Sen o Ameryce

Największym kłopotem systemu ochrony zdrowia w Polsce jest nieadekwatna do kosztów wycena świadczeń zdrowotnych. Rozmowy o standaryzacji trwają od lat. Wydaje się, że wszyscy są zgodni – jest konieczność określenia, co dokładnie mieści się w wycenie oraz na ile koreluje to z wytycznymi diagnostyczno-terapeutycznymi. Jak sobie z tym radzą w USA?

• Każdy twórca systemu, każdy terapeuta oraz każdy pacjent chciałby, aby finansowane z pieniędzy publicznych świadczenia były zgodne ze światowymi standardami
• Nikt nie ma wątpliwości, że należy dążyć do jak najwyższego standardu, a więc do tego, by regulator nie szukał w tym obszarze oszczędności
• Rafał Janiszewski w „Menedżerze Zdrowia” pisze o tym, jakie rozwiązania spotyka w placówkach na świecie. – Wspaniałym przykładem jest Boston Children’s Hospital, czyli Szpital Dziecięcy w Bostonie – zwraca uwagę
  
• Tekst Rafała Janiszewskiego to jeden z artykułów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?”
  

Oczywiste jest, że każdy twórca systemu, każdy terapeuta oraz każdy pacjent chciałby, aby finansowane z pieniędzy publicznych świadczenia były zgodne ze światowymi standardami i najnowszymi osiągnięciami nauki, która przecież w ostatnich latach dokonała wręcz genialnych odkryć w zakresie medycyny, czego efektem są między innymi terapie genowe.

Nikt nie ma wątpliwości, że należy dążyć do jak najwyższego standardu, a więc do tego, by regulator nie szukał w tym obszarze oszczędności. Nie ma niestety na świecie systemu ochrony zdrowia finansującego wszystko, każdy rodzaj świadczeń. A skoro tak, to należy szukać najlepszych narzędzi umożliwiających racjonalizację. Nie zapominając oczywiście o konieczności określenia standardu medycznego, na którego podstawie powstaje standard realizacyjny (czyli zaangażowanie zasobów, czas, warunki kwalifikacji), a w konsekwencji – również wyceny. Bardzo podobają mi się rozwiązania, jakie spotykam w placówkach na całym świecie, opierające realizację algorytmów postępowania na tematycznych programach klinicznych.

Boston – przykład idealny

Wspaniałym przykładem jest Boston Children’s Hospital, czyli Szpital Dziecięcy w Bostonie. Ma on wiele jednostek organizacyjnych zarówno ściśle medycznych, na przykład poradnie, oddziały i kliniki, jak i zajmujących się działalnością pomocniczą – statystyką czy IT. Zaangażowanie poszczególnych komórek nie jest finansowane w ten sposób, że opłacane są wykonywane w nich procedury. Wszystko stanowi część udziału w ściśle określonych programach diagnostyczno-terapeutycznych podzielonych według problemów zdrowotnych. Opisano w nich algorytm postępowania od diagnostyki po adekwatne do niej leczenie, a do realizacji danego programu angażowane są według opisanego algorytmu poszczególne komórki. Na tym nie koniec – w przypadku stwierdzenia problemu zdrowotnego niebędącego w zakresie danego programu zostaje on powiązany z innymi programami w celu dalszej koordynacji. W efekcie realizowany jest standard kliniczny agregujący koszty poszczególnych jednostek. Nad wszystkim z poziomu szpitala panuje centrum logistyki i wewnętrznej koordynacji. To ogromne ułatwienie dla pacjentów, którzy nie muszą się orientować, szukać, dopytywać, gdzie wykonają badania, a gdzie będą mieli konsultacje. Wszystko jest dokładnie opisane i zaplanowane, chorzy zaś mają poczucie – wręcz przekonanie – że program kompleksowo zaspokaja ich potrzeby zdrowotne.

Z punktu widzenia płatnika – ktokolwiek by nim był – sprawa wygląda natomiast tak, że kupuje on realizowaną przez konkretnego usługodawcę wystandaryzowaną usługę, opartą na aktualnej wiedzy medycznej, a więc dającą podstawy do przekonania, że będzie ona efektywna i skuteczna.

Precyzyjnie opisany program – wskazujący na zaangażowanie zasobów, a co za tym idzie, koszty – jest dobrym materiałem do wyceny.

Bostońska placówka kieruje do pacjentów bardzo szeroką ofertę – od programu kompleksowej usługi okulistycznej dla dzieci, przez leczenie wrodzonych wad zastawek serca, po centrum mukowiscydozy.

Jak wiadomo, mukowiscydoza jest chorobą złożoną, dlatego pacjent potrzebuje wielu działań terapeutycznych – nie tylko stricte leczenia, ale też rehabilitacji czy diety. Algorytm wszystko to opisuje. Tak samo jak w przypadku programu schyłkowej niewydolności nerek: na wczesnym etapie działania zmierzają do opóźnienia włączenia hemodializy, a gdy się ona pojawia – planowany jest przeszczep oraz rozpoczyna się przygotowanie pacjenta do tej procedury. Jednocześnie zaopatrywana jest pierwotna przyczyna choroby, z reguły cukrzyca lub nadciśnienie.

W polskich warunkach paradoks polega na tym, że prowadzący małego pacjenta nefrolog może pracować w placówce, która ma zarówno kardiologię, jak i diabetologię, ale to wcale nie oznacza, że rodzic będzie w stanie uzyskać potrzebne dziecku świadczenia. W praktyce bardzo często jest zdany na wędrówki od specjalisty do specjalisty. Nierzadko chodzi o placówki prywatne.

A co by było, gdyby przedmiotem świadczenia zdrowotnego był program? Wówczas świadczeniodawca oferowałby pakiet, a płatnik finansowałby kompleksowe zaopiekowanie dziecka.

Jak wspomniałem, oferta bostońskiego szpitala jest niezwykle bogata. Znajdziemy tam programy, których polski system na pewno nie jest w stanie finansować, jak np. ten dotyczący więzi rodzinnych, wspierający pacjentów w zakresie zdrowia psychicznego, skierowany do dzieci z rodzin borykających się z przeciwnościami losu.

Koszyk świadczeń gwarantowanych zawsze będzie ograniczony. To oczywiste. Oczywiste jest również, że zawsze i we wszystkich systemach – nie jest to przecież jedynie polska specyfika – jest oczekiwanie pacjentów, żeby „było więcej”. Zadaniem regulatora zaś jest tu i teraz – na podstawie tego, co uznajemy za kluczowe problemy zdrowotne – zarządzać systemem w sposób optymalny. W mojej opinii oznacza to konieczność oparcia się na standardach. Zalążki już mamy.

Podstawowa opieka zdrowotna

Weźmy jako przykład program zarządzania chorobą w POZ. Niestety, nie ma w nim wyznaczonych ścieżek postępowania. Stworzyć ma je sam specjalista medycyny rodzinnej, który w ten sposób de facto staje się standaryzatorem.

W onkologii sytuacja jest nieco inna. Zawsze chwaliłem zabieganie onkologów oraz konsultanta krajowego o standardy. Czapki z głów! W dużej mierze to dzięki ich walce mamy algorytm postępowania: pacjentowi należy się najpierw diagnostyka wstępna, następnie pogłębiona, leczenie, a potem leczenie powikłań, rehabilitacja, opieka paliatywna. Wszystko jest wystandaryzowane i zaszyte w systemie. Pacjent wie, co mu się należy i jak będzie przebiegała ścieżka terapeutyczna. A skoro wiemy, że można, że potrafimy, że to działa, a jednocześnie w POZ następuje rozpoznanie pacjentów z poszczególnymi problemami zdrowotnymi, należy sobie zadać pytanie – co zrobimy dalej? Dziś, kiedy lekarz w POZ ma pod opieką pacjenta z POChP, ustawa nakazuje mu skoordynować go z innymi świadczeniodawcami. W praktyce to nic nie znaczy. Mission impossible! Świadczeniodawcy mają wewnętrzną koordynację albo jej nie mają. Co więcej, standardy się różnią.

Nie spotkałem w Polsce świadczeniodawcy, który miałby programy. A do tego moim zdaniem powinniśmy zmierzać. Ideałem byłoby, gdyby Narodowy Fundusz Zdrowia przyjął założenie, że wymaga trzymania się standardu i finansuje programy. Standard musi być opisany. Obowiązujący dziś zapis, że świadczeniodawca ma obowiązek „postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną”, jest dalece niewystarczający. Tworzenie programów jest dobrą i uczciwą metodą na wskazanie świadczeniodawcy, czego się od niego oczekuje – jaki jest zakres świadczenia gwarantowanego, co konkretnie pacjent ma otrzymać oraz ile płatnik za to zapłaci.

A, B, C, D…

Skoro powiedzieliśmy A – i w POZ rozpoczęliśmy proces zarządzania chorobą – to pora powiedzieć B i rozejrzeć się, gdzie na świecie funkcjonują rozwiązania, które moglibyśmy implementować.

Według mnie programy byłyby najlepsze, i to z punktu widzenia zarówno świadczeniodawcy, płatnika, jak i pacjenta. To dobry pomysł na zoptymalizowanie zasobów oraz wydatkowanie publicznych pieniędzy. Naturalnie nie stworzymy od razu programów dla wszystkich problemów zdrowotnych. Należy zacząć od tych, które Ministerstwo Zdrowia uznaje za priorytetowe.

Mamy już nie tylko pewne doświadczenie w tej kwestii, ale i podwaliny prawne. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych mówi przecież, że nie umieszcza się na listach oczekujących pacjentów kontynuujących leczenie u tego samego świadczeniodawcy, zaś rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące kolejek – że pacjentowi mającemu ustalony plan leczenia świadczenia udzielane są zgodnie z tym planem.

Pytam jednak, co jest planem leczenia, co jest kontynuacją, co wreszcie jest samym świadczeniem? Ideałem byłoby, gdyby świadczeniem opieki zdrowotnej finansowanym z pieniędzy publicznych było realizowanie programu.

Oczywiście nie wszyscy świadczeniodawcy byliby w stanie realizować wszystkie programy, w związku z czym doszłoby do swoistego naturalnego podziału rynku. Według mnie należałoby temu przyklasnąć i dać placówkom możliwość dokonania swobodnego wyboru, jaki zakres programów będą oferować. Nie należy również narzucać im – w czym świadczeniodawcy są ćwiczeni, odkąd nasz system w ogóle istnieje – bezsensownych kryteriów z cyklu, jakie konkretnie urządzenia trzeba posiadać, by móc realizować dany program. Liczyć ma się standard. Liczyć ma się realizacja programu. Zawsze bowiem najważniejszy jest pacjent, a dla niego optymalny będzie system zapewniający kompleksową opiekę u jednego świadczeniodawcy.

Tekst Rafała Janiszewskiego, właściciela Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski, opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.

Cóż, że ze Szwecji – skorzystajmy z tamtejszych rozwiązańCo ze szwedzkiego systemu ochrony zdrowia warto byłoby przenieść do Polski – dlaczego w Szwecji nie mają kłopotów z nieodwoływaniem wizyt, czy braki kadrowe to duży problem, jak to możliwe, że specjaliści pracują na jednym etacie, ile zarabiają?

Przeczytaj także: „Elegancja Francja?” i „Jak (i czy w ogóle) działa system ochrony zdrowia w Ukrainie?”.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.