Sesja „Wyzwania e-zdrowia” do obejrzenia w internecie ►

Podczas panelu „Wyzwania e-zdrowia”, który był częścią konferencji „Wizja Zdrowia”, spytano ekspertów, jak w czasie pandemii zmieniły się przepisy dotyczące telemedycyny, czy rozwój technologii wyprzedza zmiany legislacyjne i jakie e-usługi zostaną wdrożone w najbliższym czasie.

W debacie uczestniczyli:
– Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Innowacji Narodowego Funduszu Zdrowia
– Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie
– Agnieszka Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia
– Jan Pachocki z Kancelarii DZP, prezes Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza
– Tomasz Zieliński, wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego

Dyskusję moderował Jakub Gołąb z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.



– Jak pandemia zmieniła obraz telemedycyny w Polsce i czy wpłynęła na strategię wprowadzania e-usług? Jakie usługi będą wdrażane w najbliższych miesiącach i czy Centrum e-Zdrowia będzie zachęcać do korzystania z nich? – to pytanie moderator skierował do dyrektor Agnieszki Kister.

Dyrektor Kister podkreśliła, że epidemia koronawirusa miała duży wpływ na zainteresowanie telemedycyną i jej rozwój. Dodała, że często korzystanie z niej jest koniecznością, a nie swobodnym wyborem, ale dzięki temu pacjenci przekonują się do takiej formy konsultacji. Zaznaczyła jednak, że zdalny kontakt z lekarzem w wielu przypadkach nie może zastąpić kontaktu bezpośredniego. – Telemedycyna może skutecznie rozwiązać tylko część problemów zdrowotnych, szczególnie gdy mamy do czynienia w zasadzie tylko z poradą opartą na wywiadzie lekarskim. Ale jeśli uda nam się rozwinąć telemedycynę, wyjść poza proste teleporady, aby można było korzystać z różnego rodzaju wyrobów medycznych czy aplikacji, które zdalnie monitorują różne parametry życiowe, skala możliwości będzie dużo większa. Należy jednak podkreślić, że teleporady nigdy nie wyprą bezpośredniego kontaktu pacjenta z lekarzem. Telemedycyna jest skuteczna, ale nie w przypadku każdego problemu zdrowotnego – podkreśliła.

Czy koronawirus wpłynął na plany Centrum e-Zdrowia? – Tak. Musieliśmy w bardzo krótkim czasie przygotować i zrealizować projekty, które pomagają w walce z pandemią. W marcu zbudowaliśmy prostą platformę e-wizyta umożliwiającą odbycie teleporady przez telefon lub komputer. Ma ona ograniczone możliwości techniczne, ale zainspirowała nas do zbudowania profesjonalnego, dużego narzędzia, które będzie modułem platformy e-zdrowie (P1), zintegrowanym z innymi funkcjonalnościami, takimi jak dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej, identyfikacja za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta czy możliwość elektronicznej rejestracji na taką wizytę. Udało nam się pozyskać finansowanie i w czwartym kwartale przyszłego roku zamierzamy wprowadzić zarówno centralną e-rejestrację, jak i nowe, rozbudowane narzędzie do e-wizyt. To będzie rozwiązanie dopełniające istniejącą ofertę komercyjną. Nie mamy ambicji, aby zastąpić narzędzia funkcjonujące na rynku, ale zakładam, że część kadry medycznej, która pracuje w mniejszych placówkach i nie ma dużych możliwość inwestycyjnych, skorzysta z naszego darmowego rozwiązania – zapowiedziała Agnieszka Kister.

Podkreśliła jednocześnie, że aby telemedycyna mogła się rozwinąć, koniecznie jest stworzenie dla niej podstawy – czyli elektronicznej dokumentacji medycznej. – Mamy e-receptę, kończymy wdrażanie e-skierowania, od przyszłego roku to rozwiązanie będzie powszechne. Zaczął się pilotaż wymiany pozostałej elektronicznej dokumentacji medycznej i to tak naprawdę jest kluczowe, aby mówić realnie o telemedycynie – stwierdziła.

Zapowiedziała, że za rok o tej porze będziemy już w innej rzeczywistości: – Dziś dyskutujemy o e-recepcie i e-skierowaniu, w październiku 2021 r. będziemy rozmawiać o dokumentacji elektronicznej i kolejnych narzędziach, które dopełnią katalog e-usług w ochronie zdrowia.

Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Innowacji, ocenił telemedycynę z perspektywy Narodowego Funduszu Zdrowia, mówił o dwóch etapach: – Priorytetem regulacyjnym i organizacyjnym w okresie pandemii jest między innymi dalsze maksymalne wykorzystanie potencjału telemedycyny. Mamy już pewne osiągnięcia, porad jest bardzo dużo, także w opiece ambulatoryjnej – od kilkunastu do kilkudziesięciu procent. Najwyższa pora, o czym mówiła dyrektor Kister, wyjść poza wynalazek Grahama Bella – telefon, czyli poza poradę telefoniczną. Czas uregulować kwestie przekazywania danych o stanie zdrowia za pomocą bardziej profesjonalnych urządzeń i wykorzystania tych danych w przyszłości, ale przede wszystkim ustalić zasady ich gromadzenia i przepływu, gdyż w większości przypadków odbywa się to w sposób niekontrolowany. Bez wątpienia w celu dalszego rozwoju telemedycyny niezbędna będzie też modyfikacja koszyków świadczeń gwarantowanych i uwzględnienie technologii, które pojawiły się w ostatnim roku, szczególnie w zakresie analizy danych czy urządzeń.

Ekspert zwrócił uwagę, że często telemedycyna kończy się wydaniem papierowego skierowania. – Myślę, że upowszechnienie e-skierowania będzie zdecydowanym wzmocnieniem – powiedział Dariusz Dziełak.

Z kolei Jan Pachocki z Kancelarii DZP, prezes Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza, podkreślał, że potencjał telemedycyny stale się rozwija, a w przypadku walki z koronawirusem pojawiła się konieczność jej szerszej implementacji, przede wszystkim do publicznej ochrony zdrowia. – W 2019 r., jeszcze przed pojawieniem się koronawirusa, Ministerstwo Zdrowia dopuściło udzielanie porad telemedycznych w podstawowej opiece zdrowotnej, a w 2020 r. telemedycyna w postaci teleporady została dopuszczona w innych świadczeniach gwarantowanych, szczególnie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, w zakresie każdego świadczenia zdrowotnego, pod warunkiem że są spełnione zarówno kryteria medyczne, jak i określone w zarządzeniach oraz komunikatach prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wiele z tych rozwiązań wprowadzono tymczasowo, ale możliwe, że telemedycyna, teleporada w systemie publicznym pozostanie na dłuższy czas – ocenił prawnik.

Pojawiła się potrzeba przygotowania standardów, które doprecyzowałyby, jak udzielać świadczeń telemedycznych, aby ten proces był jak najlepiej zaplanowany od strony jakościowej oraz zapewniał bezpieczeństwo prawne lekarzowi i bezpieczeństwo faktyczne pacjentowi. – Mamy do czynienia ze standardem podstawowej opieki zdrowotnej, który został uchwalony w sierpniu i niedługo zacznie obowiązywać, ponieważ mamy 60-dniowy termin dostosowania się do niego. Pojawiło się bardzo dużo publikacji o charakterze edukacyjnym, ale również wytyczne Naczelnej Rady Lekarskiej, które wskazują, jak prawidłowo udzielać świadczeń telemedycznych. W części z tych wytycznych zebrano i powtórzono to, co znalazło się w przepisach, ale stanowią one cenną wskazówkę dla lekarzy, jak udzielać świadczeń telemedycznych, aby zapewnić sobie bezpieczeństwo prawne, co jest istotne z dwóch względów. Po pierwsze, telemedycyna jest normalnym świadczeniem medycznym i zasady odpowiedzialności pozostają takie same. Po drugie, mamy do czynienia z nową formą udzielania świadczeń, przynajmniej dla wielu lekarzy w Polsce, więc konieczne jest określenie, jak robić to w prawidłowy sposób, aby lekarze mogli się tego jak najszybciej nauczyć – tłumaczył Jan Pachocki.

Czy zmiany legislacyjne nadążają za rozwojem technologii? – Prawo powinno zmniejszać dystans, ale co do zasady najpierw nastąpi rozwój potencjału technologicznego, a później pojawią się rozwiązania prawne. Natomiast dobre prawo zawsze będzie starało się „wyprzedzać” umiejscowienie rozwiązań technologicznych, na przykład e-zdrowia, przed wprowadzeniem do systemu. Jeśli spojrzymy na e-receptę, to najpierw pojawiły się rozwiązania prawne, potem pilotaż e-recepty, a następnie została ona wdrożona. Tak samo w przypadku teleporad – najpierw wprowadzono je do powszechnie obowiązującego systemu i upowszechniły się u świadczeniodawców prywatnych, a dopiero gdy Narodowy Fundusz Zdrowia dopuścił ich finansowanie, zaczęły funkcjonować w systemie publicznym – odpowiedział Pachocki. Ekspert stwierdził, że przy zapewnieniu cyfrowego obiegu informacji każde wdrożenie IT jest poprzedzone nowelizacją przepisów prawa. Widać to w przypadku telemedycyny wysokospecjalistycznej, dającej pacjentom szanse na zmniejszanie nierówności społecznych, czyli wprowadzania rozwiązań z zakresu telemonitoringu domowego, na przykład urządzeń wszczepialnych. Stanowi to duże ułatwienie dla pacjenta, ale jeszcze nie jest finansowane ze środków publicznych. W tym zakresie konieczne jest szukanie rozwiązań we współpracy między instytucjami publicznymi. Dotyczy to na przykład telerehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po zawale serca, którzy dzięki niej mogą wcześniej wyjść ze szpitala i kontynuować rehabilitację w domu, ze wsparciem rodziny albo sami.

Rozmawiano też o nierównościach cyfrowych. Czy i w jaki sposób pandemia zmieniła podejście lekarzy do e-zdrowia? Co się udało w zakresie e-zdrowia, a co z perspektywy lekarzy nie funkcjonuje lub powinno być poprawione?

– Po efekcie wow przyszło otrzeźwienie. Wiemy już, że e-zdrowie nie jest rozwiązaniem wszystkich problemów systemu, że sprawy z nim związane muszą być dopracowywane. E-porada w formie, którą mamy, nie zastępuje porady tradycyjnej i nie może być do niej porównywana. Trzeba ją traktować jedynie jako poradę komplementarną do wizyty w gabinecie lekarskim lub pielęgniarskim – powiedział Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie. – Niestety, sytuacja w ochronie zdrowia i nastawienie pacjentów do świadczeniodawców, a nawet szerzej – do lekarzy świadczących usługę e-zdrowia, jest niejednoznaczne. Część chorych z dolegliwościami, które mogą być w ten sposób leczone, jest zdecydowanie zadowolona. I widać ogromny rozwój e-zdrowia, jeśli chodzi o doświadczenie, nowe kierunki. Jest też grono osób, które między innymi z powodu powielanych przez media informacji o zamkniętych gabinetach, o tym, że e-zdrowie zastąpiło w całości porady lekarskie i uniemożliwiło pacjentom dostęp do opieki zdrowotnej, oceniają je negatywnie. Opinie o e-skierowaniach są ambiwalentne: „znowu e-zdrowie”, „znowu lekarze nie będą chcieli przyjmować pacjentów” – dodał.

– Także lekarze i świadczeniodawcy mają mętlik w głowie – słyszą, że teleporada to rozwiązanie wszelkich problemów i że teleporada to zło, które uniemożliwiło pacjentowi dostęp do systemu. To na pewno jest trudny czas. Szalenie istotny byłby triaż, wzmocnienie pierwszego kontaktu pacjenta z systemem, odpowiednie pokierowanie go do gabinetu lekarskiego lub do teleporady – to są kierunki rozwoju. Trzymamy kciuki za e-zdrowie, pandemia pokazała, że przynosi ono dużą wartość dodaną do systemu ochrony zdrowia, ale nie może być traktowane jako panaceum – podsumował prezes Jankowski.

Jakie są największe wyzwania dotyczące e-zdrowia z punktu widzenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej?

Tomasz Zieliński, wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego zauważył, że z powodu epidemii zwiększyła się liczba świadczeń, które muszą wykonać lekarze POZ, a to sprawia, że mają mniej czasu, aby przyswoić umiejętności związane z nowych technologiami, bez których nie są w stanie poradzić sobie z telemedycyną. – Z jednej strony cieszymy się, że mamy pewną samodzielność, co jest jednym z powodów decyzji lekarzy o pracy w POZ, a nie w szpitalu molochu, a z drugiej są trudności w związku z cyfryzacją, bo mamy ograniczony dostęp do informatyków, którzy mogą nam pomagać. Nie jesteśmy też w stanie na bieżąco rozwiązywać problemów. Dobrze wdrożone rozwiązanie informatyczne zdecydowanie upraszcza życie i pozwala nam oszczędzić czas, który możemy poświęcić pacjentom. Bo tak naprawdę nie jesteśmy dla e-zdrowia, dla rozwiązań cyfrowych, tylko dla pacjentów. Wszystko robimy po to, aby im pomóc. Są jednak blokady – na przykład problem z dostępem do dobrej jakości internetu – przyznał. – Pracując często na terenach wiejskich, mamy problemy z jakością, z przerwami w dostępie do internetu. Mało tego, są problemy z łącznością telefoniczną. Często nie można się porozumieć z pacjentem, bo on nie ma zasięgu. Gdybyśmy chcieli przejść na dużo nowocześniejszą metodę – wideorozmowę i przesyłanie danych z urządzeń medycznych, to bez zapewnienia odpowiedniej łączności nie będziemy w stanie tego zrobić – dodał.

Tomasz Zieliński zwrócił też uwagę na problem poruszony wcześniej: – Bez stworzenia pełnej dokumentacji medycznej, wymiany tej dokumentacji, o czym mówiła dyrektor Kister, nie pójdziemy dalej. Jeśli nie stworzymy elektronicznych dokumentów, którymi będziemy mogli się wymieniać, nadal pozostaniemy w wersji niby-elektronicznej, a w rzeczywistości papierowej. Bez tego cyfryzacja będzie tylko „digitalizowaniem papieru”, a nie ucyfrowieniem ochrony zdrowia.

Przyznał, że to, co udało się zrobić, pozwoliło nam przetrwać pierwszą falę epidemii, ale równocześnie ostrzegał, że potrzebne są dalsze działania, bo e-recepty i e-skierowania to za mało.

– Trzeba szukać różnych rozwiązań, czasem drobnych. Dla wielu pacjentów, zwłaszcza tych starszych, problemem są kompetencje cyfrowe i konieczne jest inwestowanie w nie, nie tylko przez Ministerstwo Zdrowia, lecz także inne instytucje, bo to są umiejętności uniwersalne. Dla pewnej grupy seniorów musimy jednak szukać innych rozwiązań. Jeżeli chodzi o Internetowe Konto Pacjenta, to istotne jest wsparcie lekarzy POZ i oddziałów NFZ – pomoc w aktywowaniu IKP czy upoważnianiu młodszego członka rodziny do zarządzania tym kontem. Nie można zapominać, że IKP cały czas się rozwija, pojawiają się w nim kolejne, bardzo atrakcyjne usługi. To powoduje, że wiele osób chce poznać to rozwiązanie. Moim zdaniem to jest klucz do szybkiego upowszechnienia IKP. Musi być na tyle atrakcyjne, by ludzie chcieli go używać. Zdaję sobie oczywiście sprawę, że zawsze będzie grupa osób w niewielkim stopniu zainteresowana rozwiązaniami cyfrowymi, a to są przecież pacjenci. Oni muszą mieć możliwość korzystania z usług zdrowotnych niezależnie od tego, jak bardzo zaawansowane będzie w Polsce wdrożenie e-zdrowia. Widać to na przykładzie e-recepty – istnieje kilka alternatywnych ścieżek, od IKP i e-dowodu osobistego po wydruk informacyjny dla osób, które nie korzystają z komputera czy smartfona. Tak musi być jeszcze przez wiele lat, zanim nastąpi zmiana pokoleniowa. Warto pamiętać, że kompetencje cyfrowe ważne są też w kontekście kadry medycznej. I nie dotyczy to tylko kadry zaawansowanej wiekowo. Niedawno ukazał się raport bazujący na badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród bardzo młodych lekarzy w 15 krajach, w tym w Polsce. Wyniki mogą zaskakiwać – 35 proc. osób wkraczających na rynek pracy podkreśla, że czują się zagubione w świecie cyfrowym, przytłoczone ilością danych i e-rozwiązań. Nie do końca wiedzą, jak mogą te rozwiązania efektywnie wykorzystywać w pracy lekarza. Należałoby rozpocząć dyskusję, jak zmienić programy kształcenia na studiach, żeby młody lekarz nie musiał uczyć się tego wszystkiego w szpitalu czy przychodni, tylko mógł płynnie zacząć pracować z tymi rozwiązaniami, bo one pomagają optymalizować pracę i mogą poprawiać skuteczność leczenia. My jeszcze nie dostrzegamy tych wszystkich korzyści, bo jesteśmy na etapie transformacji i na razie lekarze, menedżerowie, a często też pacjenci muszą włożyć sporo wysiłku, żeby tę zmianę przejść. Wierzę jednak, że już niedługo zaczniemy dostrzegać realne korzyści z cyfryzacji. Mam na myśli chociażby możliwość szybkiego dostępu do danych i ich analizy, co w świecie niecyfrowym jest nieosiągalne. Musimy dostarczyć lekarzom narzędzia i wiedzę, aby byli w stanie ten potencjał wykorzystać – mówiła dyrektor Kister.

– Jednym z głównych celów e-zdrowia jest umożliwienie pacjentowi i profesjonalistom medycznym dostępu do informacji o jego stanie zdrowia. Mówimy o dostępie w miarę bezpośrednim, w miarę łatwym i w każdym miejscu. Także w miejscu udzielania świadczeń w przypadku zagrożenia życia. Niezbyt często, ale czasem korzystam z opieki zdrowotnej i moja dokumentacja medyczna to jest gruba teczka – ma już prawie 20 lat. Gromadzę karty wypisowe, wyniki badań. Nasze e-zdrowie polega na tym, że od czasu do czasu aktualizuję tę teczkę z lekarzem POZ. Gdy trafię do specjalisty, ponownie ją „synchronizujemy”, czyli przepisujemy informacje z kartek na kartki i dokładamy kolejne. Dużo łatwiej byłoby wdrażać e-zdrowie, gdyby przepływ informacji między podmiotami i profesjonalistami był lepszy. Najważniejsze w docieraniu do osób niezcyfryzowanych są użyteczność systemu i łatwość korzystania z niego. Wystarczy, że nie będę drugi raz pytany o dokumenty z teczki, bo ktoś bezpośrednio będzie miał do nich dostęp – opisał Dariusz Dziełak.

Co o nierównościach powiedzieli inni eksperci?

– Odszedłbym od myślenia, że musimy zcyfryzować wszystkich i wszystko. Najważniejsze, żeby nie było nierówności w zdrowiu – osoby, które nie korzystają z dobrodziejstw e-zdrowia, powinny być równie zdrowe jak osoby, którzy z nich korzystają. Należy zapewnić dostęp do dobrodziejstw e-zdrowia, czyli internetu, narzędzi, i jednak pozostawić ludziom wybór – mówił Łukasz Jankowski. – Zwykle jest tak, że twórca narzędzia stawia sobie za cel, żeby korzystało z niego jak najwięcej osób, tymczasem nie w tym rzecz. Wielu ludzi posługuje się smartfonami, ale pewna grupa nadal dzwoni z telefonów analogowych. Dopóki telefony stacjonarne spełniają swoją funkcję, nie widzę powodu, by rozważać przełączenie wszystkich na smartfony czy na nowoczesną technologię. Przekładając to na język e-zdrowia – dopóki nie generujemy nierówności w zdrowiu, a taki moment może się pojawić w rozwoju telemedycyny, byłbym spokojny i popularyzowałbym te rozwiązania, edukowałbym, a pacjenci będą korzystać z tych szans. Będą wręcz wymuszać na świadczeniodawcach wprowadzenie dobrych rozwiązań w zakresie e-zdrowia. Natomiast teraz nie stawiałbym za cel tego, żeby wszyscy pobrali aplikację albo dołączyli do e-zdrowia. Dobrym przykładem jest aplikacja Protego Safe, którą 6 października pobrało poniżej 2 proc. obywateli. Okazała się niepotrzebna i nic w tym złego. Czeka nas jeszcze mnóstwo prób i błędów w tworzeniu rozwiązań. Niektóre z nich okażą się potrzebne pacjentom i nam, a niektóre odejdą do historii – dodał.

Tomasz Zieliński postawił tezę, że cyfryzacja zdrowia nie zlikwiduje wszystkich błędów i nierówności, a mogą pojawić się nowe.

– E-zdrowie nie zlikwiduje nierówności, ale je zmieni. Technologie cyfrowe rozwijają się w takim tempie, że trudno planować na dłużej niż rok, dwa lata, bo zaraz mogą pojawić się innowacyjne rozwiązania. E-zdrowie w jakimś zakresie zmniejsza nierówności, ale generuje nowe i powinniśmy się z tym pogodzić. Nie wolno stawiać sprawy w ten sposób, że skoro nie możemy sprawić, żeby dla wszystkich e-zdrowie było równie korzystne, to nie będziemy go wprowadzać. Albo że będziemy czekać z wdrażaniem tak długo, aż znajdziemy rozwiązanie i pomożemy wszystkim. Tak się nie stanie. Hybrydowość jest konieczna, część świadczeń zostanie przeniesiona do e-zdrowia, będziemy mogli skonsultować naszego pacjenta z lekarzem z każdego zakątka świata i w drugą stronę – pacjent będąc w dowolnym miejscu na świecie, będzie mógł uzyskać poradę – podsumował Tomasz Zieliński.

Przeczytaj także: „Zarządzanie szpitalem w czasie COVID-19”.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.