Lekarze, nie lękajcie się
Kiedy konieczna jest pisemna zgoda na leczenie dziecka, co jeśli matka nie zgadza się na podanie witaminy K noworodkowi, który jest pod opieką specjalistów z oddziału neonatologicznego, czy rodzic może nie zgodzić się na szczepienie potomka, jak ma się do tego lex Kamilek i co jest obowiązkiem lekarzy?
Na powyższe pytania „Menedżera Zdrowia” odpowiadają Rafał Janiszewski, Artur Fałek i Piotr Misiorowski z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski – publikujemy wywiad z ekspertami.
Od lewej: Piotr Misiorowski, Rafał Janiszewski i Artur Fałek
Jak powinien postąpić dyrektor szpitala w kwestii zgody pacjenta na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych, w sytuacji gdy zamiast niej otrzymuje sprzeciw matki? Pytam o pomoc dla dziecka.
Rafał Janiszewski: Podam przykład podmiotu, w którym jest oddział ginekologii i położnictwa oraz neonatologii.
Od personelu medycznego dowiedziałem się, że zostali oni przez dyrekcję zobligowani do przyjmowaniu zgód na piśmie od opiekunów dzieci – w praktyce niemal zawsze są to matki – na przeprowadzenie różnych czynności przy noworodkach.
Fakt, że są to zgody pisemne, jest ważny, bo co do zasady jest oczywistością, że się przyjmuje zgody.
Wracając do przykładu – otóż w przypadku ginekologii i położnictwa ważny jest tok diagnostyczno-terapeutyczny oparty na obowiązujących standardach opieki nad ciężarną i nad noworodkami. Pewne czynności są nie dość, że wystandaryzowane, to również obligatoryjne. Są to na przykład: przesiewowa ocena noworodków wykonywana w pierwszych godzinach po narodzinach, zabiegi i szczepienia.
W tym opisywanym szpitalu, aby wykonać każdą z tych czynności, medycy muszą zdobywać zgody na piśmie. Dokumentów, które w związku z tym pacjentki dostają do podpisania, jest dużo. Znajduje się wśród nich między innymi zgoda na podanie dziecku antybiotyku w przypadku, jeśli dojdzie u niego do zapalenia spojówek. Mało tego, konieczne jest, aby matki wyrażały pisemne zgody także na podanie dzieciom witaminy K.
Jak nietrudno się domyślić, problem pojawia się wtedy, gdy matka odmawia.
Fakt, że pacjenci mogą się sprzeciwiać absolutnie wszystkiemu, nie zaskakuje. Popularność zyskują teorie spiskowe, zaś te dotyczące medycyny są coraz częstsze.
R.J.: O dorosłych, którzy się tym fascynują, nie chcę się wypowiadać.
Co do dzieci, mamy sytuację o tyle szczególną i specyficzną, że noworodek jest pod opieką personelu oddziału neonatologii. Standardy okołoporodowe nadają zaś obowiązek – można wręcz powiedzieć, że wymuszają na specjalistach wykonywanie określonych czynności.
Pojawia się zatem pytanie dotyczące jurysdykcji czynności wynikającej ze standardu.
Piotr Misiorowski: Po wnikliwej analizie sytuacji doszliśmy do wniosku, że należy odejść od praktyki pobierania od matek zgód na piśmie. Po pierwsze – żadna z czynności, o której przed chwilą mówił pan Rafał, czyli podanie antybiotyku czy witaminy K, to nie jest świadczenie, które ma podwyższone ryzyko dla pacjenta. Oznacza to, że nie ma w tym przypadku zastosowania dyspozycja art. 18 z ustawy o prawach pacjenta, w którym jest mowa o tym, że zgodę w postaci papierowej należy pobrać od pacjentów, jeśli zabieg lub badanie stwarza dla niego zwiększone ryzyko.
Drugi problem dotyczy tego, że rzeczone zgody są przekazywane matkom jeszcze przed urodzeniem dzieci. Są one zatem podpisywane pro futuro dla pacjentów, którzy w momencie składania podpisu jeszcze – mówiąc wprost – nie istnieją.
Gdyby natomiast wprowadzić zmianę i dawać pacjentkom do podpisania zgody już po porodzie, wtedy miałbym bardzo duże wątpliwości co do ich ważności, biorąc pod uwagę stan emocjonalny kobiet po tak wielkim wydarzeniu w życiu, jakim jest poród. A przecież by zgoda była ważna, musi być wyrażona świadomie.
Wspomnieli panowie, że co do zasady zgody pisemne muszą być przyjmowane wtedy, gdy świadczenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dla pacjenta. Najistotniejsze jest zatem ustalenie, kiedy mamy z nim do czynienia.
R.J.: Na pewno do kategorii „podwyższone ryzyko” nie będziemy a priori przyporządkowywać czynności medycznych, które są w standardzie. Jeżeli bowiem są w standardzie, oznacza to między innymi, że zostały przebadane i są rekomendowane przez środowiska naukowe i medyczne dlatego, że stwierdzono, iż są to metody optymalne, bezpieczne oraz skuteczne.
To samo dotyczy szczepień. Wszystkie szczepienia, które są w naszym kraju obowiązkowe, zostały przebadane i zostało to opisane w literaturze. W związku z tym zostały one „wbite” w obowiązek prawny.
Rozgraniczałbym szczepienia noworodka będącego na oddziale od tych, które odbywają się na dalszym etapie jego życia.
Dlaczego?
R.J.: Ponieważ w tym drugim przypadku to rodzic ma dopełnić obowiązek, jakim jest zgłoszenie się z dzieckiem w celu jego kwalifikacji oraz zaszczepienia.
Na oddziale neonatologii sytuacja jest inna. Noworodek pozostaje przecież pod opieką oraz pod jurysdykcją oddziału, który zgdnie z prawem musi wykonać wszystko to, co w tejże sytuacji jest standardem.
Gdyby cokolwiek złego dziecku się stało, odpowiedzialność ponosiliby medycy?
Artur Fałek: Odpowiedzialność spada w takiej sytuacji na oddział i jego pracowników.
R.J.: Więcej – pacjent ma przecież prawo sprzeciwu.
P.M.: Twierdzę, że w omawianym przypadku zgody pisemne wzięły się na oddziale neonatologicznym znikąd, natomiast bezdyskusyjnie zgody ustne muszą być pobierane i odnotowywane w dokumentacji medycznej.
A jeśli matka nie wyraża ani pisemnej, ani ustnej zgody, zgłasza sprzeciw? Co wtedy?
R.J.: Jeśli dzieje się to w opiece ambulatoryjnej i matka na przykład w ogóle nie przyprowadzi dziecka do lekarza na obowiązkowe szczepienie, wówczas jest określona ścieżka postępowania – tryb administracyjny, w ramach którego wymierzane są między innymi kary finansowe.
P.M.: Jest to przymus pośredni, bo organy państwa mogą kobietę karać, ale personel medyczny nie może fizycznie wziąć dziecka i na siłę zaszczepić.
R.J.: Kiedy jednak noworodek przebywa na oddziale i my za niego odpowiadamy, sytuacja jest inna.
Co zrobić, kiedy matka oświadcza, że cokolwiek by się nie wydarzyło, nie wyraża zgody, aby dziecku podać antybiotyk lub zaszczepić?
R.J.: Pytanie, jaka jest granica jurysdykcji oddziału neonatologii nad noworodkiem...
P.M.: Z jednej strony mamy wolność rodzica i jego autonomię w zakresie decydowania o wszystkim, co dotyczy dziecka, z drugiej strony – odpowiedzialność podmiotu. Na to wszystko nakłada się jeszcze odpowiedzialność systemu ochrony zdrowia za stan zdrowia społeczeństwa.
R.J.: W takiej sytuacji warto sobie przypomnieć, że obowiązuje tak zwana ustawa Kamilka!
Którą opracowano po tym, jak ośmiolatek z Częstochowy został skatowany na śmierć. Przepisy nakładają na wszystkie placówki sprawujące opiekę nad dziećmi obowiązek stosowania standardów ochrony małoletnich.
R.J.: W omawianym przypadku nie mówimy o przemocy, ale o krzywdzie dziecka – krzywdzie polegającej na braku dbałości o jego zdrowie i życia. Rzeczony sprzeciw jest działaniem przeciw dobru dziecka. Medycy nie mają przecież wątpliwości, że noworodka trzeba zbadać, zaszczepić, a gdy to konieczne – podać antybiotyk. Dlatego, w naszej ocenie, w przypadku gdy matka wyraża sprzeciw wobec standardowych działań podejmowanych na oddziale neonatologii, powinna zadziałać procedura wewnętrzna, która ma na celu ochronę małoletniego.
P.M.: Należy skierować sprawę do sądu.
Po pierwsze, złożyć wniosek o wyrażenie zgody zastępczej na wykonanie określonych procedur medycznych, na przykład szczepień. Szczepienia są najlepszym przykładem, dlatego że są tak ułożone w harmonogramie, że po upływie określonego terminu po prostu nie będą działać. Podanie albo niepodanie szczepienia na czas nie jest wyłącznie kwestią dobra konkretnego dziecka, ale bezpieczeństwa społeczeństwa. Dlatego wnioskujemy, by sąd wydał nam zgodę na udzielenie dziecku świadczenia medycznego.
Do sądu dokonujemy również zgłoszenia w związku z naruszeniem obowiązku zapewnienia dziecku ochrony zdrowia wynikającego z przepisów dotyczących obowiązkowych szczepień ochronnych, co w naszej opinii znajduje również odniesienie w przepisach lex Kamilek. Może ono dążyć nawet do tego, żeby rodzicom – w zakresie decydowania o leczeniu dziecka – ograniczyć prawa rodzicielskie.
Lex Kamilek – co to?
15 lutego 2024 r. zaczęła obowiązywać nowelizacja Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, czyli tzw. ustawa Kamilka.
Więcej o nowych przepisach na stronie internetowej: www.gov.pl/sprawiedliwosc/ustawa-kamilka.
R.J.: Jeśli dziecko ma stan zapalny spojówek czy jakąkolwiek inną chorobę wymagającą farmakoterapii, a rodzice się na to nie zgadzają, to nie ma wątpliwości, że działają na jego szkodę.
Panie Arturze, przez lata pracował jako ginekolog-położnik. Jaka jest perspektywa praktyka?
A.F.: Przede wszystkim na każdą czynność zawartą w standardzie pobieram zgody i odmowy odbieram jako utrudnianie pracy pracownikom oddziału, którzy i bez tego skarżą się, że – zamiast zajmować się matką i dzieckiem – ślęczą nad dokumentami. Tyle już powiedziano o przeciążeniu lekarzy pracą administracyjną. Po co jeszcze do tego wszystkiego kazać im pobierać zgody pisemne matek na badanie przesiewowe dziecka?
Mamy standardy okołoporodowe, które posiadają rangę rozporządzenia ministra zdrowia, a zatem jest to prawo powszechnie obowiązujące. Dlatego wydaje mi się nadmiarową nadgorliwością zarządczą domaganie się, by na każdą procedurę personel szpitala zbierał od matek zgody pisemne.
Oczywiście z tym zagadnieniem bezpośrednio łączy się zapewnienie właściwej komunikacji z pacjentem, który na każdym etapie powinien być informowany, co i dlaczego się dzieje.
R.J.: W standardzie opieki okołoporodowej wpisany jest przecież obowiązek informacyjny! Edukacja, informacja, budowanie świadomości. To wszystko bezwzględnie na każdym oddziale musi się dziać.
A.F.: To są prawa pacjenta.
Natomiast wracając do meritum i pobierania zgód pisemnych od matek na wykonanie u dziecka czynności określonych w standardzie – dla mnie to jest trochę tak, jak gdyby taksówkarz wziął klienta z postoju i przed odpaleniem silnika zapytał: „Czy pan się zgadza, żebym się zatrzymywał na czerwonych światłach?”. Dochodzimy do absurdu.
Czyli panów rekomendacja dla oddziałów ginekologiczno-położniczych oraz neonatologicznych jest taka, by nie pobierać na wszystko zgód pisemnych.
R.J.: Na gruncie obecnie obowiązujących przepisów prawa absolutnie nie trzeba tego robić.
P.M.: Z punktu widzenia czysto prawnego nie jest to błąd. Teoretycznie można pobierać zgody pisemne zawsze, natomiast z punktu widzenia organizacyjnego to jest strzał w kolano, bo to zabieranie medykom czasu, który mogliby poświęcić na udzielanie świadczeń.
A.F.: Lekarze, nie lękajcie się. Nie dajmy się zwariować.
R.J.: Żeby nie było wątpliwości – ja tę nadgorliwość rozumiem. Ona wynika z różnych lęków nie tylko samych lekarzy, ale i kierowników placówek.
P.M.: W obliczu różnych rzeczy, które się działy przez osiem lat rządów Zjednoczonej Prawicy, jest duża obawa reprezentantów zawodów medycznych przed reperkusjami, które mogłyby ich – w ich mniemaniu – spotkać w związku z niedoskonałym udzielaniem świadczeń.
R.J.: Wynika to między innymi z braku jasnego stanowiska Rzecznika Praw Pacjenta.
Kiedy chodziło na przykład o udostępnianie pacjentom dokumentacji medycznej, RPP opracował stanowisko i jasne wytyczne – czego nie robić, a tam gdzie trzeba robić – krok po kroku wskazał, w jaki sposób i co należy wykonywać.
W przypadku zgód środowisko medyczne ma poczucie, że musi zdecydować samo, co jest optymalne.
Przyznam się, że kiedy zobaczyłem, jak wygląda zgoda na podanie dziecku witaminy K, która to zgoda ma sześć stron, to się złapałem za głowę. Dokument sporządzono na zasadzie „kopiuj, wklej” z charakterystyki produktu leczniczego. W ten sposób można tylko matkę przed porodem przestraszyć. Gdzie w tym przypadku rzetelna informacja?
A.F.: Informacja ma wartość, kiedy jest adekwatna i przyswajalna dla obiorcy. Twierdzę z całą odpowiedzialnością, że charakterystyki produktów leczniczych nie są dla pacjentów dobrym źródłem informacji. To jest informacja przeznaczona dla profesjonalistów.
R.J.: Definicja zgody bywa w podmiotach leczniczych źle rozumiana. Interpretowana nadmiarowo. Generalnie zgody pisemne przyjmujemy wówczas, gdy mamy do czynienia z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta. W każdym innym przypadku – pobieramy zgody ustne.
P.M.: Jeśli zaczniemy zbierać zgody papierowe na wszystkie czynności, które wykonujemy pacjentom, szpital bardzo szybko zamiast miejscem udzielania świadczeń, leczenia chorych stanie się urzędem, a to jest kierunek, w którym na pewno nie chcemy, by nasza ochrona zdrowia zmierzała.
Przeczytaj także: „Justyna Socha uznana za winną”.
