Przewidywana susza z przelotnymi opadami
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 20.09.2017
Źródło: KL/Tadeusz Jędrzejczyk
| Tagi: | Tadeusz Jędrzejczyk |
Tadeusz Jędrzejczyk w tekście dla "Menedżera Zdrowia" pisze o perspektywach rozwiązywania problemów ochrony zdrowia. - Na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu przy Miodowej, zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń ze strony inicjatyw legislacyjnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmian, których znaczenie będzie istotne dla podejmowania decyzji na poziomie zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia - pisze Jędrzejczyk.
Artykuł Tadeusza Jędrzejczyka:
- Na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń ze strony inicjatyw legislacyjnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmian, których znaczenie będzie istotne dla podejmowania decyzji na poziomie zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia.
Wejście w życie ustawy o podstawowym szpitalnym zabezpieczeniu, czyli precyzyjniej noweli ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych można uznać za kamień milowy nie tylko otwarcia nowego rozdziału w „nieustannej reformie”, ale również krótkoterminowego zamknięcia większych zmian systemowych w bieżącej kadencji. Na miano przełomowego – w sensie mającego szeroki wpływ na codzienność funkcjonowania systemu – nie zasługuje już żaden inny projekt znajdujący się w obróbce legislacyjnej. Co prawda, najważniejsza z owych pomniejszych regulacji, czyli ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, zakłada cały szereg nowych rozwiązań, wprowadzane są one jednak etapami, często z wykorzystaniem pilotowych testów.
Nie oznacza to jednak, że w ochronie zdrowia panować będzie zastój. Analizując obecną sytuację można przewidzieć kolejne, mniejsze zmiany, które będą wpływały na pracę organizacji i poszczególnych pracowników systemu, nie zapominając, rzecz jasna, o pacjentach. Dlatego na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń ze strony inicjatyw legislacyjnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmian, których znaczenie będzie istotne dla podejmowania decyzji na poziomie zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia.
Lekcja od Irmy
Futurologia, po okresie rozkwitu w latach 70. i 80. ubiegłego stulecia, znalazła się w odwrocie. Można, oczywiście, żartować, że prognozy – niezależnie od tego, czy ich przedmiotem są kwestie pogody, gospodarki, czy społeczeństwa – należą raczej do sztuczek magicznych niż „twardej” nauki. Gdy jednak przyjrzymy się bliżej, to okaże się, że odczytywanie prognoz przynosi większe pożytki niż wpatrywanie się w szklaną kulę, chociaż i w jednym, i w drugim przypadku sukces opiera się nie tylko na jakości samej prognozy, ale również na zdolności czytelnika do wyciągnięcia z fragmentarycznych, a nierzadko umiarkowanie ścisłych informacji, właściwych wniosków.
Niedawne przejście superhuraganu Irma nad Florydą jest wszakże niekwestionowaną lekcją, że sztukę zarówno przewidywania przyszłości, jak i odpowiedniego wykorzystania informacji o zagrożeniach warto traktować z większą rozwagą. Nikt rozsądny nie kwestionuje, że ofiar byłoby wielokrotnie więcej, gdyby władze nie potraktowały poważnie ostrzeżeń przed huraganem. Tymczasem lepsza komunikacja prognoz, czyli zarządzania informacją, w trakcie sierpniowych wichur na Pomorzu może nie gwarantowałaby w 100% bezpieczeństwa, ale pozwoliłaby na bardziej planowe zmierzenie się z żywiołem.
Tymczasem ostrzeżenia w sprawie nadchodzącej niewydolności naszego systemu są systematycznie ignorowane a pojedyncze decyzje, jeśli nawet mają pozytywne skutki, to zwykle tylko w ograniczonym stopniu wychodzą naprzeciw narastającym problemom. Można, oczywiście, przyjąć, że pomiędzy prognozami pogody a przewidywaniami trendów w ochronie zdrowia są istotne różnice, z których najważniejszą jest, oczywiście, perspektywa czasowa. Już 10-dniowe prognozy pogody określane są jako „długoterminowe” i sami meteorolodzy zastrzegają ich ograniczoną trafność. Jednak o ile te różnice wyjaśniają mechanizm, to bynajmniej nie usprawiedliwiają decydentów w obszarach, które zastrzegli do swojej wyłącznej kompetencji. Tym bardziej że huragany nadchodzą i odchodzą, natomiast niepogoda w naszym systemie już trwa, a przejaśnienia na horyzoncie mogą się okazać raczej odblaskami piorunów niż przebijającego się słońca.
Analizując tylko zasoby polskich lekarzy i pielęgniarek oraz ich średni wiek i porównując te dane z rosnącymi słupkami przedstawiającymi liczbę osób w wieku 65+, nietrudno przewidzieć, że już obecna niska dostępność do świadczeń jeszcze bardziej się obniży. Jest też oczywiste, że ograniczenie dostępności nie będzie skokowe. Wręcz przeciwnie: w TV, radiu, gazetach czy Internecie informacje o zamykanych z powodu braku kadr (a czasami pod pretekstem remontu) oddziałach tak bardzo spowszechnieją, że najpierw znikną z „pierwszych stron”, a następnie przestaną być w ogóle atrakcyjne do rozpowszechnienia.
Nie podejmując się w tym miejscu szerszej analizy futurologicznej dotyczącej polskiej ochrony (czy też, zgodnie z pożądaną ponownie przez Ministerstwo Zdrowia nomenklaturą, służby) zdrowia, chciałbym skoncentrować się na perspektywie możliwych scenariuszy na rzecz średnioterminowej, czyli maksymalnie 2-letniej, aktywności sektora publicznego na rzecz poprawy dostępności do świadczeń.
Matematycznie uchwytna dostępność
Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia ma spory udział wagowy w ocenie i samoocenie jakości życia w danym kraju. Jeśli chcemy porównywać poszczególne elementy, monitorować sytuację i sprawdzać, czy ewentualne działania korygujące odnoszą zakładany skutek, niezbędne jest przyjęcie miar i ich konsekwentne, a jednocześnie elastyczne stosowanie.
Jedną z kluczowych w sensie społecznym i łatwych do uchwycenia oraz zmierzenia jest czas oczekiwania na zabiegi planowe. Nie oznacza to wcale, że jest to najlepsza (ani tym bardziej uniwersalna) możliwa miara dostępności do świadczeń. W przypadku, gdy barierą dostępności w modelu sprywatyzowanym jest na przykład zasobność portfela, o kolejkach jako o wskaźniku mówić nie można. Skoro jednak problem ten silnie zakorzenił się w przestrzeni publicznej, to zostańmy przy naszych rodzimych kolejkach, jedynie uzupełniając rozważania o dodatkowe składowe dostępności.
Na generowanie większych lub mniejszych kolejek ma wpływ szereg czynników, z których środki przeznaczane na ochronę zdrowia i sposób ich wykorzystania na poziomie poszczególnych organizacji udzielających świadczeń mają, oczywiście, największy wpływ. W gruncie rzeczy działa tutaj uniwersalne prawo popytu i podaży, z tym zastrzeżeniem, że popyt, podaż i regulacje pochodzą od dużo większej grupy interesariuszy niż tylko od klasycznego producenta i konsumenta.
Możemy zatem zidentyfikować najważniejsze elementy wpływające na czas oczekiwania:
- demografia – nikt nie będzie oczekiwał na spadek zapotrzebowania na świadczenia przy rosnącym udziale osób starszych w całej populacji,
- cena świadczenia – oczywiście, świadczenie o niższej cenie może być zastąpione przez ofertę rynku komercyjnego i w ten sposób można zmniejszyć presję na powiększanie kolejek,
- dostęp do specyficznej, specjalistycznej kadry,
- siła oddziaływania marketingowego danego sektora i budowania świadomości społecznej potrzeby na danego rodzaju procedury,
- fizyczne bariery i postrzegane przez pacjentów ryzyko związanego z daną procedurą.
Wszystkie razem oddziałują one i generują coraz większe zapotrzebowanie na świadczenia. W tym kontekście można zanalizować obecne próby Ministerstwa Zdrowia osiągnięcia przynajmniej doraźnego sukcesu reformy.
Przerzucenie odpowiedzialności
W praktyce znaczenie tzw. ustawy o sieci jest niewielkie, o czym dyskutowano i pisano już wielokrotnie. Z pewnością likwidacja, a precyzyjniej rzecz ujmując – silne ograniczenie nadwykonań jako potencjalnego tytułu do roszczeń poprzez stosowne zmiany prawne jest dla płatnika i MZ wygodne. Odtąd za alokację środków będą już w pełni odpowiadać kierownicy placówek i – w razie kłopotów z dostępnością – okażą się oni pierwszymi kandydatami do krytyki. Jednocześnie NFZ pozostawiano wszystkie uprawnienia kontrolne, a sam resort może kierować motywacją szpitali do określonych aktywności poprzez kolejne zmiany w już obecnie skomplikowanym wzorze na naliczanie wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy.
Powyższe rozwiązania nie są tylko kolejnym krokiem w kierunku pogłębiania asymetrii w relacjach płatnik – podmiot leczniczy. Rozwiązanie takie ograniczy bowiem także komunikacyjną siłę rażenia szpitali i ich organizacji. Na zakończenie wrócę do powyższego zagadnienia, żeby wskazać na możliwe rozwiązania i metody reakcji na nową sytuację.
Na marginesie warto zadać sobie pytanie, czy kierownictwo Ministerstwa i NFZ od początku, to jest od przedstawienia w formie deklaracji założeń reformy, było świadome, że sama w sobie regulacja dostępności do świadczeń bez dodatkowych środków nie wystarczy. Biorąc pod uwagę niewielki zasięg zmian, prawie dwuletni okres przygotowywania wskazuje, że w istocie tak było.
Jednocześnie trwały bowiem tradycyjne targi z resortem finansów o dodatkowe zasilenie systemu. Gdy jednak pojawiła się informacja o dodatkowych blisko 3 miliardach złotych zastrzyku, wydawało się, że jedna ze świeckich tradycji została szczęśliwie przełamana. Niestety, szybki powrót do normalności, to jest zredukowanie kwoty do 10% pierwotnej wartości, upewnił nas wszelako, że rzeczywiście dużo się zmieniło po to, aby zostało po staremu. Planowane uruchomienie nadwyżki przez NFZ, mimo że znaczące, nie zastąpi dodatkowego wsparcia pieniędzy pozasystemowych. Mimo sporej nominalnej wysokości (ponad 700 milionów złotych) dalej są to bowiem tylko środki zamknięte w limicie przychodów z obowiązkowych składek.
Decyzja dziwi, ponieważ podjęto ją mimo wyraźnej motywacji, że potencjalny zastrzyk ma wesprzeć i zasobowo, i promocyjnie wprowadzaną reformę. Mimo decyzji o praktycznym wycofaniu się z niej i mglistych zapewnień, że temat nie jest definitywnie zamknięty, warto rozważyć, czy cała historia może być ważną wskazówką dotyczącą prognozowania najbliższej przyszłości.
Antykolejkowe bonusy
Warto wiedzieć, że angielski National Health Services (NHS) ma już kilkudziesięcioletnie doświadczenia z doraźnymi projektami zmniejszania kolejek. Niestety, wynika z nich, że dobrze zaprojektowana interwencja finansowa i organizacyjna może dać tyleż spektakularny, co… chwilowy sukces.
Aby więc operacja przyniosła zamierzony cel, spełnione musi być kilka warunków. Alokacja środków musi być znacząca. Zgodnie ze wskazanymi wyżej regułami, kolejki w zakresie tańszych procedur niekoniecznie oznaczają faktyczny brak dostępności. Dodatkowo często jest on związany z ogólnym brakiem specjalistów, którzy wybierają oferty pracy z rynku komercyjnego, bowiem zapewnia on nie tylko wyższe przychody, ale też prostsze rozwiązania biznesowe i mniej biurokracji, nie wspominając o braku ryzyka kontroli przez NFZ.
Podmioty lecznicze – zarówno prywatne, jak i publiczne – chętniej natomiast wykonają zwiększone kontrakty na droższe procedury, ponieważ w ich przypadku występuje silna bariera popytowa ze strony pacjentów płacących z własnej kieszeni.
Zważywszy na wspomniane powyżej okoliczności należy spodziewać się, że mimo pierwszego falstartu pomysł będzie jednak powracał i – na ile sytuacja budżetowa pozwoli – kilka dodatkowych miliardów złotych zostanie przeznaczonych na doraźne ograniczenie powiększającej się luki niezaspokojonych potrzeb. W efekcie, oprócz już istniejących i zapowiadanych celów, jakim jest zmniejszenie kolejek na zabiegi zaćmy i endoprotezy czy kosztochłonną diagnostykę, pojawią się kolejne postulaty, wskazujące na dalsze grupy pacjentów z ograniczonym dostępem do świadczeń.
Zadaniowość – reaktywacja czy… kontrrewolucja kontraktowa?
Istotną modyfikacją systemu jest sposób, a w zasadzie podstawa do płatności. W ramach jednego ryczałtu zmieścić się musi większość dotychczasowych procedur wypłacanych, co do zasady, zadaniowo. Oczywiście, system JGP/DRG też jest swojego rodzaju ryczałtem, tyle że opartym na znacznie bardziej szczegółowym poziomie udzielania i raportowania świadczeń. W nowym systemie pozostaje jednocześnie spora grupa świadczeń finansowanych zadaniowo. Ta zmiana w momencie, gdy kontrakty typu fee-for-service osiągnęły w Polsce swoją pełnoletniość, ma zamierzone i niezamierzone konsekwencje. Zamierzone to, oczywiście, radykalne ograniczenie zjawiska nadwykonań, które poza wskazanymi wcześniej wyjątkami traci swoje podstawy prawne – to jest formalną możliwość sformułowania roszczeń o zapłatę świadczeń ponad określony w umowie limit. Niezamierzone wynikają natomiast z pewnego braku konsekwencji prowadzonej zmiany.
Można zgodzić się z przesłanką nowej formy umów szpitali z płatnikiem, że finansowanie za każde świadczenie ma swoje ograniczenia i nie motywuje do lepszej jakości. Konieczne jest jednak sformułowanie dwóch zastrzeżeń: po pierwsze, z prawdziwej przesłanki niekoniecznie wynika prawidłowy wniosek, a po drugie, wprowadzenie tego rodzaju zmiany było w pełni uzasadnione przy wprowadzaniu reformy w 1999 roku. System etatystyczny był wówczas bowiem skrajnie nieproduktywny, co oznaczało olbrzymie marnotrawstwo potencjału. Dzięki zmianie formuły płatności efektywność wzrosła ponad najbardziej śmiałe oczekiwania, właśnie na owym ekonomicznie motywowanym turbodoładowaniu. Rzecz jasna, taka formuła nigdzie nie stała się świętym Graalem systemu. Mimo kilkukrotnego zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń wcześnie wspomniana dostępność pozostała niezadowalająca, a jednocześnie wzrosła liczba świadczeń o wątpliwej efektywności czy wręcz uzasadnieniu klinicznym. Jednocześnie, podobnie jak w systemie podatkowym, pojawiła się i rozkwitła sztuka optymalizacji, na którą płatnik odpowiadał, podobnie jak w większości krajów o rozwiniętym systemie, różnymi regulacjami mającymi na celu jej (tj. optymalizacji) ograniczenie.
Zmiany w formułach kontraktowych są immanentną cechą każdego systemu opartego na rozdziale płatnika od wykonującego usługi medyczne. Najbardziej zaawansowane narzędzia stosowane obecnie są określane jako finansowanie pakietowe („bundled payment”), idące dużo dalej w uzyskiwaniu efektów zdrowotnych za wydatkowane środki („value based payment”). Co ważne, inicjatorem takich rozwiązań są nie tylko organizacje finansujące, ale także same szpitale. Celem tych zmian jest znalezienie rozwiązań korzystnych dla pacjenta, ale także dla podmiotów leczniczych oraz oczywiście płatników świadczeń.
Przechodząc do sedna: od 1 października optymalizacja nie zniknęła. Co więcej, motywacja do sprawozdawania nadwykonań również pozostała, chociaż prawdopodobnie ulegnie ograniczeniu. Obawa zmniejszenia wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy działa bowiem nie słabiej od nadziei na sfinansowanie nadwykonań. W powyższych okolicznościach można wręcz się spodziewać stopniowej reaktywacji systemu zadaniowemu. Motywacje promujące jakość są, co prawda, zasygnalizowane, jednak sama formuła ryczałtowa nie ma szans stać się precyzyjnym narzędziem do poprawy ani jakości, ani efektywności systemu. Stąd właśnie najbardziej prawdopodobny scenariusz: reaktywacja kontraktowania zadaniowego w celu utrzymania efektywności i sterowności systemu.
Zatrzymać lekarzy, przetrzymać protesty
Bez odpowiedniej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych zawodów medycznych żaden projekt poprawy dostępności do świadczeń nie ma szans okazać się trwałym. Teoretycznie osiągnięcie tego sposobu można uzyskać na trzy sposoby: zwiększenie liczby studentów, zatrzymanie emigracji i pozyskanie nowych kadr z zagranicy. Pierwsze rozwiązanie wymaga sporo czasu, zwłaszcza w przypadku zawodu lekarza, gdzie uzyskanie niezbędnego wykształcenia, uprawnień i specjalizacji zajmuje prawie pół pokolenia. Druga ścieżka mogłaby przynieść efekty nieco szybciej. Co więcej, byłaby niezbędna w celu zapewnienia powodzenia pierwszej. Trzecia jest teoretycznie najszybsza, ponieważ po kursie językowym, stażu i egzaminie lekarze z zagranicy mogliby podejmować pracę nawet w ciągu roku od decyzji o imigracji. W dodatku jest to też spora szansa na zaspokojenie potrzeb szczegółowo zdefiniowanych nie tylko sektorowo, ale także geograficznie.
Niestety, trzecia ścieżka jest jednak praktycznie nierealna w najbliższym czasie. Nawet nie dlatego, że sprzeciwiłyby się temu samorządy zawodowe. Przyczyny są w pierwszej kolejności makroekonomiczne. Ani w bliższym, ani w dalszym sąsiedztwie Polski nie ma kraju, w którym mieszkałoby wystarczająco dużo medyków pożądających u nas pracy. Zwłaszcza że mają do wyboru szereg innych docelowych miejsc pracy o znacząco lepszych warunkach zatrudnienia i wynagrodzenia. Po wtóre, nawet ograniczony projekt pozyskania kadr z zagranicy stałby w silnej sprzeczności z antyimigrancką narracją rządu.
Proponuję jednak zwrócić uwagę na drugi wariant. Oficjalny niemal balon próbny wypuścił premier Jarosław Gowin, już ponad rok temu proponując odpłatność za studia medyczne – choć taki niemal ultraliberalny kurs możemy odłożyć na półkę. Poważnie jednak potraktować należy postulat zgłoszony kilka lat temu przez dr. Krzysztofa Kordela, obecnie prezesa Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, czyli koncepcję udzielania kredytów studentom medycyny i/lub lekarzom w trakcie specjalizacji, które byłyby umarzane pod warunkiem odpracowania w Polsce lub spłacenia pożyczki. Podchwycił ją następnie prof. Grzegorz Raczak, członek sejmowej Komisji Zdrowia. Niezależnie od ewentualnych ocen warto podkreślić, że pomysł nie jest nadmiernie kosztowny, a może szybko i skutecznie zmniejszyć presję młodych kadr na emigrację. Jednocześnie, ponieważ nie dotyczy szerokich grup, jest praktycznie bezpieczny politycznie, a nawet łatwy do przekucia na wizerunkowy sukces. Prawdopodobieństwo wdrożenia takiego rozwiązania w ciągu najbliższego roku oceniałbym na nie mniej niż 70%.
Dość pewnym czynnikiem, który także może być przedmiotem doraźnych zmian, będą narastające protesty pracowników. Wariant ten jest bardzo prawdopodobny w przypadku zarówno zahamowania wzrostu gospodarczego, jak i kontynuacji dobrej koniunktury. W pierwszym przypadku nie budzi to zapewne zdziwienia. Jednak również drugi wariant jest dla systemu ochrony zdrowia ryzykowny, ponieważ system oparty na obowiązkowych składkach obarczony jest pewną bezwładnością. W związku z nią nie da się nadążać ze wzrostem wynagrodzeń w takim tempie, w jakim to się dzieje na szeroko rozumianym rynku prywatnym. Kontynuacja dobrej koniunktury może bez wątpienia skłonić rząd do wprowadzenia kolejnej już wersji „ustawy podwyżkowej”.
Czy makroekonomia wpłynie na ochronę zdrowia?
Warto przypomnieć, że w przededniu wprowadzenia kas chorych oficjalnie argumentowano, że wzrost pensji wpłynie na pobór składki, który z kolei zabezpieczy proporcjonalny udział środków publicznych na zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. W rzeczywistości dekoniunktura zweryfikowała wówczas te prognozy i nadzieje. Z drugiej strony zwrotne włączenie składki do podatku jest związane z podobnym ryzykiem, zwłaszcza po dłuższym okresie wzrostu podstawy do oskładkowania, to jest średnich wynagrodzeń pracowników. Jako najważniejszy element przychodów systemowych jest to czynnik również podlegający fluktuacjom związanym z koniunkturą. Jednak reakcja jest zarówno wolniejsza, jak i słabsza niż ta, którą budżet centralny obserwuje na przykład w przychodach z CIT czy VAT. Z tej perspektywy decyzja o pozostawieniu odrębnej składki wygląda pozornie na bezpieczną. Ekonomiści zwracają jednak uwagę, że już obecnie wzrost potencjału pracy napotyka bariery zarówno ilościowe, to jest związane z niedoborem pracowników, jak i jakościowe, ponieważ wydajność pracy rośnie wolniej niż wynagrodzenia.
Reasumując, każdy system oparty na monoprofilowym źródle przychodów narażony jest na perturbacje, które są wydarzeniem pewnym, występującym jednak zawsze w warunkach pełnego zaskoczenia większości analityków.
Radykalny rozdział sektora publicznego i prywatnego?
Pozostając w zakresie dostępności kadr, warto wspomnieć, że pomysł radykalnego rozdzielenia zasobów lekarskich pomiędzy systemem publicznym i rynkiem komercyjnym także pojawił się w debacie. Przyjęcie takiej regulacji, mimo że stosunkowo proste w wymiarze legislacyjnym, będzie napotykało przeszkody nie tylko polityczne, ale także praktyczne.
Przy obecnej dostępności specjalistów i już obecnie silnie rozwiniętego sektora publicznego prywatnego wywołałoby to błyskawicznie konkurencję o lekarzy pomiędzy obydwoma sektorami. Z przedstawionej powyżej analizy nie ulega wątpliwości, kto z takiej „konfrontacji” wyszedłby zwycięsko. Nie mając rezerw w postaci możliwości pozyskania kadr z imigracji ani możliwości administracyjnego ograniczenia mobilności zawodowej, sektor publiczny jest skazany na koegzystowanie z prywatnym. Nie oznacza to, że próba na pewno nie zostanie podjęta. Spodziewać się jednak należy raczej ograniczonej interwencji w tym obszarze, podobnie jak w przypadku wprowadzenia sieci.
Wobec powyższego nie ma tym bardziej przestrzeni do wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych – choć finansowy potencjał spółek Skarbu Państwa, a także apetyty ich menedżerów są przesłankami, żeby o takiej opcji nie zapominać. Ze względu na ryzyko związane z wdrożeniem takiego pomysłu mógłby ewentualnie zostać zastosowany wariant „odroczony”, to jest taki, który wszedłby w życie np. 1 stycznia 2020 roku. To jednak, oczywiście, nie wpłynie na obecną sytuację pacjentów, szpitali i personelu.
Tadeusz Jędrzejczyk
Autor jest ekspertem organizacji ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.
- Na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń ze strony inicjatyw legislacyjnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmian, których znaczenie będzie istotne dla podejmowania decyzji na poziomie zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia.
Wejście w życie ustawy o podstawowym szpitalnym zabezpieczeniu, czyli precyzyjniej noweli ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych można uznać za kamień milowy nie tylko otwarcia nowego rozdziału w „nieustannej reformie”, ale również krótkoterminowego zamknięcia większych zmian systemowych w bieżącej kadencji. Na miano przełomowego – w sensie mającego szeroki wpływ na codzienność funkcjonowania systemu – nie zasługuje już żaden inny projekt znajdujący się w obróbce legislacyjnej. Co prawda, najważniejsza z owych pomniejszych regulacji, czyli ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, zakłada cały szereg nowych rozwiązań, wprowadzane są one jednak etapami, często z wykorzystaniem pilotowych testów.
Nie oznacza to jednak, że w ochronie zdrowia panować będzie zastój. Analizując obecną sytuację można przewidzieć kolejne, mniejsze zmiany, które będą wpływały na pracę organizacji i poszczególnych pracowników systemu, nie zapominając, rzecz jasna, o pacjentach. Dlatego na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń ze strony inicjatyw legislacyjnych dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmian, których znaczenie będzie istotne dla podejmowania decyzji na poziomie zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia.
Lekcja od Irmy
Futurologia, po okresie rozkwitu w latach 70. i 80. ubiegłego stulecia, znalazła się w odwrocie. Można, oczywiście, żartować, że prognozy – niezależnie od tego, czy ich przedmiotem są kwestie pogody, gospodarki, czy społeczeństwa – należą raczej do sztuczek magicznych niż „twardej” nauki. Gdy jednak przyjrzymy się bliżej, to okaże się, że odczytywanie prognoz przynosi większe pożytki niż wpatrywanie się w szklaną kulę, chociaż i w jednym, i w drugim przypadku sukces opiera się nie tylko na jakości samej prognozy, ale również na zdolności czytelnika do wyciągnięcia z fragmentarycznych, a nierzadko umiarkowanie ścisłych informacji, właściwych wniosków.
Niedawne przejście superhuraganu Irma nad Florydą jest wszakże niekwestionowaną lekcją, że sztukę zarówno przewidywania przyszłości, jak i odpowiedniego wykorzystania informacji o zagrożeniach warto traktować z większą rozwagą. Nikt rozsądny nie kwestionuje, że ofiar byłoby wielokrotnie więcej, gdyby władze nie potraktowały poważnie ostrzeżeń przed huraganem. Tymczasem lepsza komunikacja prognoz, czyli zarządzania informacją, w trakcie sierpniowych wichur na Pomorzu może nie gwarantowałaby w 100% bezpieczeństwa, ale pozwoliłaby na bardziej planowe zmierzenie się z żywiołem.
Tymczasem ostrzeżenia w sprawie nadchodzącej niewydolności naszego systemu są systematycznie ignorowane a pojedyncze decyzje, jeśli nawet mają pozytywne skutki, to zwykle tylko w ograniczonym stopniu wychodzą naprzeciw narastającym problemom. Można, oczywiście, przyjąć, że pomiędzy prognozami pogody a przewidywaniami trendów w ochronie zdrowia są istotne różnice, z których najważniejszą jest, oczywiście, perspektywa czasowa. Już 10-dniowe prognozy pogody określane są jako „długoterminowe” i sami meteorolodzy zastrzegają ich ograniczoną trafność. Jednak o ile te różnice wyjaśniają mechanizm, to bynajmniej nie usprawiedliwiają decydentów w obszarach, które zastrzegli do swojej wyłącznej kompetencji. Tym bardziej że huragany nadchodzą i odchodzą, natomiast niepogoda w naszym systemie już trwa, a przejaśnienia na horyzoncie mogą się okazać raczej odblaskami piorunów niż przebijającego się słońca.
Analizując tylko zasoby polskich lekarzy i pielęgniarek oraz ich średni wiek i porównując te dane z rosnącymi słupkami przedstawiającymi liczbę osób w wieku 65+, nietrudno przewidzieć, że już obecna niska dostępność do świadczeń jeszcze bardziej się obniży. Jest też oczywiste, że ograniczenie dostępności nie będzie skokowe. Wręcz przeciwnie: w TV, radiu, gazetach czy Internecie informacje o zamykanych z powodu braku kadr (a czasami pod pretekstem remontu) oddziałach tak bardzo spowszechnieją, że najpierw znikną z „pierwszych stron”, a następnie przestaną być w ogóle atrakcyjne do rozpowszechnienia.
Nie podejmując się w tym miejscu szerszej analizy futurologicznej dotyczącej polskiej ochrony (czy też, zgodnie z pożądaną ponownie przez Ministerstwo Zdrowia nomenklaturą, służby) zdrowia, chciałbym skoncentrować się na perspektywie możliwych scenariuszy na rzecz średnioterminowej, czyli maksymalnie 2-letniej, aktywności sektora publicznego na rzecz poprawy dostępności do świadczeń.
Matematycznie uchwytna dostępność
Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia ma spory udział wagowy w ocenie i samoocenie jakości życia w danym kraju. Jeśli chcemy porównywać poszczególne elementy, monitorować sytuację i sprawdzać, czy ewentualne działania korygujące odnoszą zakładany skutek, niezbędne jest przyjęcie miar i ich konsekwentne, a jednocześnie elastyczne stosowanie.
Jedną z kluczowych w sensie społecznym i łatwych do uchwycenia oraz zmierzenia jest czas oczekiwania na zabiegi planowe. Nie oznacza to wcale, że jest to najlepsza (ani tym bardziej uniwersalna) możliwa miara dostępności do świadczeń. W przypadku, gdy barierą dostępności w modelu sprywatyzowanym jest na przykład zasobność portfela, o kolejkach jako o wskaźniku mówić nie można. Skoro jednak problem ten silnie zakorzenił się w przestrzeni publicznej, to zostańmy przy naszych rodzimych kolejkach, jedynie uzupełniając rozważania o dodatkowe składowe dostępności.
Na generowanie większych lub mniejszych kolejek ma wpływ szereg czynników, z których środki przeznaczane na ochronę zdrowia i sposób ich wykorzystania na poziomie poszczególnych organizacji udzielających świadczeń mają, oczywiście, największy wpływ. W gruncie rzeczy działa tutaj uniwersalne prawo popytu i podaży, z tym zastrzeżeniem, że popyt, podaż i regulacje pochodzą od dużo większej grupy interesariuszy niż tylko od klasycznego producenta i konsumenta.
Możemy zatem zidentyfikować najważniejsze elementy wpływające na czas oczekiwania:
- demografia – nikt nie będzie oczekiwał na spadek zapotrzebowania na świadczenia przy rosnącym udziale osób starszych w całej populacji,
- cena świadczenia – oczywiście, świadczenie o niższej cenie może być zastąpione przez ofertę rynku komercyjnego i w ten sposób można zmniejszyć presję na powiększanie kolejek,
- dostęp do specyficznej, specjalistycznej kadry,
- siła oddziaływania marketingowego danego sektora i budowania świadomości społecznej potrzeby na danego rodzaju procedury,
- fizyczne bariery i postrzegane przez pacjentów ryzyko związanego z daną procedurą.
Wszystkie razem oddziałują one i generują coraz większe zapotrzebowanie na świadczenia. W tym kontekście można zanalizować obecne próby Ministerstwa Zdrowia osiągnięcia przynajmniej doraźnego sukcesu reformy.
Przerzucenie odpowiedzialności
W praktyce znaczenie tzw. ustawy o sieci jest niewielkie, o czym dyskutowano i pisano już wielokrotnie. Z pewnością likwidacja, a precyzyjniej rzecz ujmując – silne ograniczenie nadwykonań jako potencjalnego tytułu do roszczeń poprzez stosowne zmiany prawne jest dla płatnika i MZ wygodne. Odtąd za alokację środków będą już w pełni odpowiadać kierownicy placówek i – w razie kłopotów z dostępnością – okażą się oni pierwszymi kandydatami do krytyki. Jednocześnie NFZ pozostawiano wszystkie uprawnienia kontrolne, a sam resort może kierować motywacją szpitali do określonych aktywności poprzez kolejne zmiany w już obecnie skomplikowanym wzorze na naliczanie wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy.
Powyższe rozwiązania nie są tylko kolejnym krokiem w kierunku pogłębiania asymetrii w relacjach płatnik – podmiot leczniczy. Rozwiązanie takie ograniczy bowiem także komunikacyjną siłę rażenia szpitali i ich organizacji. Na zakończenie wrócę do powyższego zagadnienia, żeby wskazać na możliwe rozwiązania i metody reakcji na nową sytuację.
Na marginesie warto zadać sobie pytanie, czy kierownictwo Ministerstwa i NFZ od początku, to jest od przedstawienia w formie deklaracji założeń reformy, było świadome, że sama w sobie regulacja dostępności do świadczeń bez dodatkowych środków nie wystarczy. Biorąc pod uwagę niewielki zasięg zmian, prawie dwuletni okres przygotowywania wskazuje, że w istocie tak było.
Jednocześnie trwały bowiem tradycyjne targi z resortem finansów o dodatkowe zasilenie systemu. Gdy jednak pojawiła się informacja o dodatkowych blisko 3 miliardach złotych zastrzyku, wydawało się, że jedna ze świeckich tradycji została szczęśliwie przełamana. Niestety, szybki powrót do normalności, to jest zredukowanie kwoty do 10% pierwotnej wartości, upewnił nas wszelako, że rzeczywiście dużo się zmieniło po to, aby zostało po staremu. Planowane uruchomienie nadwyżki przez NFZ, mimo że znaczące, nie zastąpi dodatkowego wsparcia pieniędzy pozasystemowych. Mimo sporej nominalnej wysokości (ponad 700 milionów złotych) dalej są to bowiem tylko środki zamknięte w limicie przychodów z obowiązkowych składek.
Decyzja dziwi, ponieważ podjęto ją mimo wyraźnej motywacji, że potencjalny zastrzyk ma wesprzeć i zasobowo, i promocyjnie wprowadzaną reformę. Mimo decyzji o praktycznym wycofaniu się z niej i mglistych zapewnień, że temat nie jest definitywnie zamknięty, warto rozważyć, czy cała historia może być ważną wskazówką dotyczącą prognozowania najbliższej przyszłości.
Antykolejkowe bonusy
Warto wiedzieć, że angielski National Health Services (NHS) ma już kilkudziesięcioletnie doświadczenia z doraźnymi projektami zmniejszania kolejek. Niestety, wynika z nich, że dobrze zaprojektowana interwencja finansowa i organizacyjna może dać tyleż spektakularny, co… chwilowy sukces.
Aby więc operacja przyniosła zamierzony cel, spełnione musi być kilka warunków. Alokacja środków musi być znacząca. Zgodnie ze wskazanymi wyżej regułami, kolejki w zakresie tańszych procedur niekoniecznie oznaczają faktyczny brak dostępności. Dodatkowo często jest on związany z ogólnym brakiem specjalistów, którzy wybierają oferty pracy z rynku komercyjnego, bowiem zapewnia on nie tylko wyższe przychody, ale też prostsze rozwiązania biznesowe i mniej biurokracji, nie wspominając o braku ryzyka kontroli przez NFZ.
Podmioty lecznicze – zarówno prywatne, jak i publiczne – chętniej natomiast wykonają zwiększone kontrakty na droższe procedury, ponieważ w ich przypadku występuje silna bariera popytowa ze strony pacjentów płacących z własnej kieszeni.
Zważywszy na wspomniane powyżej okoliczności należy spodziewać się, że mimo pierwszego falstartu pomysł będzie jednak powracał i – na ile sytuacja budżetowa pozwoli – kilka dodatkowych miliardów złotych zostanie przeznaczonych na doraźne ograniczenie powiększającej się luki niezaspokojonych potrzeb. W efekcie, oprócz już istniejących i zapowiadanych celów, jakim jest zmniejszenie kolejek na zabiegi zaćmy i endoprotezy czy kosztochłonną diagnostykę, pojawią się kolejne postulaty, wskazujące na dalsze grupy pacjentów z ograniczonym dostępem do świadczeń.
Zadaniowość – reaktywacja czy… kontrrewolucja kontraktowa?
Istotną modyfikacją systemu jest sposób, a w zasadzie podstawa do płatności. W ramach jednego ryczałtu zmieścić się musi większość dotychczasowych procedur wypłacanych, co do zasady, zadaniowo. Oczywiście, system JGP/DRG też jest swojego rodzaju ryczałtem, tyle że opartym na znacznie bardziej szczegółowym poziomie udzielania i raportowania świadczeń. W nowym systemie pozostaje jednocześnie spora grupa świadczeń finansowanych zadaniowo. Ta zmiana w momencie, gdy kontrakty typu fee-for-service osiągnęły w Polsce swoją pełnoletniość, ma zamierzone i niezamierzone konsekwencje. Zamierzone to, oczywiście, radykalne ograniczenie zjawiska nadwykonań, które poza wskazanymi wcześniej wyjątkami traci swoje podstawy prawne – to jest formalną możliwość sformułowania roszczeń o zapłatę świadczeń ponad określony w umowie limit. Niezamierzone wynikają natomiast z pewnego braku konsekwencji prowadzonej zmiany.
Można zgodzić się z przesłanką nowej formy umów szpitali z płatnikiem, że finansowanie za każde świadczenie ma swoje ograniczenia i nie motywuje do lepszej jakości. Konieczne jest jednak sformułowanie dwóch zastrzeżeń: po pierwsze, z prawdziwej przesłanki niekoniecznie wynika prawidłowy wniosek, a po drugie, wprowadzenie tego rodzaju zmiany było w pełni uzasadnione przy wprowadzaniu reformy w 1999 roku. System etatystyczny był wówczas bowiem skrajnie nieproduktywny, co oznaczało olbrzymie marnotrawstwo potencjału. Dzięki zmianie formuły płatności efektywność wzrosła ponad najbardziej śmiałe oczekiwania, właśnie na owym ekonomicznie motywowanym turbodoładowaniu. Rzecz jasna, taka formuła nigdzie nie stała się świętym Graalem systemu. Mimo kilkukrotnego zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń wcześnie wspomniana dostępność pozostała niezadowalająca, a jednocześnie wzrosła liczba świadczeń o wątpliwej efektywności czy wręcz uzasadnieniu klinicznym. Jednocześnie, podobnie jak w systemie podatkowym, pojawiła się i rozkwitła sztuka optymalizacji, na którą płatnik odpowiadał, podobnie jak w większości krajów o rozwiniętym systemie, różnymi regulacjami mającymi na celu jej (tj. optymalizacji) ograniczenie.
Zmiany w formułach kontraktowych są immanentną cechą każdego systemu opartego na rozdziale płatnika od wykonującego usługi medyczne. Najbardziej zaawansowane narzędzia stosowane obecnie są określane jako finansowanie pakietowe („bundled payment”), idące dużo dalej w uzyskiwaniu efektów zdrowotnych za wydatkowane środki („value based payment”). Co ważne, inicjatorem takich rozwiązań są nie tylko organizacje finansujące, ale także same szpitale. Celem tych zmian jest znalezienie rozwiązań korzystnych dla pacjenta, ale także dla podmiotów leczniczych oraz oczywiście płatników świadczeń.
Przechodząc do sedna: od 1 października optymalizacja nie zniknęła. Co więcej, motywacja do sprawozdawania nadwykonań również pozostała, chociaż prawdopodobnie ulegnie ograniczeniu. Obawa zmniejszenia wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy działa bowiem nie słabiej od nadziei na sfinansowanie nadwykonań. W powyższych okolicznościach można wręcz się spodziewać stopniowej reaktywacji systemu zadaniowemu. Motywacje promujące jakość są, co prawda, zasygnalizowane, jednak sama formuła ryczałtowa nie ma szans stać się precyzyjnym narzędziem do poprawy ani jakości, ani efektywności systemu. Stąd właśnie najbardziej prawdopodobny scenariusz: reaktywacja kontraktowania zadaniowego w celu utrzymania efektywności i sterowności systemu.
Zatrzymać lekarzy, przetrzymać protesty
Bez odpowiedniej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych zawodów medycznych żaden projekt poprawy dostępności do świadczeń nie ma szans okazać się trwałym. Teoretycznie osiągnięcie tego sposobu można uzyskać na trzy sposoby: zwiększenie liczby studentów, zatrzymanie emigracji i pozyskanie nowych kadr z zagranicy. Pierwsze rozwiązanie wymaga sporo czasu, zwłaszcza w przypadku zawodu lekarza, gdzie uzyskanie niezbędnego wykształcenia, uprawnień i specjalizacji zajmuje prawie pół pokolenia. Druga ścieżka mogłaby przynieść efekty nieco szybciej. Co więcej, byłaby niezbędna w celu zapewnienia powodzenia pierwszej. Trzecia jest teoretycznie najszybsza, ponieważ po kursie językowym, stażu i egzaminie lekarze z zagranicy mogliby podejmować pracę nawet w ciągu roku od decyzji o imigracji. W dodatku jest to też spora szansa na zaspokojenie potrzeb szczegółowo zdefiniowanych nie tylko sektorowo, ale także geograficznie.
Niestety, trzecia ścieżka jest jednak praktycznie nierealna w najbliższym czasie. Nawet nie dlatego, że sprzeciwiłyby się temu samorządy zawodowe. Przyczyny są w pierwszej kolejności makroekonomiczne. Ani w bliższym, ani w dalszym sąsiedztwie Polski nie ma kraju, w którym mieszkałoby wystarczająco dużo medyków pożądających u nas pracy. Zwłaszcza że mają do wyboru szereg innych docelowych miejsc pracy o znacząco lepszych warunkach zatrudnienia i wynagrodzenia. Po wtóre, nawet ograniczony projekt pozyskania kadr z zagranicy stałby w silnej sprzeczności z antyimigrancką narracją rządu.
Proponuję jednak zwrócić uwagę na drugi wariant. Oficjalny niemal balon próbny wypuścił premier Jarosław Gowin, już ponad rok temu proponując odpłatność za studia medyczne – choć taki niemal ultraliberalny kurs możemy odłożyć na półkę. Poważnie jednak potraktować należy postulat zgłoszony kilka lat temu przez dr. Krzysztofa Kordela, obecnie prezesa Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, czyli koncepcję udzielania kredytów studentom medycyny i/lub lekarzom w trakcie specjalizacji, które byłyby umarzane pod warunkiem odpracowania w Polsce lub spłacenia pożyczki. Podchwycił ją następnie prof. Grzegorz Raczak, członek sejmowej Komisji Zdrowia. Niezależnie od ewentualnych ocen warto podkreślić, że pomysł nie jest nadmiernie kosztowny, a może szybko i skutecznie zmniejszyć presję młodych kadr na emigrację. Jednocześnie, ponieważ nie dotyczy szerokich grup, jest praktycznie bezpieczny politycznie, a nawet łatwy do przekucia na wizerunkowy sukces. Prawdopodobieństwo wdrożenia takiego rozwiązania w ciągu najbliższego roku oceniałbym na nie mniej niż 70%.
Dość pewnym czynnikiem, który także może być przedmiotem doraźnych zmian, będą narastające protesty pracowników. Wariant ten jest bardzo prawdopodobny w przypadku zarówno zahamowania wzrostu gospodarczego, jak i kontynuacji dobrej koniunktury. W pierwszym przypadku nie budzi to zapewne zdziwienia. Jednak również drugi wariant jest dla systemu ochrony zdrowia ryzykowny, ponieważ system oparty na obowiązkowych składkach obarczony jest pewną bezwładnością. W związku z nią nie da się nadążać ze wzrostem wynagrodzeń w takim tempie, w jakim to się dzieje na szeroko rozumianym rynku prywatnym. Kontynuacja dobrej koniunktury może bez wątpienia skłonić rząd do wprowadzenia kolejnej już wersji „ustawy podwyżkowej”.
Czy makroekonomia wpłynie na ochronę zdrowia?
Warto przypomnieć, że w przededniu wprowadzenia kas chorych oficjalnie argumentowano, że wzrost pensji wpłynie na pobór składki, który z kolei zabezpieczy proporcjonalny udział środków publicznych na zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. W rzeczywistości dekoniunktura zweryfikowała wówczas te prognozy i nadzieje. Z drugiej strony zwrotne włączenie składki do podatku jest związane z podobnym ryzykiem, zwłaszcza po dłuższym okresie wzrostu podstawy do oskładkowania, to jest średnich wynagrodzeń pracowników. Jako najważniejszy element przychodów systemowych jest to czynnik również podlegający fluktuacjom związanym z koniunkturą. Jednak reakcja jest zarówno wolniejsza, jak i słabsza niż ta, którą budżet centralny obserwuje na przykład w przychodach z CIT czy VAT. Z tej perspektywy decyzja o pozostawieniu odrębnej składki wygląda pozornie na bezpieczną. Ekonomiści zwracają jednak uwagę, że już obecnie wzrost potencjału pracy napotyka bariery zarówno ilościowe, to jest związane z niedoborem pracowników, jak i jakościowe, ponieważ wydajność pracy rośnie wolniej niż wynagrodzenia.
Reasumując, każdy system oparty na monoprofilowym źródle przychodów narażony jest na perturbacje, które są wydarzeniem pewnym, występującym jednak zawsze w warunkach pełnego zaskoczenia większości analityków.
Radykalny rozdział sektora publicznego i prywatnego?
Pozostając w zakresie dostępności kadr, warto wspomnieć, że pomysł radykalnego rozdzielenia zasobów lekarskich pomiędzy systemem publicznym i rynkiem komercyjnym także pojawił się w debacie. Przyjęcie takiej regulacji, mimo że stosunkowo proste w wymiarze legislacyjnym, będzie napotykało przeszkody nie tylko polityczne, ale także praktyczne.
Przy obecnej dostępności specjalistów i już obecnie silnie rozwiniętego sektora publicznego prywatnego wywołałoby to błyskawicznie konkurencję o lekarzy pomiędzy obydwoma sektorami. Z przedstawionej powyżej analizy nie ulega wątpliwości, kto z takiej „konfrontacji” wyszedłby zwycięsko. Nie mając rezerw w postaci możliwości pozyskania kadr z imigracji ani możliwości administracyjnego ograniczenia mobilności zawodowej, sektor publiczny jest skazany na koegzystowanie z prywatnym. Nie oznacza to, że próba na pewno nie zostanie podjęta. Spodziewać się jednak należy raczej ograniczonej interwencji w tym obszarze, podobnie jak w przypadku wprowadzenia sieci.
Wobec powyższego nie ma tym bardziej przestrzeni do wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych – choć finansowy potencjał spółek Skarbu Państwa, a także apetyty ich menedżerów są przesłankami, żeby o takiej opcji nie zapominać. Ze względu na ryzyko związane z wdrożeniem takiego pomysłu mógłby ewentualnie zostać zastosowany wariant „odroczony”, to jest taki, który wszedłby w życie np. 1 stycznia 2020 roku. To jednak, oczywiście, nie wpłynie na obecną sytuację pacjentów, szpitali i personelu.
Tadeusz Jędrzejczyk
Autor jest ekspertem organizacji ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.
