Szpitalnictwo po nowemu – deregulacja, jakość, koszty pracy

Szpitale to niejedyni gracze na rynku usług medycznych, dlatego nie od nich powinno zaczynać się reformę. Jeśli ta ma się udać, musi angażować inne podmioty – wyciągnęli wnioski uczestnicy posiedzenia plenarnego Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia.

23 września w czasie posiedzenia plenarnego Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia omówiono kwestie dotyczące zmian systemowych w sieci szpitali, której celem jest deregulacja oraz osiągnięcie tzw. odwróconej piramidy świadczeń. Podstawą reformy ma być dobrowolność przystąpienia ze strony szpitala. Strona związkowa i pracodawcy ocenili spotkanie.

Jak tłumaczył „Menedżerowi Zdrowia” Michał Modro, prawnik, przedstawiciel organizacji pracodawców Business Centre Club, reforma ma się opierać na łączeniu szpitali (w tym samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i spółek), oddziałów w poszczególnych szpitalach i wspólnym wykonywaniu świadczeń.

– Na tę reformę mają być przekazane szpitalom, w formie kredytów, środki z Krajowego Planu Odbudowy w kwocie 1 miliarda 200 milionów złotych. Pożyczki będą umarzane wyłącznie w przypadku spełniania przez szpital planu restrukturyzacji. Umorzenie będzie dotyczyć jednej dziesiątej kwoty kredytu raz w roku – wyjaśnił Modro, przekazując, że podczas posiedzenia omówiono też kwestie wzrastającego poziomu wynagrodzeń lekarzy na umowach cywilnych, które wpływają na zadłużenie szpitali, w szczególności powiatowych.

Posiedzenie zespołu powinno odbywać się częściej 
Polska Federacja Szpitali aktywnie uczestniczyła w posiedzeniu Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia. Prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes PFSz, jest pełnoprawnym członkiem zespołu w ramach delegacji Pracodawców RP. Obecni byli także członkowie zarządu PFSz, dyrektorzy szpitali – Mariusz Trojanowski oraz Tomasz Kopiec – jako zaproszeni eksperci. Warto przypomnieć, że co do zasady członkami zespołu są wielobranżowe ogólnopolskie organizacje pracodawców i centrale związkowe oraz oczywiście strona rządowa.

– Początek dyskusji dotyczył tego, że przez dłuższy czas zespół nie był zwoływany, a spotkania powinny odbywać się co dwa miesiące w pełnym składzie. Ostatnie posiedzenie odbyło się w maju br. W tym czasie Ministerstwo Zdrowia przygotowało i poddało konsultacjom społecznym poza Trójstronnym Zespołem dwie kluczowe propozycje zmian systemowych, chodzi o wskaźniki jakości oraz reformę szpitalnictwa – powiedział prezes Fedorowski, przypominając, że w tym okresie odbywały się także nieustające dyskusje, a także procesy sądowe w obszarze wynagrodzeń w ochronie zdrowia – można powiedzieć, że wokół do tej pory kontrowersyjnej kwestii kwalifikacji posiadanych, czy kwalifikacji wymaganych.

– Strona związkowa oraz pracodawcy zwrócili uwagę, że dialog na tym forum Trójstronnego Zespołu, który jest najbardziej reprezentatywny – bowiem uczestniczą w nim zarówno rządzący, jak i związkowcy oraz też pracodawcy – powinien odbywać się częściej oraz bardzo regularnie, a projekty reform powinny być omawiane w zespole dużo wcześniej niż po publicznym ogłoszeniu projektu. Przedstawiciele resortu zdrowia zobowiązali się, że zespół będzie zwoływany nie rzadziej niż zgodnie z regulaminem, czyli raz na dwa miesiące – wskazał Fedorowski.

Oczekiwania wobec reformy szpitali 
Ekspert przekazał, że Polska Federacja Szpitali „widzi tę reformę dużo szerzej”.

– Mamy wizję, jak taką reformę przeprowadzić. Uważamy, że dość trafna diagnoza, którą ministerstwo postawiło, czyli diagnoza mówiąca o fragmentaryzacji systemu i konieczności współpracy podmiotów leczniczych, nie znalazła wystarczającego odzwierciedlenia w terapii zawartej w propozycji reform i przedstawionej do konsultacji społecznych. Resort dużo mówił o dobrowolności i współpracy, natomiast ta współpraca – jeżeli chcemy rzeczywiście świadczenia wykonywać na właściwym ze względu na stopień natężenia opieki poziomie – nie powinna wynikać z reform niemal wyłącznie szpitalnictwa i bez wdrożenia opieki koordynowanej na dużo większą  niż dotychczas skalę – stwierdził prezes PFSz.

– Szpitale nie są tutaj jedynym graczem, a chodzi przecież o to, aby wykonywać coraz więcej procedur w trybie jednodniowym i aby więcej opieki odbywało się w podstawowej opiece zdrowotnej oraz specjalistycznej opiece ambulatoryjnej, a docelowo w organizacjach (konsorcjach) koordynowanej ochrony zdrowia – wyjaśnił.

– Podczas posiedzenia rozmawialiśmy o szerszym zakresie współpracy w ramach organizacji różnych podmiotów leczniczych, które mogłyby efektywnie ze sobą współpracować i być za to wynagradzane, bo rezultatem ma być wartość dla pacjenta, w wyniku opieki w całej ciągłości procesu chorobowego – zaznaczył Fedorowski.

Jak ocenił, reforma szpitalnictwa powinna uwzględniać różne rodzaje szpitali, ponieważ modeli własnościowych mamy w Polsce aż siedem, a Polacy mieszkają zarówno w dużych miastach, jak i mniejszych miejscowościach oraz na wsi.

– Jerzy Szafranowicz, wiceminister zdrowia, który przewodniczył delegacji ministerialnej, zapowiedział, że dalsze prace nad reformą szpitali będą prowadzone we współpracy z reprezentatywnymi organizacjami pracodawców szpitali, a ja miałem okazję streścić niedawno opublikowane krytyczne, a zarazem konstruktywne stanowisko Polskiej Federacji Szpitali, która jest największą organizacją pracodawców szpitali ponad podziałami – powiedział prezes Fedorowski.

Informacja o zadłużeniu szpitali
Fedorowski poinformował, że następnym elementem posiedzenia była informacja o zadłużeniu szpitali. Resort podał konkretne dane.

– Zadłużenie wymagalne na koniec 2023 r. wynosiło 2,45 mld zł i było to zadłużenie dotyczące 417 szpitali działających w modelu SPZOZ. Jak wiemy, w sieci szpitali placówek jest znacznie więcej, bo 585, działających także jako spółki prawa handlowego lub państwowe instytuty badawcze – tłumaczył.

– Resort przekazał, że skumulowany wynik finansowy szpitali SPZOZ w skali kraju w roku 2023 jednak był dodatni: 139 mln zł. 45 proc. szpitali zakończyło ten rok na finansowym plusie – przekazał prezes PFSz.

16 mld zł straty – dlaczego z NFZ jest źle i nie będzie lepiej ►Narodowy Fundusz Zdrowia zakończył 2023 r. z 16 mld zł straty. Największym problemem nie jest jednak sam deficyt, ale to, że jest on spowodowany czynnikami, których konsekwencje są stałe. Chodzi o coraz większe wypłaty dla medyków. Mówił o tym wiceprezes NFZ Jakub Szulc.

Jakość i efektywność a rozmowy o finansach 
Jak zaznaczył Fedorowski, odnośnie do projektu planów restrukturyzacji szpitali najważniejsza jest najpierw odpowiedź na pytanie, czy dany szpital dobrze leczy pacjentów, a następnie jakie są wyniki finansowe. Przypomniał, że w projekcie minister zdrowia niewiele jest napisane na temat restrukturyzacji medycznej i efektów leczenia, a sporo na temat planów naprawy finansowej szpitali.

– PFSz, jak również inni uczestnicy dialogu zwrócili uwagę, że kwestie finansowe nie mogą przysłaniać tej najważniejszej misji szpitala, jaką jest dobre leczenie pacjenta – podał Fedorowski.

Resort pokazał również dane dotyczące wykonania ryczałtu sieci szpitali za pierwsze siedem miesięcy roku bieżącego.

– Zrealizowano 43,4 mld zł wartości świadczeń, to jest nieco powyżej 100 proc. ryczałtu przeznaczonego w skali kraju za ten okres. I można tu powiedzieć, że jeśli chodzi o różne poziomy zabezpieczenia w sieci, to na pierwszym poziomie wykonanie było niemal równe 100 proc., na drugim 101 proc., trzecim – 99,7 proc., ogólnopolskim – 100 proc., pediatrycznym – 97 proc. Dlatego można powiedzieć, że ryczałt został przez nas jako szpitalników wykonany – przekazał Jarosław J. Fedorowski.

– Podczas posiedzenia zwróciliśmy także uwagę na kwestię tzw. nadwykonań i tego, że są spore zaległości w płaceniu za te świadczenia, które były wykonane na rzecz pacjentów objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, ze wskazań medycznych, jednakże ponad limity narzucone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. To oznacza, że szpitale poniosły koszty wykonania świadczeń, ale nie otrzymały za nie zapłaty. Stopień refundacji nadwykonań w skali kraju jest bardzo różny według sondaży Polskiej Federacji Szpitali. Dlatego czekamy na dokładnie dane ze strony NFZ, ile w skali kraju mamy zgłoszonych nadwykonań, ile zapłaconych, a ile nie – mówił prezes.

Wymarzone normy zatrudnienia Grażyny Cebuli-Kubat– Normy zatrudnienia lekarzy specjalistów zatrudnionych na etatach to mój cel na przyszły rok. Marzę, by zaczęły obowiązywać. Chcę zrobić coś dobrego dla lekarzy, dla pacjentów – mówi przewodnicząca OZZL Grażyna Cebula-Kubat.

Dyskusja na temat wynagrodzeń
Kolejnym punktem programu była kwestia realizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach.

– Dyskusja na ten temat była gorąca. Pojawiły się jakieś doniesienia medialne o rzekomym zamrożeniu czy też wstrzymaniu realizacji ustawy. Tutaj strona związkowa podnosiła uzgodnienia, które były zawarte w trakcie posiedzenia Trójstronnego Zespołu. Należy podkreślić, że strona związkowa, jak również pracodawcy zgodnie zwrócili uwagę na to, że w uchwalonej za poprzedniej kadencji Sejmu ustawie napisano, „że nie przeznacza się na jej realizację dodatkowych środków”, czyli wszystkie środki miały pochodzić z wykonywanych świadczeń, w tym także, jak oczekiwaliśmy, ze świadczeń wykonywanych ponad limity. Trudno sobie wyobrazić, że szpitale miałyby odmawiać pomocy pacjentom w stanie zagrożenia zdrowia lub życia – stwierdził Fedorowski, zauważając, że ten element dyskusji dotyczył głównie braku zabezpieczenia środków na realizację ustawy.

– Pojawiały się informacje o skrajnych wynagrodzeniach w przypadku osób zatrudnionych na kontraktach, a także o niższych wynagrodzeniach lekarzy specjalistów zatrudnionych na etatach np. w porównaniu z rezydentami, co podniósł Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy – dodał.

– Konkluzja jest taka, że zarówno związki zawodowe, jak i pracodawcy chcieliby zrealizować świadczenia zgodnie z potrzebami pacjentów, aby płacić pracownikom zgodnie z wymogami ustawy, ale też zgodnie z tym, co pierwotnie napisano. Mamy jako pracodawcy płacić pracownikom według kwalifikacji wymaganych na danym stanowisku – tego oczekuje od nas Narodowy Fundusz Zdrowia – wskazał ekspert.

– Gdyby doszło do konsensusu wszystkich stron, że mielibyśmy płacić (chodzi o wynagrodzenia minimalne) według kwalifikacji posiadanych, a nie wymaganych przez fundusz, wówczas musiałby zostać uruchomiony na to osobny strumień pieniędzy, ale skąd je wziąć, skoro w budżecie NFZ przewidywana jest miliardowa luka – ocenił Jarosław J. Fedorowski.

W jakim zakresie jest to problem dla szpitali?
Zdaniem Michała Modry największy problem dotyczy tego, czy ustawa z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych wymaga zmian w zakresie zasad ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego i w jakim zakresie jest to problem dla szpitali, które obecnie wypłacają wynagrodzenia.

– Na etapie pracy Podkomisji do spraw Organizacji Ochrony Zdrowia największe problemy dotyczą grupy 5. i 6., jako że zawierają najwięcej grup zawodowych i wyrównania luk pomiędzy tymi grupami a grupą 2. Ponadto kwestią sporną jest kwestia „posiadanego wykształcenia” i „wykształcenia wymaganego”. Trudno jest ocenić skutki finansowe takiej zmiany – stwierdził prawnik.

Michał Modro dodał również, że minister zdrowia nie zajął jednoznacznego stanowiska co do dalszych losów tej ustawy.

Zespół szczegółowo omówił także kwestie związane ze zmianami w ustawie refundacyjnej. Projekt powinien pojawić się pod koniec 2024 lub na początku 2025 r.

Przeczytaj także: „Wszystkiemu winni są cykliści i… lekarze”.