Raport OECD: Polska na tle innych krajów
Raport „Health at a Glance 2023” skłania do przemyśleń, na podstawie których można wyciągnąć ciekawe i intrygujące wnioski. Publikujemy analizę, porównując sytuację zdrowotną Polski z krajami wysoko uprzemysłowionymi, w tym z naszymi bezpośrednimi sąsiadami.
Obraz zdrowia Polaków i w tym kontekście polskiego systemu ochrony zdrowia na podstawie raportu OECD 2023 wydaje się dość skomplikowany. W niektórych zakresach, co może być nawet zaskakujące, jest u nas dobrze – jak na przykład w przypadku samooceny obywateli co do stanu zdrowia oraz stopnia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych albo liczby lekarzy czy łóżek szpitalnych. W innych natomiast – zadowolenie obywateli z dostępu do jakościowej opieki, liczby pielęgniarek czy wskaźników związanych ze skutecznością podstawowej opieki zdrowotnej – jest znacznie poniżej średniej krajów OECD. Wyciąganie wniosków na temat polskiej ochrony zdrowia na podstawie raportu powinno być bardzo ostrożne.
Jakie kluczowe wskaźniki wzięto w nim pod uwagę?
Wymiar pierwszy
Stan zdrowia ocenia się na podstawie oczekiwanej długości życia, liczby zgonów możliwych do uniknięcia, częstości występowania cukrzycy oraz odsetka obywateli oceniających swój stan zdrowia jako zły.
Krytycznie analizując, długość życia jest oczywiście wskaźnikiem porównywalnym pomiędzy różnymi krajami, aczkolwiek należy pamiętać, że na sam system ochrony zdrowia medycyna ma bardzo ograniczony wpływ. Liczba zgonów możliwych do uniknięcia jest natomiast wypadkową zarówno czynników środowiskowych (na przykład wypadki komunikacyjne, rany postrzałowe, zanieczyszczenie powietrza), jak i czynników związanych ze zdrowiem publicznym oraz medycyną naprawczą (na przykład przeżywalność w ostrym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgowym). Częstość występowania cukrzycy ma ogromny związek z częstością występowania otyłości. Ciekawy jest ostatni wskaźnik, który polega na samoocenie obywateli, ale nie w kwestii pozostawania zdrowym, tylko raczej w kierunku odwrotnym, to jest bycia w złym stanie zdrowia. W przypadku naszego kraju prowadzi to do intrygującego wyniku, który w zderzeniu z innym wskaźnikiem, także subiektywnym, wymaga komentarza, o czym piszę podczas analizy poszczególnych wskaźników poniżej.
Wymiar drugi
Wśród czynników ryzyka zdrowotnego autorzy raportu biorą pod uwagę odsetek palących papierosy, wielkość konsumpcji alkoholu, liczbę osób otyłych oraz zanieczyszczenie powietrza mikropyłami. Wydaje się, że dwa pierwsze czynniki – palenie papierosów oraz konsumpcja alkoholu – to dobrze poznane i porównywalne w ujęciu międzynarodowym czynniki ryzyka zdrowotnego. Można by zastanawiać się, czy odsetek osób otyłych definiowanych indeksem masy ciała odzwierciedla prawdziwe ryzyko zwrotne otyłości, ale jest to także dość dobrze porównywalny wskaźnik w ujęciu międzynarodowym. Z czynników środowiskowych wybrano tylko jeden w postaci zanieczyszczenia powietrza pyłami PM2,5, a to ma oczywiście ogromne implikacje dla naszego kraju i całego regionu na południe od Polski. Natomiast już niekoniecznie dla krajów, których zanieczyszczenie powietrza dotyczy przede wszystkim związków azotowych. Także inne czynniki środowiskowe, jak na przykład uzależnienie od narkotyków, wypadki z użyciem broni palnej czy wypadki komunikacyjne mające przecież ogromny wpływ na ogólne ryzyko zdrowotne, nie zostały wzięte pod uwagę, co w tej konkretnej kategorii może prowadzić do zmniejszenia wiarygodności porównania wskaźników pomiędzy krajami OECD.
Wymiar trzeci
W tym wymiarze autorzy raportu oceniają dostęp do opieki (zdrowotnej), biorąc pod uwagę cztery kryteria. Pierwszym jest odsetek populacji uprawnionej do podstawowej opieki zdrowotnej. Drugim – procent populacji zadowolonej z dostępności jakościowej opieki zdrowotnej. Trzeci wskaźnikiem jest tak zwana ochrona finansowa, definiowana jako odsetek wydatków zdrowotnych zabezpieczonych przez obowiązkowe czy też powszechne ubezpieczenia zdrowotne, natomiast czwartym – odsetek mieszkańców zgłaszających niezaspokojone potrzeby zdrowotne.
Wskaźniki te biorą pod uwagę zarówno kwestie dostępności, która jest definiowana w raporcie inaczej, niż to powszechnie w Polsce rozumiemy skrótowo, jako głównie tak zwany czas oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty, z tym że za specjalistę polskie społeczeństwo nie uważa powszechnie lekarzy posiadających specjalizację medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych czy pediatrii pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej. Uważam, że kwestie finansowe, czyli w efekcie wysokość nakładów z kieszeni pacjenta, które w raporcie są brane pod uwagę, to ważny element dostępności do opieki zdrowotnej, o którym w Polsce zbyt mało mówimy, a wartości tego wskaźnika dla Polski w porównaniu z międzynarodowym powinny skłaniać się do refleksji, o czym poniżej. Niezwykle ciekawy jest wskaźnik dotyczący odsetka populacji zgłaszającej niezaspokojone potrzeby zdrowotne, który w Polsce jest zaskakująco niski. To powinno mieć kolosalne przełożenie na dalszą dyskusję o dostępności oraz na dostosowanie zasobów w danym kraju, także w porównaniu na przykład z krajami sąsiednimi.
Wymiar czwarty
W tym wymiarze wyszczególniono wskaźniki dotyczące jakości opieki (zdrowotnej), wśród których wybrano bezpieczną podstawową opiekę zdrowotną zdefiniowaną jako liczbę przepisywanych antybiotyków, skuteczną podstawową opiekę zdrowotną określoną jako liczbę hospitalizacji możliwych do uniknięcia, skuteczną profilaktykę zdrowotną definiowaną jako odsetek kobiet wieku 50–69 lat, u których wykonano mammografię w ciągu ostatnich dwóch lat, oraz ostatni – dotyczący opieki specjalistycznej na podstawie wskaźnika 30-dniowej śmiertelności w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego oraz udaru niedokrwiennego mózgu u osób powyżej 45. roku życia.
To ciekawe wskaźniki, gdyż trzy z nich dotyczą przede wszystkim jakości opieki ambulatoryjnej, w tym szczególnie podstawowej opieki zdrowotnej, a ostatni ma także mocną z taką opieką korelację, z uwagi na wybranie śmiertelności 30-dniowej. Zatem jakość opieki zdrowotnej oceniana i porównywana w raporcie OECD to przede wszystkim jakość opieki pozaszpitalnej. Należy wspomnieć, że wskaźnik hospitalizacji możliwych do uniknięcia został ograniczony do kilku częstych diagnoz takich jak astma, POChP, niewydolność serca oraz cukrzyca.
Wymiar piąty
Ostatni z ocenianych obszarów dotyczy zasobów systemu ochrony zdrowia. Autorzy raportu zdecydowali się na wybór kilku głównych wskaźników, w tym wskaźnik finansowania ochrony zdrowia w przeliczeniu na obywatela na rok oraz jako procent dochodu narodowego brutto, wskaźnik praktykujących lekarzy oraz pielęgniarek na 1000, a także liczbę łóżek szpitalnych na 1000 obywateli.
Wybrane wskaźniki finansowe wydają się proste, reprezentatywne i możliwe do prowadzenia międzynarodowych porównań. W dalszym ciągu dyskusyjna jest definicja praktykujących lekarzy i pielęgniarek. Wybranie liczby łóżek szpitalnych jako jednego z głównych wskaźników definiujących zasoby system ochrony zdrowia w dobie innowacyjnej medycyny, w tym szczególnie telemedycyny, powinno przy szczegółowej analizie być oceniane z rezerwą. Tym bardziej że jakość opieki zdrowotnej w tym samym raporcie jest oceniana przede wszystkim na podstawie wyników leczenia ambulatoryjnego.
Ocena szczegółowa: Polska na tle krajów OECD oraz krajów sąsiednich należących do UE
Tabela 1.2 – stan zdrowia
W tabeli 1.2 dotyczącej pierwszego wymiaru, czyli stanu zdrowia dwa pierwsze wskaźniki dla Polski nie wyglądają najlepiej. Prognozowana długość życia – 75,5 roku (OECD 80,3), liczba zgonów możliwych do uniknięcia – 344 na 100 tys. (OECD 237), są sporo poniżej średnich OECD, aczkolwiek są to wskaźniki zbliżone do naszych sąsiadów, jak na przykład Słowacji, Litwy (liczba zgonów możliwych do uniknięcia aż 481) czy tak często stawianych jako przykład dużo lepszego systemu ochrony zdrowia Czech (335). W kategorii zgonów możliwych do uniknięcia wszyscy nasi sąsiedzi z wyjątkiem Niemiec znajdują się w strefie różowej oznaczonej w tabelach raportu jako znacznie poniżej średniej OECD (gdzie indziej powyżej w zależności od wskaźnika). W kategorii długości życia gorszy wynik od Polski wśród naszych sąsiadów ma zarówno Litwa – 74,2 roku (Polska 75,5), jak i Słowacja – 74,6 roku. Natomiast wskaźnik dla Czech jest lepszy – 77,2, choć dalej poniżej średniej OECD (80,3). Tylko Niemcy są powyżej tej średniej, choć – co nieco zaskakuje – nieznacznie (80,8). W kolejnych 2 kolumnach tabel dotyczących odsetka osób z cukrzycą oraz odsetka osób oceniających swój stan zdrowia jako zły Polska plasuje się na niebieskich polach, czyli w pobliżu średniej OECD. Ciekawe i w sumie dość intrygujące są wyniki w ostatniej kolumnie tabeli. A tam Polacy, którzy oceniający swój stan zdrowia jako zły, stanowią 10,3 proc. populacji, podczas gdy Niemcy mają 12,4 proc., Litwini 13,1, a Słowacy 13,2, Wśród naszych unijnych sąsiadów jedynie Czesi w sumie oceniają swój stan zdrowia lepiej niż Polacy, ale w dalszym ciągu powyżej średniej OECD 7,9 proc. (Czechy 8,6 proc.). A zaskakuje też dużo gorszy wynik Japonii oraz Korei Południowej w tej ostatniej subiektywnej kategorii „złego stanu zdrowia”.
Tabela 1.3 – czynniki ryzyka dla zdrowia
W tej tabeli Polska plasuje się na niebieskim polu pod względem wskaźnika osób palących, aczkolwiek OECD posługuje się zupełnie nieprawidłowym wskaźnikiem dla naszego kraju, 17 proc. palących, podczas gdy według danych źródłowych (na przykład raport PAN) pali u nas aż 28 proc. osób, zatem zamiast w dobrej kategorii niebieskiej powinniśmy być w złej kategorii różowej oznaczającej znacznie gorszy wynik niż średnia OECD, tam gdzie znajduje się też Turcja z 28-proc. odsetkiem palaczy. Sąsiednie kraje należące do Unii Europejskiej mają znacznie niższy odsetek palaczy: Niemcy 14, Litwa 19, Czechy 17, a Słowacja 21, o ile można wierzyć danym w tej kolumnie. Według aktualnych danych Niemieckiego Urzędu Statystycznego (www.destatis.de) pali papierosy 18,9 proc. mieszkańców (a nie 14 proc. – jak podaje OECD). Tym niemniej należy stwierdzić, że bardzo dużo Polaków pali papierosy, a na przykład w Stanach Zjednoczonych odsetek palaczy to zaledwie 8 proc. procent i i jest to jedna z kategorii, w których akurat USA przoduje na świecie. Druga kolumna dotyczy konsumpcji alkoholu i w niej Polska także jest w strefie niebieskiej z 11 litrami alkoholu na dorosłego na rok, jednak powyżej średniej OECD 8,6 l. W porównaniu z krajami sąsiednimi należącymi do Unii Europejskiej wypadamy nieco lepiej niż Czesi (11,6), Litwini (12,1), a gorzej niż Niemcy (10,6) czy Słowacy (9,6). Oczywiście konsumpcja alkoholu przez Polaków powinna być niższa i to nie tylko ze względów zdrowotnych. W trzeciej kolumnie znajduje się odsetek populacji otyłej (BMI >30 kg/mkw.). W tej kategorii Polska znowu znajduje się na niebieskim polu, czyli w okolicy średniej OECD, tym razem nieco poniżej, z 18,5 proc. (OECD 19,5). W podobnym zakresie znajdują się także nasi sąsiedzi z Unii Europejskiej. Można było się spodziewać że Stany Zjednoczone będą miały bardzo niekorzystny wskaźnik otyłości i rzeczywiście – wynosi on nawet 42 proc.
Warto dodać, że wskaźnik otyłości w tabeli ma czasami dwie wartości – pierwsza dotyczy wagi raportowanej przez samych obywateli, a druga to wartości zmierzone, co nieco utrudnia porównanie. W ostatniej kolumnie znajduje się liczba zgonów z powodu zanieczyszczenia powietrza pyłem PM2,5 i tutaj, jak należało się spodziewać, mamy bardzo niekorzystny wskaźnik dla Polski, najgorszy dla wszystkich krajów uwzględnionych w tabeli, bo aż 73,3 zgonu na 100 tys. populacji. Warto zauważyć że wskaźniki dla Czech oraz Słowacji także znajdują się na różowych polach, czyli poniżej średniej OECD.
Tabela 1.4 – dostępność do opieki zdrowotnej
To interesująca tabela, szczególnie że dostępność do opieki zdrowotnej jest jednym z głównych tematów dyskusji o ochronie zdrowia w naszym kraju. Jednakże OECD definiuje dostępności inaczej, niż potocznie to rozumiemy w Polsce – przede wszystkim jako możliwość szybkiego dostania się do lekarza specjalisty. W pierwszej kolumnie jednym z kryteriów dostępności jest odsetek populacji uprawnionej do podstawowych usług zdrowotnych i tutaj wskaźnik dla Polski podawany przez OECD jako 94 proc. jest zdecydowanie zaniżony, gdyż przecież wszyscy nasi obywatele są z mocy prawa uprawnieni do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Także należy zaznaczyć, że w tej kategorii chodzi tylko i wyłącznie o uprawnienie do opieki, a nie o faktyczną opiekę. Zatem kolor dla Polski powinien być zdecydowanie niebieski. W drugiej kolumnie znajduje się wskaźnik dotyczący odsetka populacji zadowolonej z dostępności jakościowej opieki zdrowotnej – tu wypadamy dużo gorzej niż średnia OECD, z ledwie 51 proc. (OECD 66,8 proc.). Aczkolwiek warto wspomnieć, że podobny odsetek jest także dla Litwy oraz Słowacji, natomiast wyższy dla Czech (77 proc.) oraz Niemiec (85 proc.). Dla mnie bardzo ciekawy jest wynik Stanów Zjednoczonych, gdzie wskaźnik wynosi przyzwoite 75 proc. – prawie tyle samo co w krajach skandynawskich. W trzeciej kolumnie ocenia się tak zwane zabezpieczenie finansowe definiowane poprzez procent wydatków na zdrowie zabezpieczonych przed wykonaniem świadczeń (powszechne lub inne ubezpieczenie zdrowotne) – Polska wypada w granicach średniej OECD, choć po przeliczeniu aż 27,5 proc. wydatków z kieszeni polskich pacjentów to istotne ograniczenie dostępności do usług zdrowotnych, o którym często zapominamy w dyskusji publicznej. W porównaniu z naszymi sąsiadami z Unii Europejskiej wypadamy gorzej niż Czechy (86 proc.), Niemcy (85 proc.), Słowacja (79,75 proc.) i nieco lepiej niż Litwa (68,65). Zaskakujący jest fakt, że ten wskaźnik dla Polski jest gorszy niż dla USA (83,65 proc.). Z analizy akurat tej kategorii raportu OECD wynika, że w Stanach Zjednoczonych oferuje się lepsze zabezpieczenie finansowe dla pacjentów niż w wielu krajach europejskich. Ostatnia kolumna to wskaźnik o niezwykle istotnym znaczeniu dla planowania systemu ochrony zdrowia zarówno pod względem finansowania, jak i zasobów ludzkich oraz infrastrukturalnych. Ten wskaźnik, oczywiście subiektywny, dotyczy odsetka populacji zgłaszającej niezaspokojone potrzeby zdrowotne. I tutaj mamy chyba największe zaskoczenie w stosunku do Polski, gdyż znajdujemy się na niebieskim polu ze wskaźnikiem zaledwie 2,6 proc. przy średniej OECD 2,3 proc. Jeszcze ciekawsze jest porównanie z naszymi sąsiadami należącymi do Unii Europejskiej, gdyż mamy podobny wskaźnik do Słowacji (2,9 proc.) i Litwy (2,4 proc.), aczkolwiek gorszy niż Czechy i Niemcy (poniżej 1 proc.). Swoją drogą to zaskakujące, że właśnie w Niemczech zaledwie 0,1 proc. populacji zgłasza niezaspokojone potrzeby zdrowotne – tam przecież toczy się też dyskusja o konieczności zwiększenia finansowania oraz zasobów kadrowych i sprzętowych ochrony zdrowia. Możliwe, że mamy do czynienia z rozbieżną częścią pomiędzy samodzielnym zgłoszeniem przez ankietowanych niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych w stosunku do potrzeb zdrowotnych zgłoszonych już przez osoby będące pacjentami, szczególnie po konsultacjach lekarskich, czy ze źródeł internetowych. Tym niemniej w tym jakże istotnym wymiarze dotyczącym dostępności do usług zdrowotnych definiowanym przez cztery wskaźniki wymienione powyżej nasz kraj wypada nieco dziwnie. Mamy mało osób zgłaszających niezaspokojone potrzeby zdrowotne, a jednocześnie dużo osób niezadowolonych z dostępności do opieki zdrowotnej, przy rewelacyjnym wyniku populacji uprawnionej do podstawowych usług zdrowotnych, ale jednak z koniecznością częściowej odpłatności z własnej kieszeni. W porównaniu lokalnym z takim krajami, jak Litwa, Słowacja, Czechy czy Niemcy w obszarze dostępności definiowanym przez wskaźniki OECD, nie wygląda to u nas najgorzej – biorąc pod uwagę powyższe rozważania. Jest oczywiście pole do poprawy wskaźnika satysfakcji jakościowej opieki zdrowotnej oraz zabezpieczenia finansowego. Pragnę podkreślić że kwestie jakości opieki zdrowotnej definiuje kolejna tabela.
Tabela 1.5 – jakość opieki zdrowotnej
Wskaźniki zostały opisane we wstępie, zatem od razu przejdę do analizy poszczególnych kategorii. W pierwszej kolumnie znajduje się wskaźnik opisywany jako bezpieczna podstawowa opieka zdrowotna, a definiowany przez liczbę dziennych dawek antybiotyków na 1000 osób. Polska znajduje się tutaj na różowym polu z liczbą 18,8, co oznacza wskaźnik powyżej średniej OECD 13,1. W porównaniu z naszymi sąsiadami z UE jest to najgorszy wynik, najbliżej jest Słowacja 14,5, a dalej Czechy z wynikiem 11,5, Litwa 11,7 oraz jedyne w tym zestawieniu Niemcy, które znajdują się na zielonym polu z wynikiem 8,1. Zaskakujący jest wynik Francji – także na różowym polu jak Polska – nawet gorszy niż nasz, bo 19,3. To porównanie jasno wskazuje na konieczność poprawy obszaru antybiotykoterapii, co nie tylko zależy od pracy podstawowej opieki zdrowotnej, ale w znacznym stopniu od świadomości naszego społeczeństwa.
Ten element ma niewątpliwie wpływ na czas oczekiwania na wizyty u lekarzy specjalistów, a także na nadmierną liczbę hospitalizacji chociażby z uwagi na zjawisko oporności drobnoustrojów na antybiotyki. W drugiej kolumnie znajduje się wskaźnik opisany jako skuteczna podstawowa opieka zdrowotna, w której miernikiem jest ta liczba możliwych do uniknięcia przyjęć szpitalnych na 100 000 populacji. W tym przypadku znowu Polska znajduje się na polu różowym, czyli znacznie powyżej średniej OECD – 663 (OECD 463). Jest jednak kolejne zaskoczenie, bowiem w Niemczech ten wskaźnik jest jeszcze gorszy i wynosi 728, natomiast w Czechach, Litwie i Słowacji niepotrzebnych hospitalizacji jest mniej niż u nas. Lepszy wynik niż w Niemczech nie stanowi jednak przyczyny do samozadowolenia. Wniosek z tego porównania jest dość jasny i dotyczy przede wszystkim poprawy skuteczności działania podstawowej opieki zdrowotnej w naszym kraju. W kolumnie trzeciej – znowu opisany jako skuteczna podstawowa opieka zdrowotna – znajduje się wskaźnik mammografii i po raz kolejny mamy pole różowe dla Polski ze wskaźnikiem 33,2 proc. kobiet w wieku 50–59 lat z wykonaną przesiewową mammografią w ciągu ostatnich 2 lat (OECD 55 proc.). Wszystkie kraje sąsiednie należące do Unii Europejskiej mają ten wskaźnik lepszy, z wyjątkiem Słowacji, która ma wynik gorszy od nas, bo ledwie 25,5 proc. Warto zauważyć, że Niemcy mają jednak wskaźnik mammografii o 10 proc. niższy niż średnia OECD. Imponujący jest natomiast dla USA, gdzie podobno opieka profilaktyczna – w powszechnym mniemaniu polskiego społeczeństwa – jest bardzo słaba, a pieniądze nie przekładają się na jakikolwiek dobry wynik zdrowotny. Wskaźnik mammografii dla Stanów Zjednoczonych wynosi aż 76 proc. i wyprzedza czempiona europejskiej ochrony zdrowia, czyli Holandię.
Ostatnia kolumna to właściwie dwa elementy określone jako efektywna opieka drugorzędowa – należy to u nas tłumaczyć jako opiekę specjalistyczną w zasadzie kombinowaną, czyli częściowo szpitalną, a częściowo poszpitalną wraz z opieką podstawową dotyczącą ciągłości opieki po wypisie w ciągu 30 dni, o czym piszę we wstępie. Jest to chyba niezły miernik koordynowanej ochrony zdrowia w pewnym jej krótkoterminowym zakresie, bo w tabeli podano wskaźniki 30-dniowej śmiertelności po zawale mięśnia sercowego albo udaru niedokrwiennego mózgu na 100 przyjęć (szczegóły w tabeli). W tym przypadku mamy pole niebieskie dla Polski z wynikiem 5,2 dla zawału (OECD 6,8) oraz 11,8 dla udaru (OECD 7,8). Porównanie z krajami Europy Środkowej należącymi do Unii Europejskiej, takimi jak Czechy (6,2 i 9,4), Niemcy (8,6 i 6,6) i Słowacja (7,4 i 9,9) jest dla Polski w sumie korzystne, mamy lepsze wskaźniki dla zawału, a nieco gorsze dla udaru, natomiast odstaje nasz północno-wschodni sąsiad – Litwa – ze wskaźnikami na różowym polu 10,3 i 15,4. Po raz kolejny warto zwrócić uwagę na Stany Zjednoczone, gdzie wskaźniki plasują się na zielonym polu, a szczególnie korzystny dotyczy udarów (4,3). Tak więc w kategorii jakość opieki zdrowotnej na podstawie analizowanej tabeli wydaje się, że najwięcej do zrobienia mamy w podstawowej opiece zdrowotnej, a uwzględniona w raporcie część jakościowa dotycząca leczenia szpitalnego, które ma jednak największy wpływ na umieralność 30-dniową w ostrym zawale mięśnia sercowego i udarze, wygląda bardzo dobrze w porównaniu międzynarodowym w przypadku zawału i dobrze w przypadku udaru. Warto także zwrócić uwagę na konieczność wzrostu świadomości społecznej objawów udaru mózgowego, gdyż pewnie wskaźnik mógłby być jeszcze lepszy, gdyby pacjenci zgłaszali się do szpitali wcześniej, co zdarza się już od lat w przypadku pacjentów z objawami zawału serca. W okresie 30-dniowym istotna jest koordynacja opieki na linii szpital – opieka ambulatoryjna i w tej kwestii doświadczenia opieki koordynowanej w zawale mięśnia sercowego dobitnie świadczą, jak ważny jest to element jakości.
Tabela 1.6 – zasoby systemu ochrony zdrowia
W pierwszych dwóch kolumnach uwzględniono finansowanie ochrony zdrowia, które w mojej opinii błędnie opisano jako wydatki zamiast inwestycje czy nakłady na zdrowie. W obu tych kolumnach polskie inwestycje w zdrowie znajdują się poniżej średniej krajów OECD obliczonej na 4986 dolarów amerykańskich na obywatela na rok według parytetu siły nabywczej oraz 9,2 proc. produktu krajowego brutto. Pamiętajmy, że mówimy tutaj o całkowitych nakładach na zdrowie (rozumianych jako świadczenia zdrowotne i profilaktykę), a nie wyłącznie o nakładach publicznych. Dla Polski te wartości wynoszą odpowiednio 2973 dolary (59 proc. średniej OECD) oraz 6,7 proc. W porównaniu z krajami sąsiednimi należącymi do Unii Europejskiej nakłady na zdrowie są u nas niższe niż w Czechach, gdzie wynoszą 4512 dolarów i 9,1 proc. PKB, w Niemczech (aż 8011 dolarów i 12,7 proc. PKB) oraz na Litwie (3587 dolarów i 7,5 proc. PKB), ale wyższe w wartości nominalnej od Słowacji (2756 dolarów przy 7,8 proc. PKB). Ciekawym przypadkiem jest Luksemburg, gdzie przy zaledwie 5,5 proc. PKB inwestycje w zdrowie wynoszą aż 6436 dolarów. Oczywiście, jak się spodziewaliśmy, wskaźniki nakładów czy też inwestycji w zdrowie dla Stanów Zjednoczonych wydają się niemalże niebotyczne.
Kolejne dwie kolumny dotyczą wskaźnika liczby praktykujących lekarzy i pielęgniarek na 1000 obywateli i wreszcie OECD podaje prawidłowe dane dla Polski, ponieważ kiedyś całkiem niedawno pisał o wskaźniku 2,4 dla lekarzy, który był szeroko cytowany w polskich mediach. Zwracałem na to uwagę wielokrotnie i może mój głos został uwzględniony, bo teraz wskaźnik praktykujących lekarzy wynosi przyzwoite 3,4 przy średniej OECD 3,7 windowanej przez takie kraje, jak Grecja ze wskaźnikiem 6,3, Austria – 5,4, Portugalia – 6, czy Norwegia – 5,2, Natomiast porównanie z sąsiednimi krajami należącymi do Unii Europejskiej pokazuje, że mamy jednak mniejszą liczbę lekarzy niż Niemcy (4,5), Czechy (4,3), Litwa (4,5) i Słowacja (3,7). W porównaniu z USA czy Kanadą nasz wskaźnik jest dużo korzystniejszy. Jednak w tych krajach akurat jest wielu asystentów lekarskich oraz zawodów sojuszniczych. Niekorzystnie zaś kształtuje się wskaźnik liczby pielęgniarek w Polsce, bowiem 5,7 na 1000 mieszkańców przy średniej o OECD 9,2 należy uznać za bardzo niekorzystny. Poza tym proporcja lekarzy i pielęgniarek jest także bardzo niekorzystna i odbiegająca od wielu krajów odniesienia. Na przykład w Niemczech na jednego lekarza przypada 2,6 pielęgniarki, a w Czechach nieco ponad 2. Natomiast na Litwie i na Słowacji pielęgniarek jest tylko nieco więcej niż lekarzy. Ciekawy wskaźnik liczby pielęgniarek i lekarzy jest w Stanach Zjednoczonych, gdzie na jednego lekarza przypada 4,4 pielęgniarki. Te porównania wskazują, że w naszym kraju powinniśmy kształcić nieco więcej lekarzy oraz znacznie więcej pielęgniarek, a także zwrócić uwagę na dodatkowe zawody medyczne, tak zwane sojusznicze, szczególnie do pracy w szpitalu.
W kwestii zasobów infrastrukturalnych ocenianych przez autorów raportu jako liczba łóżek szpitalnych na 1000 osób, o czym krytycznie pisałem powyżej, możemy w Polsce się pochwalić całkiem wysokim wskaźnikiem, bo aż 6,3 przy średniej OECD 4,3 w tej kategorii. Wśród krajów sąsiednich należących do Unii Europejskiej większe zasoby są w Niemczech (7,8), Czechach (6,7), a nieco mniejsze na Słowacji (5,7) oraz Litwie (6,1). Dla niektórych zaskoczeniem może być bardzo niski wskaźnik w USA i Wielkiej Brytanii (szczególnie na Wyspach, bo ledwie 2,4, a w Stanach Zjednoczonych 2,8), a także na przykład w Szwecji (2,0). W tych krajach jednak hospitalizacje są raczej krótkie. Natomiast w Japonii łóżek szpitalnych mają rekordowo dużo (12,6), ale tam hospitalizacje, które w Europie trwają cztery, pięć dni, są dwukrotnie dłuższe zwyczajowo, a przeważa model płatności za dobę pobytu pacjenta w szpitalu. W trwającej dyskusji o dostępności i zasobach polskiego szpitalnictwa na podstawie raportu OECD można tylko stwierdzić, że mamy może trochę zbyt dużo łóżek szpitalnych w stosunku do średniej OECD, natomiast w naszym regionie – w sumie stosunkowo adekwatną liczbę. Nie można na podstawie raportu OECD wyciągać innych wniosków, jak na przykład co do konieczności likwidacji szpitali. Pamiętajmy jednak że w Polsce mamy przecież normy zatrudnienia obliczane na łóżko rejestrowe, co warunkuje wielkość zatrudnienia pielęgniarek, których – w przeciwieństwie do łóżek w porównaniu międzynarodowym – mamy zbyt mało.
Podsumowanie
Raport OECD „Health at a Glance” 2023 to wartościowe opracowanie przede wszystkim pod względem możliwości porównań międzynarodowych. W mojej analizie na gorąco starałem się głównie odnosić do krajów sąsiadujących z Polską, a należących do Unii Europejskiej. W kilku przypadkach zwracałem uwagę na warte podkreślenia wskaźniki innych państw, w tym na przykład USA, Kanady, Wielkiej Brytanii czy Japonii. Raport można różnie analizować, zarówno wycinkowo – chociażby w kwestii zasobów systemu ochrony zdrowia czy też inwestycji w zdrowie – jak i bardziej kompleksowo, co postarałem się przedstawić powyżej. Nie można wyciągać pochopnych wniosków, na przykład że polska ochrona zdrowia jest w fatalnym stanie, ani też wniosków o charakterze zupełnie odwrotnym. Tym niemniej godny podkreślenia jest fakt, iż Polacy pomimo częstego narzekania, że nasz system ochrony zdrowia jest zły, sami oceniają tylko w niewielkim odsetku swój stan zdrowia jako zły (10 proc.) oraz w bardzo niewielkim odsetku zgłaszają niezaspokojone potrzeby zdrowotne (2,6 proc.). Co intrygujące, Polacy jednocześnie zgłaszają ledwie w 51 proc. zadowolenie z dostępności do jakościowej opieki zdrowotnej, która – co widać z raportu – ma wiele do poprawy przede wszystkim w obszarze opieki podstawowej. Wskaźniki odnoszące się do opieki szpitalnej mają się u nas bardzo dobrze i dobrze – oczywiście w analizowanym przez autorów raportu zakresie zawału i udaru. Autorzy nie ustrzegli się błędów, na przykład zaniżając o 10 proc. odsetek palaczy w naszym kraju oraz zaniżając odsetek obywateli Polski uprawnionych do powszechnej opieki zdrowotnej.
Na podstawie wyników raportu powinniśmy trochę zwiększyć liczbę lekarzy z 3,4 do około 3,7 na 1000, a pielęgniarek znacznie bardziej – z 5,7 do 9,2, oraz oczywiście znacznie zwiększyć finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej o mniej więcej 60 proc., nie licząc inwestycji infrastrukturalnych i prorozwojowych. W sprawach dotyczących jakości dostępności należy zwrócić uwagę na nieco inne definicje jakości i dostępności w raporcie OECD, gdzie jakość oparta jest przede wszystkim na wskaźnikach związanych z funkcjonowaniem podstawowej opieki zdrowotnej, a dostępność bierze pod uwagę aspekt wydatków z kieszeni pacjentów, odsetek uprawnionych do podstawy opieki zdrowotnej przy jednoczesnym uwzględnieniu liczby osób zgłaszających niezaspokojone potrzeby w zakresie opieki medycznej, o czym w dyskusji na temat dostępności do lekarzy w Polsce mało mówimy. Natomiast dużo albo zbyt dużo mówimy o dostępności rozumianej jako niemalże natychmiastowa wizyta u lekarza specjalisty, najlepiej wąskiej dziedziny, który jeszcze na przykład wypisze nam żądany przez nas antybiotyk, czyli o tak zwanych kolejkach do lekarza specjalisty. Last but not least – musimy koniecznie zwrócić uwagę na wskaźniki dotyczące profilaktyki zdrowotnej, w której ważnymi elementami są czynniki pozaszpitalne, a nawet pozalekarskie, takie jak czystość powietrza, edukacja zdrowotna w instytucjach oświatowych, zakładach pracy, szeroko rozumiane zdrowie publiczne, działalność prozdrowotna mediów tradycyjnych i społecznościowych czy nawet zawartość reklam w środkach masowego przekazu.
Analiza prof. Jarosława J. Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali, gubernatora i członka prezydium Europejskiej Federacji Szpitali, członka zarządu Światowej Federacji Szpitali, a także przewodniczącego Rady Programowej „Menedżera Zdrowia”.
Więcej o raporcie OECD na stronie internetowej: www.oecd-ilibrary.org/healthataglance2023.
