Prof. Kowalski: W leczeniu raka płuc nie stać nas na stosowanie leków nieskutecznych
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 23.04.2018
Źródło: BL
| Tagi: | Dariusz Kowalski |
- Skoro mamy skuteczny, choć drogi lek – dlaczego nie zastosować go od razu, jak wynika ze wskazań? Dlaczego ponosić koszt stosowania w pierwszym rzucie tańszej (choć przecież też nie darmowej) terapii, by dopiero w drugim sięgać po lek znamiennie bardziej skuteczny? – pyta prof. Dariusz Kowalski, ekspert w dziedzinie leczenia raka płuc.
Rozmowa z prof. Dariuszem Kowalskim z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie.
Czy w leczeniu raka płuca można mówić o przełomie? Taka ocena ma swoich zwolenników, ale i przeciwników.
- Oczywiście, że przełom jest, właśnie się dokonuje i to my jesteśmy jego świadkami. Możliwe, że sceptycy nazwę „przełom” przypisywaliby wyłącznie wydarzeniu, w którym dostępnym stał by się jakiś mityczny uniwersalny „lek na raka płuca”. Oczywiście taki lek się nie pojawił. Ale za to mamy coraz więcej leków na kolejne typy i podtypy tego raka. Sukces, postęp w leczeniu raka płuca stał się możliwy dzięki medycynie personalizowanej. Lekom immunokompetentnym oraz lekom ukierunkowanym molekularnie. W pewnym zakresie także dzięki lekom antyangiogennym nowej generacji. Te leki dają skutkują olbrzymią odpowiedzią i zamiennie wydłużają czas przeżycia całkowitego.
To znaczy, skoro rak płuca nie jest jednorodny, udało się zdefiniować kolejne podtypy raka płuca i dobrać do nich lekarstwa?
- Nie, tak sprawy stawiać nie można. Podtypy raka zdefiniowaliśmy już dawno i jednym z kierunków badawczych były starania o to, by próbować dobrać do nich odpowiedni lek. I tak się po części stało. Ale nie był to jedyny kierunek badawczy. Drugim kierunkiem, także zwieńczonym sukcesem, było poszukiwanie leków ukierunkowanych molekularnie. I wreszcie trzeci kierunek, który tu trzeba wymienić to leki immunokompetentne, czyli takie, które – mówiąc najprościej - budzą reakcje obronne na komórki nowotworowe. To już nie chemioterapia, która przecież bardzo obciąża cały organizm. A więc to leki, które poprawiają jakość życia, mają mniejsze działania niepożądane i tak jak wspomniałem znamiennie wydłużają przeżycie.
Skoro leków jest aż tyle kłopotem staje się trafne dobranie.
- Staramy się o to, by to trafne dobranie nie było, jak to Pan ujął kłopotem. To są całe algorytmy postępowania, wytypowania określonego chorego. O ile dla pewnych grup chorych ratunkiem są na przykład inhibitory genu EGFR, to w innym wypadku takim lekiem mogą być inhibitory genu ALK. Wobec braku odpowiedzi na chemioterapię lub bardzo szybkiej po jej zakończeniu progresji choroby w raku gruczołowym, powinien być zastosowany wielokinazowy inhibitor angiogenezy jakim jest nitedanib w skojarzeniu z docetakselem.
Mamy gotowe schematy postępowania. I jeśli mówiłem o przełomie w leczeniu raka płuca to dlatego, że te schematy są coraz bardziej kompletne, obejmują coraz większe grupy pacjentów, docierają do coraz to nowych grup pacjentów.
Mówił pan o gotowych schematach postępowania. Muszą być oparte o bardzo solidną i drogą diagnostykę.
- Diagnostyka jest tu podstawą. Nie może być przecież mowy o stosowaniu leku bez dokładnego przebadania pacjenta, bo przecież lek ten okaże się najzwyczajniej nieskuteczny. W wypadku schorzeń onkologicznych nietrafny dobór leku to po prostu katastrofa. Na tym z resztą polega istota medycyny personalizowanej.
Właśnie. Rozmawiamy podczas III Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej. To forum wymiany doświadczeń między lekarzami, pacjentami – ale i płatnikiem. Jak przebiega współpraca z grupą decydentów?
- Czasem odnoszę wrażenie, że nie nadążamy za postępem nauki, że płatnik nie reaguje odpowiednio szybko na postępy dokonywane w medycynie. Prócz tego, że na naszej liście refundacyjnej nie ma kilku przełomowych leków, to niektóre z nich, taki na przykład kryzotynib musi być stosowany dopiero w 2 linii leczenia. Czyli choremu z rzadkim zaburzeniem molekularnym musimy zastosować najpierw klasyczną chemioterapię i dopiero później w momencie progresji choroby – lek molekularny, a wiemy, że jest on aktywny już od początku leczenia. I wszystkie zalecenia wskazują, że powinien być stosowany w 1 linii. I to już ciężko mi zrozumieć i zaakceptować. Bo to ma niewiele wspólnego nawet z oszczędnością. Skoro mamy skuteczny, choć drogi lek – dlaczego nie zastosować go od razu, jak wynika ze wskazań i wyników badań klinicznych? Dlaczego ponosić koszt stosowania w pierwszym rzucie tańszej (choć przecież też nie darmowej) terapii, by dopiero w drugim rzucie sięgać po lek znamiennie bardziej skuteczny?
Częstym argumentem ze strony płatnika jest: nie stać nas.
- Jeżeli nas na coś nie stać – to na stosowanie leków przestarzałych i nieskutecznych. Z resztą i tu medycyna personalizowana przynosi rozwiązanie. Istnieją instrumenty dzielenia ryzyka, a jednym z nich jest choćby zapłata za efekt leczenia. W rachunku ekonomicznym, a dotyczy to w szczególności medycyny, nie można brać pod uwagę jedynie kosztów ponoszonych na terapię, na opiekę medyczną. Te nakłady się zwracają. I udowadniają to przykłady krajów, które na leczenie swoich pacjentów wydają znacznie więcej niż my.
Rozmawiał: Bartłomiej Leśniewski
Czy w leczeniu raka płuca można mówić o przełomie? Taka ocena ma swoich zwolenników, ale i przeciwników.
- Oczywiście, że przełom jest, właśnie się dokonuje i to my jesteśmy jego świadkami. Możliwe, że sceptycy nazwę „przełom” przypisywaliby wyłącznie wydarzeniu, w którym dostępnym stał by się jakiś mityczny uniwersalny „lek na raka płuca”. Oczywiście taki lek się nie pojawił. Ale za to mamy coraz więcej leków na kolejne typy i podtypy tego raka. Sukces, postęp w leczeniu raka płuca stał się możliwy dzięki medycynie personalizowanej. Lekom immunokompetentnym oraz lekom ukierunkowanym molekularnie. W pewnym zakresie także dzięki lekom antyangiogennym nowej generacji. Te leki dają skutkują olbrzymią odpowiedzią i zamiennie wydłużają czas przeżycia całkowitego.
To znaczy, skoro rak płuca nie jest jednorodny, udało się zdefiniować kolejne podtypy raka płuca i dobrać do nich lekarstwa?
- Nie, tak sprawy stawiać nie można. Podtypy raka zdefiniowaliśmy już dawno i jednym z kierunków badawczych były starania o to, by próbować dobrać do nich odpowiedni lek. I tak się po części stało. Ale nie był to jedyny kierunek badawczy. Drugim kierunkiem, także zwieńczonym sukcesem, było poszukiwanie leków ukierunkowanych molekularnie. I wreszcie trzeci kierunek, który tu trzeba wymienić to leki immunokompetentne, czyli takie, które – mówiąc najprościej - budzą reakcje obronne na komórki nowotworowe. To już nie chemioterapia, która przecież bardzo obciąża cały organizm. A więc to leki, które poprawiają jakość życia, mają mniejsze działania niepożądane i tak jak wspomniałem znamiennie wydłużają przeżycie.
Skoro leków jest aż tyle kłopotem staje się trafne dobranie.
- Staramy się o to, by to trafne dobranie nie było, jak to Pan ujął kłopotem. To są całe algorytmy postępowania, wytypowania określonego chorego. O ile dla pewnych grup chorych ratunkiem są na przykład inhibitory genu EGFR, to w innym wypadku takim lekiem mogą być inhibitory genu ALK. Wobec braku odpowiedzi na chemioterapię lub bardzo szybkiej po jej zakończeniu progresji choroby w raku gruczołowym, powinien być zastosowany wielokinazowy inhibitor angiogenezy jakim jest nitedanib w skojarzeniu z docetakselem.
Mamy gotowe schematy postępowania. I jeśli mówiłem o przełomie w leczeniu raka płuca to dlatego, że te schematy są coraz bardziej kompletne, obejmują coraz większe grupy pacjentów, docierają do coraz to nowych grup pacjentów.
Mówił pan o gotowych schematach postępowania. Muszą być oparte o bardzo solidną i drogą diagnostykę.
- Diagnostyka jest tu podstawą. Nie może być przecież mowy o stosowaniu leku bez dokładnego przebadania pacjenta, bo przecież lek ten okaże się najzwyczajniej nieskuteczny. W wypadku schorzeń onkologicznych nietrafny dobór leku to po prostu katastrofa. Na tym z resztą polega istota medycyny personalizowanej.
Właśnie. Rozmawiamy podczas III Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej. To forum wymiany doświadczeń między lekarzami, pacjentami – ale i płatnikiem. Jak przebiega współpraca z grupą decydentów?
- Czasem odnoszę wrażenie, że nie nadążamy za postępem nauki, że płatnik nie reaguje odpowiednio szybko na postępy dokonywane w medycynie. Prócz tego, że na naszej liście refundacyjnej nie ma kilku przełomowych leków, to niektóre z nich, taki na przykład kryzotynib musi być stosowany dopiero w 2 linii leczenia. Czyli choremu z rzadkim zaburzeniem molekularnym musimy zastosować najpierw klasyczną chemioterapię i dopiero później w momencie progresji choroby – lek molekularny, a wiemy, że jest on aktywny już od początku leczenia. I wszystkie zalecenia wskazują, że powinien być stosowany w 1 linii. I to już ciężko mi zrozumieć i zaakceptować. Bo to ma niewiele wspólnego nawet z oszczędnością. Skoro mamy skuteczny, choć drogi lek – dlaczego nie zastosować go od razu, jak wynika ze wskazań i wyników badań klinicznych? Dlaczego ponosić koszt stosowania w pierwszym rzucie tańszej (choć przecież też nie darmowej) terapii, by dopiero w drugim rzucie sięgać po lek znamiennie bardziej skuteczny?
Częstym argumentem ze strony płatnika jest: nie stać nas.
- Jeżeli nas na coś nie stać – to na stosowanie leków przestarzałych i nieskutecznych. Z resztą i tu medycyna personalizowana przynosi rozwiązanie. Istnieją instrumenty dzielenia ryzyka, a jednym z nich jest choćby zapłata za efekt leczenia. W rachunku ekonomicznym, a dotyczy to w szczególności medycyny, nie można brać pod uwagę jedynie kosztów ponoszonych na terapię, na opiekę medyczną. Te nakłady się zwracają. I udowadniają to przykłady krajów, które na leczenie swoich pacjentów wydają znacznie więcej niż my.
Rozmawiał: Bartłomiej Leśniewski
