Cóż, że ze Szwecji – skorzystajmy z tamtejszych rozwiązań

Co ze szwedzkiego systemu ochrony zdrowia warto byłoby przenieść do Polski – dlaczego w Szwecji nie mają kłopotów z nieodwoływaniem wizyt, czy braki kadrowe to w tym kraju duży problem, jak to możliwe, że specjaliści pracują maksymalnie na jednym etacie, ile zarabiają i dlaczego nie obrażają się za to, że tamtejsze pielęgniarki mają duże uprawnienia?

• Publikujemy rozmowę z Mateuszem Rybickim, specjalistą medycyny rodzinnej z Gdańska, praktykującym w szwedzkiej Karlskronie, autorem podcastu „Lekarz w Szwecji”
• Co dziesiąty chory w Polsce nie odwołuje wizyty u lekarza. Tego problemu nie ma w Szwecji.
• Szwed o zwolnieniu lekarskim decyduje sam. Czy to bezpieczne?
  
• W Szwecji brakuje lekarskich rąk do pracy – co prawda jest tutaj spora liczba lekarzy, ale pracują maksymalnie na jeden etat, a większość tak naprawdę jeszcze mniej
• Lekarze po studiach oczekujący na miejsce specjalizacyjne zarabiają po 30–40 tysięcy koron brutto [to jest 11–14 tys. zł – red.], rezydenci 50–60 tys. koron [18–22 tys. zł], specjaliści w zależności od specjalizacji od 80 do 100 tys. koron [29–36 tys. zł], a specjaliści na kontraktach od 200 do 300 tys. koron miesięcznie brutto [73–110 tys. zł].
• Jakie rozwiązania ze szwedzkiego systemu ochrony zdrowia chciałby pan w Polsce – z czego moglibyśmy skorzystać?
• Wywiad to część cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?”

Mateusz Rybicki

Rozmowę o szwedzkiej ochronie zdrowia zacznijmy od pacjentów. Co dziesiąty chory w Polsce nie odwołuje wizyty u lekarza. Tego problemu nie ma w Szwecji. Dlaczego?

W Szwecji pacjent płaci za każdą wizytę u lekarza i partycypuje w kosztach leczenia – jest to mniej więcej 150–200 koron szwedzkich [w przeliczeniu na złotówki 63–84 – red.]. Jeśli potrzebujący nie zgłosi się na tę umówioną wizytę i nie odwoła jej co najmniej 24 godziny przed ustalonym terminem, to płaci podwójną kwotę, to jest 300–400 koron szwedzkich. Fakturę wysyła się pocztą, kara musi być zapłacona. Co, jeśli tego nie zrobi? Tak jak w przypadku każdej innej niezapłaconej faktury – najpierw będzie wysłane przypomnienie, a kiedy kara nie zostanie zapłacona, sprawa trafi do windykacji.

Szwedzi są uczciwi i zdyscyplinowani, ale takie „reguły gry” to dodatkowy motywator, aby zadzwonić do przychodni i poinformować o tym, że pacjent nie pojawi się w gabinecie. Kiedy tak się postąpi, wszystko jest w porządku – pacjent nie płaci żadnej dodatkowej opłaty. Takie zasady dotyczą wizyt u wszystkich lekarzy.

Czy 300–400 koron szwedzkich to dolegliwa kara?

To równowartość codziennych większych zakupów spożywczych – jogurt, mleko, chleb i tym podobne.

A jeśli to pacjent czeka?

Reguły działają w dwie strony – oznacza to, że jeśli chory zapłacił w recepcji przychodni wspomniane 150–200 koron, a oczekuje w kolejce dłużej niż 30 minut od umówionej godziny wizyty, to może się zgłosić do rejestracji i poprosić o zwrot tej kwoty, a lekarz mimo to go przyjmie. To sprawiedliwe – powoduje, że system ochrony zdrowia musi stanąć na wysokości zadania. Zwrot nie jest pobierany od doktora.

Szwedzi rzadko mają roszczenia do zapłaconych 150–200 koron. Są wyrozumiali, wiedzą, że pewne opóźnienie może się wydarzyć w planie lekarza, ale zdarza się, że proszą o zwrot pieniędzy. Są racjonalni i rozsądni. Zresztą przykładem tego jest także to, że Szwed o zwolnieniu lekarskim decyduje sam.

Proszę o szczegóły.

W Szwecji pracownik, który czuje się źle, rano dzwoni do swojego przełożonego i informuje go, że jest chory – nie musi podawać szczegółów i mówić, co mu dolega, bo to jego prywatna sprawa. Tego dnia, kiedy zgłosi absencję, nie przychodzi do pracy. Takie zwolnienie na żądanie bez jakiegokolwiek dokumentu od lekarza pracownik może mieć przez siedem dni. Jeśli potrzebuje przedłużyć to zwolnienie, ósmego dnia powinien się zgłosić do lekarza i otrzymać orzeczenie lekarskie. W Szwecji jest inaczej niż w Polsce – tam pracodawca płaci za świadczenie zatrudnionej osobie przez czternaście dni, a od piętnastego robi to odpowiednik polskiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Przez siedem dni pracownik nie potrzebuje zaświadczenia lekarskiego, ale na kolejne już tak. Pierwszy dzień zwolnienia, gdy pracownik melduje pracodawcy, że jest chory, jest niepłatny. Dopiero drugiego dnia jest płatny i to jest 80 proc.

Dzień karencji motywuje, aby nie brać zwolnienia na żądanie w przypadku, kiedy jest się zdrowym.

Myśli pan, że to zadziałoby w Polsce?

W Polsce można byłoby modyfikować to skandynawskie rozwiązanie – na przykład ustalić więcej dni karencji chorowania. To zwiększyłoby szansę, że zwolnienia byłyby brane wtedy, kiedy są bardzo potrzebne. Mogłyby być na przykład trzy dni takiej karencji. Jeśli byłoby to kilkudniowe przeziębienie, opłacałoby się zostać w domu, by się podleczyć, a po trzecim z tych dni świadczenie byłoby wypłacane – choć jednak „boli”, że pensja w tym miesiącu zostałaby okrojona.

Czy jest to bezpieczne dla Szwedów?

Tak, nie nadużywają oni możliwości, jakie daje system. Zwolnienie przez pierwsze siedem dni nie jest równoznaczne z tym, że Szwed zostaje w domu, nie kontaktuje się całkowicie z przedstawicielami ochrony zdrowia i nie szuka pomocy. Jeśli czuje się gorzej w pierwszym tygodniu, to nic nie stoi na przeszkodzie, żeby się skonsultować z lekarzem.

Ta zasada działa w dwie strony – jeśli poczuje się lepiej, zanim te siedem dni upłynie, to również oczekuje się, że powróci do pracy z własnej inicjatywy. Podobnie w przypadku, jeśli zwolnienie – wystawione przez lekarza – jest dłuższe niż siedem dni. Na przykład jeśli jest czternastodniowe, a pacjent uzna, że jest zdrowy po dziesiątym, to może iść do pracy.

À propos lekarzy, co w tej kwestii dzieli Polskę i Szwecję?

Pierwsze, co przychodzi mi do głowy, to to, że w Szwecji nie ma egzaminów specjalizacyjnych. Albo inaczej – są, ale nie ma obowiązku ich zdawania. Jeśli ktoś chce, to może do nich podejść, jednak specjalizacja jest po prostu uznaniowa. Specjalizacje trwają od pięciu do sześciu lat, w trakcie których lekarz spełnia odpowiednie wymogi, które ostatecznie potwierdza jego opiekun. To „mistrz” zaświadcza i potwierdza kompetencje „ucznia”. To maksymalne upraktycznienie zawodu.

Po drugie – system kształcenia specjalizacyjnego w Szwecji jest inny. Nie ma procesu rekrutacyjnego na rezydentury sterowanego centralnie, z odgórnym przyznawaniem miejsc specjalizacyjnych w zależności od punktów zdobytych podczas egzaminu. Można rozpocząć szkolenie w każdym momencie – placówki medyczne ogłaszają nabór przez cały rok, a chętni aplikują bezpośrednio do nich. Wygląda to tak, jak w przypadku ubiegania się o pracę. Nie ma limitów określanych przez resort zdrowia – to ośrodki medyczne decydują, ile otworzą etatów rezydenckich na daną specjalizację i same poszukują chętnych, na przykład publikując ogłoszenia. Oczywiście na jedne specjalizacje jest trudniej się dostać, na inne łatwiej, ale generalnie problemu nie ma. Placówki w większych miastach są nieco bardziej oblegane niż te na prowincji. Ośrodki prowadzące szkolenia specjalizacyjne otrzymują pieniądze z budżetu państwa na pensje dla rezydentów, ale nierzadko zdarza się, że specjalizant otrzymuje wynagrodzenie wyższe od gwarantowanego. W Szwecji brakuje lekarskich rąk do pracy, dlatego chętnie rekrutuje się młodych, bo wiedzą, że to dla nich szansa, że taki lekarz po ukończeniu specjalizacji to potencjalny pracownik na dłużej. Pracodawcy chętnie dopłacają do pensji podstawowej rezydenta, by zatrzymać go właśnie u siebie.

Czy braki kadrowe to duży kłopot?

Tak. Co prawda jest tutaj spora liczba lekarzy, ale pracują maksymalnie na jeden etat, a większość tak naprawdę jeszcze mniej. Nie ma potrzeby pracować więcej, bo zarobki i tak są bardzo satysfakcjonujące.

A co z obsadzeniem dyżurów w szpitalach i przychodniach?

To nie jest problem lekarza, tylko jego pracodawcy. Nikogo nie można przymusić, by brał nadgodziny. Zresztą taka sytuacja jest bardzo korzystna dla lekarzy, bo jeśli chętnych do dodatkowej pracy jest niewielu, to jest ona wynagradzana na wysokim poziomie. Szwedzkie społeczeństwo bardzo ceni sobie życie pozazawodowe. Zachowanie równowagi między pracą a życiem prywatnym jest tutaj ważną wartością. Lekarze nie są wyjątkiem.

To wydaje się nie do pomyślenia w Polsce, gdzie lekarze nierzadko pracują w dwóch, trzech szpitalach lub przychodniach...

To jest spowodowane inną mentalnością i tym, jak w tym kraju się żyje. Nie ma tradycji, aby pracować w kilku miejscach naraz. Wręcz odwrotnie – bywa, że lekarze przez całą swoją 30–35-letnią karierę zawodową zatrudnieni są tylko w jednym miejscu.

Jak rządzący w Szwecji radzą sobie z tym problemem? Pytam o kłopoty kadrowe.

Starają się zrekrutować specjalistów z innych krajów, na przykład z Polski, lecz także stawiają na dobrą dydaktykę, by przyciągnąć młodych lekarzy.

A co z pielęgniarkami – jakie są ich uprawnienia, czy są pomocą dla lekarzy?

Pielęgniarki mają duże uprawnienia – mogą między innymi ordynować pacjentom podstawowe leki, poza tym uczestniczą razem z lekarzem w podejmowaniu niektórych decyzji terapeutycznych. To one są pierwszym kontaktem z chorym i decydują, czy potrzebna jest wizyta lekarska, czy może same są w stanie pomóc pacjentowi. Mamy też wyspecjalizowane pielęgniarki, które na przykład samodzielnie wykonują gastroskopię, prowadzą osoby z przewlekłymi chorobami jak POChP i cukrzyca, a także opiekują się pacjentami geriatrycznymi lub są terapeutami dla obywateli z problemami psychiatrycznymi.

Czy lekarze nie mają poczucia, że pielęgniarki wchodzą w ich kompetencje?

Nie, z prostego powodu, bo są to dość proste zadania. Po co lekarz ma tracić czas na ich realizację? Lepiej poświęcić ten czas pacjentowi, który wymaga lekarskiej konsultacji specjalistycznej.

Ile zarabiają w Szwecji lekarze? Proszę o przykłady, jeśli można.

Lekarze po studiach i oczekujący na miejsce specjalizacyjne zarabiają po 30–40 tysięcy koron brutto [to jest 11–14 tys. zł – red.], rezydenci 50–60 tys. koron [18–22 tys. zł], specjaliści w zależności od specjalizacji od 80 do 100 tys. koron [29–36 tys. zł], a specjaliści na kontraktach od 200 do 300 tys. koron miesięcznie brutto [73–110 tys. zł].

Co panu – jako lekarzowi – podoba się w Szwecji?

Ważne jest funkcjonowanie systemu no fault. System wykorzystujący zasadę no fault wprowadzono w Szwecji już w latach 70. ubiegłego wieku. Działa w najczystszej postaci, jest wzorcowy – ma długą tradycję, jest skuteczny i dzięki niemu wyciągane są wnioski, a nie karze się jednostek.

Gdy dochodzi do niepożądanego zdarzenia medycznego, uchybienia i nieumyślnego błędu, nie trzeba orzekać, z czyjej winy ono nastąpiło – wystarczy wykazać, że się wydarzyło i pacjent poniósł szkodę, za którą należy mu się rekompensata. Ta jest wypłacana przez ubezpieczyciela – w tym kraju skandynawskim podmiot leczniczy jest ubezpieczony. System no fault to tarcza dla lekarzy i pacjentów. Nie szuka się winnych, lecz odpowiada na pytania, czy chory doznał uszczerbku i dlaczego coś poszło nie tak.

Jak to wygląda w praktyce – kto zgłasza takie zdarzenie?

Może to zrobić każdy uczestnik systemu ochrony zdrowia – pacjenci, ich rodziny i bliscy, personel medyczny, zarządzający szpitalami, a także – co Polakom może wydawać się nietypowe – sami lekarze podejrzewający, że dopuścili się nieumyślnego błędu lub przeoczenia. Medycy decydują się na weryfikację swojej pracy, bo nie boją się konsekwencji karnych – i wiedzą, że dzięki analizie mogą się wydarzyć same pozytywne rzeczy – może się polepszyć system, a w przyszłości nie będzie dochodzić do ponownych ewentualnych błędów.

Co dzieje się potem?

Najpierw specjalna komisja – w miejscu pracy lub w instytucji podobnej do Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce, w zależności od tego, czy ewentualne przewinienie jest poważne – weryfikuje, czy zgłoszenie w ogóle jest zasadne. Przy czym od razu zaznaczę, że tu nie chodzi o to, by patrzeć innym na ręce. To tak nie działa. Rozmawia się, pyta, sprawdza, przegląda dokumenty – na podstawie tego powstaje raport. Kiedy ten jest niekorzystny dla lekarza, a komisja, składająca się z praktyków, uznaje, że doszło do nieumyślnego błędu lub innego niepożądanego zdarzenia, w wyniku którego pacjent ucierpiał, to rozmawia się z winowajcą, przedstawia mu się wnioski z rekomendacjami, mówi, co należy poprawić, zmienić, a poszkodowanemu wypłacana jest – przez ubezpieczyciela – rekompensata. W Szwecji każdy podmiot leczniczy jest ubezpieczony. Dzięki temu doktor nie musi obawiać się, że zostanie pociągnięty do finansowej odpowiedzialności. Indywidualne ubezpieczenia medyczne na wypadek popełnienia błędu medycznego nie są w tym kraju przez lekarzy wykupywane.

Jakie konsekwencje wobec lekarza są wyciągane?

Najsurowsza kara, o której słyszałem, to była pisemna krytyka, wydana przez organ analizujący sprawę. Trafia ona do specjalnego rejestru – ale lekarz może się od tej decyzji odwołać.

Lekarze nie po to się uczą, aby krzywdzić. Chcą dobra obywateli – a Szwedzi, w tym przedstawiciele tamtejszego systemu ochrony zdrowia, o tym wiedzą. Nie wyobrażam sobie pracy w innym systemie – takim, w którym na każdym kroku musiałbym się zastanawiać, czy przypadkiem, mimo najlepszych chęci, czegoś nie dopatrzyłem, czegoś nie zdiagnozowałem.

Co ważne, dane i wnioski dotyczące analizowanych zdarzeń są udostępniane publicznie. Po zakończeniu takich spraw powstaje raport. Po usunięciu danych wrażliwych, takich jak dane osobowe lekarza i pacjenta, i zanonimizowaniu dokumentu raz w miesiącu wszyscy pracownicy sytemu ochrony zdrowia w Szwecji dostają podsumowanie, w którym rzeczowo i krótko opisane jest, co się wydarzyło, co ustalono i jakie wyciągnięto wnioski. To pozwala uniknąć błędów w przyszłości i ma skłonić do refleksji. To dobre rozwiązanie.

W Szwecji nie ma strachu przed zgłaszaniem wystąpienia zdarzeń niepożądanych, bo nie ma piętnowania lekarza. W Polsce nie ma tego komfortu.

Jakie rozwiązania ze szwedzkiego systemu ochrony zdrowia chciałby pan w Polsce – z czego moglibyśmy skorzystać?

Wprowadzenie systemu no fault, zorganizowanie systemu mentorskiego, w którym umożliwia się młodemu lekarzowi rozwój, zadawanie pytań i doskonalenie umiejętności praktycznych pod okiem opiekuna, a także poszerzenie kompetencji pielęgniarek, aby odciążyć lekarzy – zarówno w kwestiach administracyjnych, jak i prostszych czynności medycznych.

W wywiadzie wykorzystano materiały opublikowane przez Okręgową Izbę Lekarską w Gdańsku i Naczelną Izbę Lekarską.

Przeczytaj także: „Elegancja Francja?” i „Jak (i czy w ogóle) działa system ochrony zdrowia w Ukrainie?”.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.