Przegląd ubezpieczeń społecznych

- Początki współcześnie obowiązujących systemów opieki społecznej i zdrowotnej sięgają czasów starożytnych - pisze Sławomir Jagieła, prorektor Collegium Humanum Szkoły Głównej Menedżerskiej i Dyrektor Instytutu Zdrowia i Spraw Społecznych, w historycznej analizie dotyczącej Polski i świata. Ekspert wraca do Kodeksu Hammurabiego, opisuje reformę Bismarcka i model Siemaszki, a także wspomina Kasy Chorych.

Artykuł Sławomira Jagieły, prorektora Collegium Humanum Szkoły Głównej Menedżerskiej i Dyrektor Instytutu Zdrowia i Spraw Społecznych:
- Źródła współczesnych systemów opieki społecznej i zdrowotnej można doszukiwać się w tekstach religijnych i filozoficznych, a także w najstarszych aktach prawnych. W tym kontekście warto wymienić między innymi:
- Kodeks Hammurabiego z XVIII w. p.n.e., w którym znalazły się zapiski dotyczące obowiązku otoczenia opieką wdów oraz sierot,
- Biblię – a zwłaszcza wykładnię Nowego Testamentu związaną z udzielaniem wsparcia bliźniemu,
- myśl społeczną Arystotelesa – człowiek jest istotą społeczną, zobowiązaną do pomocy innym..

Pomysł wsparcia społecznego rozwijała się na przestrzeni wieków. Tak rozumiana pomoc była kierowana przez wieki do osób najbiedniejszych – głównie w postaci jałmużny, jednak rozwijał się też system instytucji opiekuńczych, takich jak sierocińce, przytułki, a także szpitale, w których potrzebujący otrzymywali podstawową pomoc medyczną. Takie jednostki w Europie były prowadzone głównie przez zakony, aż po czasy nowożytne.

A medycyna?
Drugą sprawą jest rozwój samej medycyny i opieki zdrowotnej, za których ojca uznaje się Hipokratesa z Kos. Przez wieki funkcjonowały przede wszystkim systemy leczenia oparte na metodach naturalnych. Do dzisiaj tzw. medycyna alternatywna stanowi istotny element procesu leczenia, współistniejący z medycyną konwencjonalną – dzieje się tak zwłaszcza w krajach trzeciego świata, m.in. w Azji, Afryce czy Ameryce Południowej.

Jednak zwłaszcza na przestrzeni ostatnich stuleci – wieków XIX oraz XX – nastąpił dynamiczny rozwój medycyny jako nauki. Jako przełomowe wydarzenia należałoby wskazać między innymi:
- odkrycie bakterii w XIX wieku (między innymi badania Agosto Bassiego, Roberta Kocha czy Ludwika Pasteura),
- odkrycie szczepionek i antybiotyków (przełomowe odkrycie penicyliny przez Alexandra Fleminga w 1928 r.),
- rozwój psychiatrii jako odrębnej dziedziny medycyny,
- rozwój technologii diagnostycznych (od promieni Roentgena po nowoczesne tomografy i rezonans magnetyczny),
- odkrycie i rozwój technologii sterylizacji (pierwszy autoklaw pojawił się już w 1879 roku),
- dynamiczny rozwój edukacji medycznej – zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych.

To czynniki, które krok po kroku doprowadziły do instytucjonalizacji opieki zdrowotnej w kształcie, z jakim mamy do czynienia obecnie.

W drodze ku nowoczesnym ubezpieczeniom zdrowotnym – model Bismarcka
Zalążki nowoczesnych systemów ubezpieczeń zdrowotnych pojawiły się dopiero w drugiej połowie XIX wieku. Pierwszym był model wypracowany w Królestwie Prus za czasów Otto von Bismarcka. W 1881 roku wprowadzono tam ubezpieczenia społeczne dla osób niezdolnych do pracy z powodu wieku lub inwalidztwa, a następnie, w 1883 roku ubezpieczenie chorobowe, w 1884 roku – wypadkowe, a w 1889 roku – emerytalne i rentowe.

Początkowo ubezpieczenia wprowadzone reformą Bismarcka z 1883 roku obejmowały wyłącznie robotników – nie dotyczyły nawet ich rodzin. Jednak z biegiem lat ich zakres był rozszerzany. W 1911 roku weszła tam w życie ordynacja ubezpieczeniowa, która obejmowała ochroną już nie tylko robotników, ale również rolników oraz pracowników intelektualnych. To właśnie system pruski stał się fundamentem dla rozwoju nowoczesnego systemu ochrony zdrowia opartego o ubezpieczenia społeczne.

Kluczowym elementem tego modelu jest obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne opłacane ze składek pracowników oraz pracodawców, z którego wkłady są uzupełniane z budżetu państwa. Obecnie systemy oparte na tym fundamencie funkcjonują m.in. w Niemczech, Francji, Belgii, Izraelu czy Austrii, a także w Polsce.

Modele alternatywne – narodowa służba zdrowia: Wielka Brytania i Rosja
W późniejszym okresie rozwinęły się konkurencyjne modele opieki zdrowotnej. Szczególnie wymienić warto systemy narodowej służby zdrowia, określane inaczej jako modele budżetowe. Dwa kluczowe to:
- model radziecki, nazywany modelem Siemaszki, wprowadzony w ZSRR w 1917 roku – zgodnie z nim usługi medyczne były finansowane wyłącznie z budżetu państwa, a ochrona zdrowia była planowana centralnie. Na nim opierały się systemy ochrony zdrowia w wielu krajach bloku socjalistycznego, w tym w PRL-u,
- model brytyjski, Beveridge’a – powstał w 1948 roku i był podwaliną pod NHS (National Health System) działający do dzisiaj na terenie UK. Zakłada finansowanie usług medycznych z budżetu państwa lub samorządów oraz pełną dostępność obywateli do opieki medycznej, jednak pacjenci partycypują w kosztach. Ten model obowiązuje nie tylko w Wielkiej Brytanii, ale również w Szwecji, Finlandii, Irlandii, Hiszpanii, Portugalii, Włoszech czy Grecji.

Polski system ochrony zdrowia po odzyskaniu niepodległości
System ochrony zdrowia na ziemiach polskich po odzyskaniu niepodległości w 1918 roku wymagał integracji – na terenie każdego z zaborów obowiązywały inne zasady. Najbardziej rozwinięty był omówiony już wcześniej system ubezpieczeń społecznych obowiązujący na terenie Prus.

Pierwsze kroki w celu regulacji systemu ubezpieczeń społecznych i medycznych poczyniono już tuż po odzyskaniu niepodległości. Jeszcze w 1918 roku utworzono Ministerstwo Zdrowia Publicznego, a 11 stycznia 1919 roku został wydany dekret o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby, podpisany przez Józefa Piłsudskiego oraz premiera Józefa Moraczewskiego. Rok później zakres ochrony został rozszerzony, m.in. o opiekę dla kobiet ciężarnych. Te przepisy umożliwiły funkcjonowanie przedwojennych kas chorych oraz odpowiedników dzisiejszych lekarzy rodzinnych. Warto jednak pamiętać, że wówczas ubezpieczenia społeczne nadal obejmowały niewielki odsetek ludności, bo dotyczyły ok. 17 proc. obywateli.

W 1930 roku nastąpiła kolejna reforma i reorganizacja systemu – w miejsce działających wcześniej 243 utworzono 61 Kas Chorych zrzeszonych w centralnym związku. Prawdziwy przełom nastąpił jednak w roku 1933, kiedy podpisano tzw. ustawę scaleniową, której zadaniem było doprowadzenia do wyrównania warunków ubezpieczeń dla przedstawicieli wszystkich klas społecznych. W miejsce kas chorych powstały tzw. ubezpieczalnie społeczne, których zadaniem było przede wszystkim zabezpieczanie świadczeń leczniczych, ale także obsługa składek. W konsekwencji już rok później powstał Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który przejął wszystkie zadania związane z obsługą ubezpieczeń społecznych.

Ubezpieczenia społeczne po II Wojnie Światowej
W okresie po II Wojnie Światowej, z uwagi na zmianę sytuacji politycznej w Polsce oraz ustroju – na socjalistyczny – zmianie uległ również sposób realizacji opieki zdrowotnej. Wprowadzono budżetowy model zarządzania służbą zdrowia, oparty o model radziecki (Siemaszki) z 1917 roku.

Kolejne zmiany w systemie ubezpieczeń społecznych nastąpiły dopiero po przywróceniu demokracji, a więc po roku 1989. Nad reformą pracowano jeszcze przy Okrągłym Stole, jednak zmiany ostatecznie wprowadzono w 1998, Ustawą z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Warto wiedzieć, że:
- w 1997 roku przywrócono system oparty na znanych z okresu przedwojennego Kasach Chorych. Obowiązywał aż do roku 2003,
- od 2003 roku Kasy Chorych zastąpił Narodowy Fundusz Zdrowia, mający 16 oddziałów wojewódzkich.

Dziś polski system opieki zdrowotnej funkcjonuje w modelu ubezpieczeniowym, bazującym na koncepcji Bismarcka z 1883 roku. Warto pamiętać, że obok świadczeń objętych ubezpieczeniem społecznym, realizowanych w ramach umowy z NFZ, pacjenci mogą skorzystać również z prywatnych usług medycznych w modelu pełnopłatnym. Coraz popularniejsze stają się również ubezpieczenia prywatne.