Reforma szpitali według prezesa Fedorowskiego

Prezes Polskiej Federacji Szpitali Jarosław J. Fedorowski szczegółowo ocenia projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa – mówi między innymi o „błędnym założeniu, że w Polsce lecznice są nieefektywnie i źle zarządzane” i „braku mechanizmu sprzyjającego współpracy szpitali z innymi ogniwami systemu”.

Czy po zapowiadanej reformie w gabinecie dyrektora szpitala zastaniemy tego samego człowieka? By utrzymać stanowisko, będzie musiał zdać egzamin państwowy albo mieć ukończone studia MBA.
– Jeśli chodzi o zapowiadaną w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa profesjonalizację zarządzania szpitalami, wyszliśmy z trochę błędnego założenia – bo przesłanka, że w Polsce szpitale są nieefektywnie i źle zarządzane, nie znajduje poparcia w faktach. Oczywiście, są szpitale zarządzane gorzej, ale są też kierowane bardzo dobrze. Ta średnia nie jest zła. Porównując sytuację wielu szpitali, chociażby z sytuacją placówek szwajcarskich czy amerykańskich, z których wiele jest na minusie od dwóch lat, nic nie wskazuje na to, że głównym problemem polskich szpitali jest złe zarządzanie. Takie założenie jest krzywdzące dla menedżerów i to nie tylko dyrektorów naczelnych, ale też np. dyrektorów ds. medycznych czy administracyjnych. W ankiecie Polskiej Federacji Szpitali, która pół roku temu badała kwalifikacje dyrektorów, wyraźnie pokazaliśmy, że to doświadczeni i wysoko wykwalifikowani profesjonaliści, a największa część z nich to ekonomiści z kierunkowymi studiami w zarządzaniu. Są wśród nich także prawnicy i medycy. Mają ukończone kierunkowe studia podyplomowe, wielu ukończyło MBA, także międzynarodowe. Sporo dyrektorów zapisało się na studia MBA w ostatnich latach, bo były zapowiedzi, że takie wymagania się pojawią.

Tyle że studia podyplomowe nie trwają kilka tygodni, lecz długie miesiące.
– Tak. Dyrektorzy wyszli naprzeciw i dodatkowo się przeszkolili. Teraz okazuje się, że to może nie będzie uznawane, bo wprowadzono bardzo restrykcyjne warunki, jeśli chodzi np. o trzysemestralne studia MBA. Egzamin będzie musiał być zdany na uczelni, która ma określoną kategoryzację przydzieloną za naukowe działania, a nie dydaktyczne. Można zatem uznać, że absolwent Harvardu z MBA nie będzie spełniał tego kryterium, bo to uczelnia niekategoryzowana w Polsce, a jeśli byłby to renomowany program executive MBA, to też nie, bo nie będzie kierunkowy w ochronie zdrowia, co zapisano w projekcie ustawy. O studiach DBA [Doctor of Business Administration – wyjaśnia redakcja] czy doktoranckich z zarządzania w ogóle nie ma w projekcie mowy, a jest u nas całkiem spora grupa menedżerów ochrony zdrowia, którzy studiują albo już takie studia najwyższego stopnia ukończyli, oraz mamy polskie uczelnie prowadzące takie studia, także z partnerami z zagranicy.

Kto będzie egzaminował dyrektorów?
– W ustawie jest zapisane, że egzamin państwowy dla dyrektorów będzie organizować Centrum Egzaminów Medycznych, które przygotowuje egzaminy specjalistyczne dla lekarzy. Nawiasem mówiąc, zarówno środowisko menedżerów, jak i lekarzy ma wiele zastrzeżeń do organizacji tych egzaminów.

Pojawi się pewien problem – dyrektorom szpitali podniesie się poprzeczkę, a będą nadzorowani przez urzędników.
– To prawda. Restrukturyzacja szpitali zakwalifikowanych do niższej kategorii będzie się odbywać pod okiem osób nadzorujących lub zarządzających z kwalifikacjami zawodowymi znacznie poniżej kwalifikacji dyrektorów. Zgodnie z projektem ustawy mogą to być osoby przynajmniej z wyższym wykształceniem, ale nie muszą mieć wykształcenia kierunkowego w opiece zdrowotnej. Warunki progowe są nisko ustalone. Nie wymaga się doświadczenia w zarządzaniu szpitalami, nie wspominając o egzaminach czy MBA.

A przecież pomysł poprawy jakości nadzoru nad szpitalami zapisano w przepisach dotyczących Agencji Rozwoju Szpitali. Nie znajdziemy w nim naprawdę żadnych praktyków, profesjonalistów?
– Sam szef agencji nie musi posiadać dyplomu MBA ani żadnego egzaminu. Może też nie mieć żadnego doświadczenia w ochronie zdrowia.

To może w radzie zasiądą wykwalifikowani i posiadający praktykę w ochronie zdrowia specjaliści?
– W proponowanym składzie rady, w znakomitej większości złożonej z urzędników ministerialnych i NFZ, na dwunastu członków jest przewidziane jedno miejsce dla przedstawiciela pracodawców. Nie może to być jednak osoba zarządzająca podmiotem leczniczym ani też jego współwłaściciel. Przyglądając się wymaganym kwalifikacjom, to są one określone jako posiadanie wiedzy i doświadczenia zawodowego w ochronie zdrowia. Będziemy zatem mieli urzędników kontrolujących praktyków, specjalistów, profesjonalistów, słowem najlepszych ludzi, jakich mamy w obszarze zarządzania w ochronie zdrowia. Skład rady nie obiecuje reprezentacji najistotniejszych uczestników systemu.

A co tak naprawdę „zaszyto” w postępowaniu naprawczo-rozwojowym, jaki będą musiały przedstawić i realizować placówki, które nie będą prymusami i nie dostaną oceny A – co zapisano w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa?
– W dokumencie są wskazówki, że muszą zredukować koszty zatrudnienia, optymalizować koszty. Pamiętajmy, że polskie szpitale mają wyjątkowo małe zatrudnienie. Zazwyczaj mniej więcej pięciokrotnie, czterokrotnie niższe niż w Europie Zachodniej. Duże szpitale uniwersyteckie w Danii lub Niemczech zatrudniają 10 tys. osób, a polskie 2–2,5 tys., będąc tej samej wielkości i realizując takie same zadania. Opisane w dokumencie propozycje to „zaciskanie pasa”, a nie intensywny rozwoju szpitalnictwa.

Agencja Rozwoju Szpitali ma – między innymi – pomagać placówkom w pozyskiwaniu pieniędzy unijnych. Czy jest to szansa dla niedofinansowanych placówek, mierzących się z wieloma problemami, nie tylko zdrowotnymi pacjentów?
– To chyba najlepszy punkt ustawy – bo staranie się o pieniądze unijne jest wyzwaniem. Pochłania czas albo wymaga zaangażowania personelu, którego jest mało, lub też wynajęcia profesjonalnych firm żądających wielu pieniędzy za takie projekty. Dlatego też najbardziej liczylibyśmy, że agencja, która ma w nazwie rozwój, przeleje pomysł szpitala na unijny wniosek. To, co mogłaby właściwie taka agencja zrobić dla szpitali, to sprzyjać współpracy placówek – takiemu konsorcjum do koordynowania ochrony zdrowia, sprzyjać zakupom nowoczesnego sprzętu, pozyskiwać pieniądze ze wszystkich możliwych źródeł dla szpitali i to nie tylko dla szpitali w trudnej kondycji.

2022 rok może być trudny dla szpitali nie tylko ze względu na pandemię, ale także na zwiększające się koszty stałe – ceny energii, wysokości wynagrodzeń, i tak dalej. A wyceny świadczeń nie rosną, Narodowy Fundusz Zdrowia nie płaci wcale dużo więcej. Dlatego istnieje ryzyko, że z przyczyn niezależnych od szpitali zostaną one zakwalifikowane do niższej kategorii.
– Faktycznie, może to spowodować, że szpitale będące w kategorii wyższej i dobrze zarządzane, według definicji zawartej w tej nowej ustawie staną się placówkami postrzeganymi jako źle zarządzane. Wysiłek skierowany zostanie na dyscyplinowanie dyrektora, podczas gdy problem leżeć będzie zupełnie gdzieś indziej. Na przykład agencja mogłaby mocno wspierać transformację energetyczną – taki rozwój zielonych szpitali.

Co z pacjentami? Czy przychodnie POZ, poradnie specjalistyczne, małe szpitale, a także specjalistyczne, odnajdą w projektowanych przepisach jakieś mechanizmy, które zmobilizują je lub też ułatwią im, a może wręcz narzucą współpracę? Jednym słowem, co mówi projekt w sprawie skoordynowanej opieki nad pacjentami?
– Nie znalazłem w nowej ustawie żadnego mechanizmu sprzyjającego współpracy szpitali z innymi ogniwami systemu i to jest największy – moim zdaniem – niedostatek tej reformy. Nie można reformować szpitalnictwa w oderwaniu od innych elementów. System ochrony zdrowia to system naczyń połączonych.

Trzeba pamiętać, że równolegle i niezależnie toczą się prace dotyczące reformy najniższego szczebla opieki nad pacjentem, czyli w podstawowej opiece zdrowotnej – w naszych najbliższych przychodniach.
– Ale w oderwaniu od szpitalnictwa, bo POZ Plus nie obejmuje współpracy ze szpitalami. Ustawa mogła być szansą na rozwój koordynowanej ochrony zdrowia, można by opracować mechanizmy współpracy podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i zakładów opieki leczniczej, by mogły tworzyć konsorcja, które wynagradzane byłyby za wynik leczenia konkretnych chorób, bo to jest wartość dla pacjenta. To jest szansa i jedyna droga na poprawę – nawigatorzy pacjenta, koordynatorzy opieki, ośrodki zarządzania, ciągłość opieki, konsolidacja i efektywna alokacja zasobów.

Powołano przecież całkiem niedawno w przychodniach podstawowej opieki koordynatora, który ma prowadzić pacjenta za rękę...
– Tak, ale jest to koordynacja opieki tylko w jednym wycinku ochrony zdrowia. Według definicji medycyna oparta na wartości i koordynowana polega na opiece w czasie całego cyklu choroby i nie można tego traktować wycinkowo. Pacjent z zawałem leczony jest w szpitalu, rehabilitowany, leczony w poradni kardiologicznej, a także w POZ. Pacjentowi, a także płatnikowi, czyli NFZ, przecież zależy na tym, by choroba została odpowiednio zdiagnozowana, leczona, ewentualnie rehabilitowana i by była zachowana ciągłość tego procesu. A tutaj, w ustawie, nie ma nic na ten temat.

Czy zapowiadana reforma, pana zdaniem, wesprze oddłużenie szpitali? Czy odnajduje pan jakiś zapis w projekcie, który pomógłby przeciąć ten węzeł gordyjski?
– Jeśli zostaną właściwie zidentyfikowane placówki w najgorszej sytuacji, udzielona zostanie im pomoc w restrukturyzacji długu, a główny nacisk położony będzie na rozwój placówki i ucieczkę do przodu, a nie na wymianę czy gnębienie – przepraszam za sformułowanie – dyrektora, zarządzających czy nadzoru właścicielskiego – to jest to możliwe.

Czy szpitale otrzymają faktycznie, dzięki zapowiadanej reformie, szanse na prawdziwy, zdrowy rozwój? Czy staną się dzięki tym zmianom przyjaznymi, otwartymi, oddłużonymi placówkami, skupionymi na pacjentach?
– Zapisy ustawy na to, niestety, nie wskazują –z niewielkimi wyjątkami. Pamiętajmy, że trwają w sprawie ustawy jeszcze konsultacje, prowadzi je także Polska Federacja Szpitali. Stanowisko wraz z proponowanym kierunkiem reformy przedstawimy podczas konferencji prasowej 28 stycznia, w ostatnim dniu konsultacji społecznych.

Przeczytaj także: „Porażka – refleksja”, „Projekt bez nadziei” i „Projekt ustawy – ważne zmiany w szpitalnictwie”.