedy dzieliliśmy się z kolegami z innych krajów europejskich informacjami, na temat dostępności innowacyjnych leków w terapii HCV, okazało się, że tylko Niemcy mają program refundacji tak szeroko dostępny, jak w Polsce. W pozostałych krajach dostęp do tych terapii był zapewniony tylko dla pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby. Warto przypomnieć, że przez całe lata mieliśmy bardzo ograniczaną w sposób administracyjny programami lekowymi grupę pacjentów, których można było leczyć. Obecnie – jedynym ograniczeniem jest ilości środków finansowych przeznaczanych na leczenie zakażeń HCV. Wierzę, że ulegnie to zwiększeniu, ale nie miejmy złudzeń, że pozwoli natychmiast wyleczyć wszystkich zdiagnozowanych pacjentów.
Kiedy będą dostępne ostateczne wyniki badania AMBER potwierdzające wyleczenie uczestniczących pacjentów?
Wierzę, że pierwsze wyniki badań – odnoście skuteczności u wszystkich pacjentów objętych programem AMBER – uda się zebrać do końca tego roku. Wstępne wyniki trwałej odpowiedzi u większości leczonych możemy mieć już nawet w październiku. W tej chwili 70 pacjentów z pośród 203 uzyskało trwałą odpowiedź wirusologiczną. Z tej grupy tylko jeden nie odpowiedział na terapię, a był to chory, który przerwał leczenie po dwóch, zamiast planowanych 12 tygodniach. Tak, więc na tę chwilę można powiedzieć, że każdy pacjent, który przejdzie pełne leczenie uzyskuje trwałą odpowiedź wirusologiczną.
Czy w związku z tak dobrymi wynikami leczenia ziszczają się marzenia lekarza, badacza?
Przede wszystkim ziszczają się marzenia lekarza. Każdy lekarz chciałby mieć w ręku narzędzie, które pozwoli wyleczyć każdego pacjenta. Jako badacz cieszę się nie mniej, bo polskie ośrodki hepatologiczne zebrały olbrzymie doświadczenie badawcze uczestnicząc w wielu badaniach klinicznych inicjowanych przez producentów leków. Tym razem udało nam się zorganizować i przeprowadzić własny, niezależny projekt, który dodatkowo jest pierwszym na świecie w tym rodzaju terapii. Jest to bardzo satysfakcjonujące również, dlatego, bo wymaga wzajemnego zrozumienia i zaufania między lekarzami z różnych ośrodków, które przecież mają swoje ambicje, plany i preferencje, co nierzadko staje się przeszkodą w zorganizowaniu wieloośrodkowych projektów badawczych.
Czego można życzyć?
Sprawnego zamknięcia bazy danych, a także udanych publikacji wyników badania w renomowanych czasopismach i kilku prezentacji na międzynarodowych kongresach. Poza tym abyśmy mogli w za pięć lat porozmawiać o pierwszych odległych wynikach badania AMBER.
