Więcej pieniędzy – większe kolejki
| Tagi: | Najwyższa Izba Kontroli, NIK |
W województwie podlaskim wydano setki milionów złotych na poprawę dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych, a kolejki do lekarzy się wydłużały.
Powyższe to wnioski z raportu Najwyższej Izby Kontroli dotyczącego dofinansowania z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego – to było nieefektywne.
– W konkursie na dofinansowanie inwestycji w infrastrukturę ochrony zdrowia z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego wybrano projekty cechujące się niską jakością i ograniczoną przewidywaną efektywnością. Inwestycje o łącznej wartości 415 mln zł, które dofinansowano kwotą 279 mln zł, miały na celu poprawę dostępności usług zdrowotnych oraz podniesienie ich jakości. Jednak z powodu nierzetelnego przygotowania konkursów i nieprawidłowej realizacji projektów dostępność do opieki zdrowotnej w regionie nie uległa poprawie. Wręcz przeciwnie, wydłużył się średni czas oczekiwania na większość priorytetowych świadczeń medycznych, a liczba osób oczekujących na te usługi się zwiększyła – poinformowała w dokumencie NIK.
Szczegóły
Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014–2020 pełnił rolę narzędzia wdrażania zarówno Strategii Rozwoju Województwa Podlaskiego do 2020 r., jak i unijnej Strategii Europa 2020. Jego głównym celem było zwiększenie konkurencyjności gospodarki opartej na regionalnych specjalizacjach. W obszarze rozwoju infrastruktury społecznej program zakładał poprawę dostępności oraz podniesienie jakości usług zdrowotnych i socjalnych. Realizowane inwestycje miały odpowiadać na kluczowe problemy zdrowotne występujące w kraju, takie jak: choroby układu krążenia, nowotwory, schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego, choroby układu oddechowego i zaburzenia psychiczne, a także na specyficzne potrzeby regionu. Dodatkowo część działań koncentrowała się na przeciwdziałaniu negatywnym trendom demograficznym, wspierając dziedziny medycyny związane z opieką nad matką i dzieckiem (np. położnictwo, ginekologia, neonatologia, pediatria, psychiatria dziecięca) oraz na potrzeby osób starszych, zwłaszcza w zakresie geriatrii.
Inwestycje w infrastrukturę zdrowotną miały obejmować wyposażenie podmiotów leczniczych w nowoczesny sprzęt medyczny, poprawę dostępności opieki paliatywnej, psychiatrycznej, opieki długoterminowej i rehabilitacji (w szczególności neurologicznej), dostosowanie podstawowej i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej do potrzeb zdrowotnych mieszkańców (w szczególności w dziedzinach deficytowych) oraz wdrożenie działań umożliwiających uzyskanie lub utrzymanie akredytacji. Możliwe były również inwestycje dotyczące przebudowy, remontów czy rozbudowy obiektów związanych z ochroną zdrowia w celu świadczenia usług w zakresie profilaktyki, wczesnej diagnostyki, leczenia chorób cywilizacyjnych oraz ograniczających aktywność zawodową.
Zarząd Województwa Podlaskiego, będący instytucją zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego, podpisał z podmiotami leczniczymi 55 umów o dofinansowanie kwotą 279 mln zł projektów o wartości 415 mln zł. Dotyczyły one między innymi zakupu aparatury i sprzętu medycznego.
W kontroli sprawdzono, czy prawidłowo realizowano projekty rozwoju infrastruktury ochrony zdrowia dofinansowywane z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego w latach 2014−2023 i czy przyniosły one założone cele. Uzasadnieniem tak dobranego celu kontroli jest fakt, że na efektywność wykorzystania aparatury medycznej istotnie wpływa wartość i liczba świadczeń zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W ostatnich latach część publicznych zakładów opieki zdrowotnej w regionie była restrukturyzowana (na przykład zamykano oddziały i poradnie), co mogło wpłynąć negatywnie na liczbę zakontraktowanych świadczeń, a przez to na ich dostępność. Na ryzyko wystąpienia nieprawidłowości wskazywały też wyniki kontroli przeprowadzonej w 2013 r. przez Delegaturę Najwyższej Izby Kontroli w Białymstoku. Wykazała ona, że prawie wszyscy skontrolowani beneficjenci przedłożyli instytucji zarządzającej (to jest zarządowi województwa) nierzetelnie wnioski o dofinansowanie projektów. Większość nieprawidłowości dotyczyła danych ocenianych przy wyborze projektów, co budzi wątpliwości co do zasadności przyznanego wsparcia.
W Regionalnym Programie Operacyjnym Województwa Podlaskiego przyjęto jeden docelowy wskaźnik rezultatu. Była nim liczba porad udzielonych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej przypadających na jednego mieszkańca – 7,7 w 2023 roku (z 7,2 w roku bazowym 2012). Z ośmiu konkursów dotyczących infrastruktury ochrony zdrowia i usług socjalnych jedynie w trzech wprowadzono wskaźnik rezultatu odnoszący się do liczby porad i zakładanego ich wzrostu.
Oprócz wskaźników rezultatu program określił docelowe wskaźniki produktu dotyczące infrastruktury społecznej:
- liczba wspartych podmiotów leczniczych – 47,
- liczba wybudowanych lub przebudowanych obiektów, w których realizowane są usługi aktywizacji społeczno-zawodowej – 6,
- nakłady inwestycyjne na zakup aparatury medycznej – 102,5 mln zł,
- liczba obiektów dostosowanych do potrzeb osób z niepełnosprawnościami – 53,
- ludność objęta ulepszonymi usługami zdrowotnymi − 357,5 tys.
Nierzetelne przygotowanie konkursów
Zarząd województwa nie posiadał rzetelnych danych pozwalających na ocenę efektywności projektów. Departament Rozwoju Regionalnego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego nie miał informacji o wyposażeniu poszczególnych podmiotów leczniczych w specjalistyczną aparaturę medyczną oraz analiz zapotrzebowania na tego rodzaju sprzęt. Informacje o potrzebach w tym zakresie pozyskiwano m.in. z map potrzeb zdrowotnych województwa podlaskiego i opinii o celowości inwestycji, wydawanych przez wojewodę przy udziale Podlaskiego Oddziału NFZ na wniosek podmiotów leczniczych biorących udział w konkursach. Opinie te nie były jednak dobrym narzędziem do oceny efektywności wniosków o dofinansowanie. Nie obejmowały bowiem wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej (m.in. rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej). Sporządzano je dla całości zgłoszonego przez wnioskodawcę przedsięwzięcia inwestycyjnego – często znacznie szerszego niż zakres objęty wnioskiem o dofinansowanie złożonym do Zarządu Województwa, a do 13 lipca 2018 r., czyli do czasu rozpoczęcia większości konkursów (pięciu z ośmiu), oceniano całość inwestycji, a nie zadania będące przedmiotem konkursu (np. choroby układu krążenia, nowotworowe). Dodatkowym problemem była rozbieżność opinii wojewody podlaskiego i NFZ o celowości inwestycji. W rezultacie nie były one brane pod uwagę przez Komitet Oceny Projektów podczas oceny wniosków o dofinansowanie złożonych w poszczególnych konkursach.
Instytucja zarządzająca nie dysponowała narzędziami do oceny stopnia realizacji celów projektów. W analizowanych konkursach nie zastosowano zalecanych wskaźników efektów, takich jak skrócenie czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne czy zmniejszenie liczby osób oczekujących dłużej niż przeciętny czas przed ogłoszeniem konkursu. Zamiast tego przyjęto wskaźniki zgodne z Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego, które służyły jedynie do oceny realizacji całego Programu, a nie poszczególnych projektów. Dodatkowo zabrakło jasnych definicji i jednolitych metod monitorowania osiąganych celów. Zdarzało się, że podczas oceny projektów instytucja zarządzająca sugerowała wnioskodawcom usunięcie nieobligatoryjnych wskaźników rezultatów, które były specyficzne dla danego projektu. W efekcie wskaźniki te nie odzwierciedlały rzeczywistego stopnia realizacji celów, takich jak poprawa jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych czy skrócenie czasu oczekiwania. Beneficjenci dostosowywali wskaźniki do oczekiwań instytucji zarządzającej, która ograniczyła ich wybór. Uznała bowiem, że jej zadaniem jest wybór najlepszych projektów w celu osiągnięcia wskaźników określonych jako programowe.
Mimo że przyjęte wskaźniki często nie mierzyły realizacji założonych celów, członkowie Komitetu Oceny Projektów we wszystkich przypadkach uznali je za odpowiednie. Tak samo ocenili wniosek, w którym nie określono żadnych wskaźników rezultatów. W efekcie wskaźniki zawarte we wnioskach nie odzwierciedlały stopnia realizacji celów, takich jak poprawa jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych oraz skrócenie czasu oczekiwania.
Niska jakość projektów
Do dofinansowania zakwalifikowywano projekty o niskiej jakości i niskiej oczekiwanej efektywności. W każdym z konkursów ustalano minimalny próg kwalifikacyjny, który w dwóch pierwszych konkursach wynosił odpowiednio 50 proc. i 60 proc. punktów. Próg ten przekroczyło jedynie pięć z 25 złożonych projektów. W efekcie, w kolejnych sześciu konkursach obniżono go do jedynie 35 proc. punktów. Spośród 48 projektów zakwalifikowanych w tych konkursach jedna czwarta uzyskała poniżej 50 proc. punktów, a kolejne 13 – od 50 proc. do 60 proc. Ponad połowa zakwalifikowanych projektów z kolejnych konkursów znajdowała się zatem poniżej punktacji ustalonej dla pierwszych dwóch konkursów.
Również kryteria oceny projektów nie gwarantowały wyboru najbardziej efektywnych z nich. Dwa z kryteriów odnosiły się do sytuacji wnioskodawcy, a nie do projektu (np. jego jakości czy efektywności działań). W siedmiu z ośmiu konkursów przyjęto kryterium posiadania programu restrukturyzacji. W efekcie premiowano podmioty wymagające restrukturyzacji, kosztem tych, które już się zrestrukturyzowały lub nie tego wymagały, bowiem zarządzane były prawidłowo (w poszczególnych konkursach w tym kryterium przyznawano od trzech do 15 punktów na 100 możliwych). We wszystkich ośmiu konkursach obowiązywało kryterium efektywności finansowej odnoszące się do poprawy trzech ocenianych wskaźników. Nie było ono jednak faktycznie niezbędne jako gwarancja zrealizowania projektu, gdyż wkład własny zabezpieczały głównie organy tworzące (starostowie, Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego). W poszczególnych konkursach można było za nie uzyskać od dziewięciu do 18 punktów na 100 możliwych. Kryterium to nie premiowało faktycznie wysokiej efektywności finansowej, lecz poprawę wskaźników oceniających ją. Oznacza to, że punkty mógł zdobyć podmiot znajdujący się w bardzo złej kondycji finansowej, który nieznacznie poprawił oceniane wskaźniki, podczas gdy podmiot w doskonałej sytuacji finansowej – mimo pogorszenia tych wskaźników, ale nadal utrzymujących się na znacznie lepszym poziomie niż u innych wnioskodawców – mógł punktów nie otrzymać. W rezultacie, przy relatywnie niskim progu, możliwe było przyznanie dofinansowania nawet na projekty o niskiej efektywności, realizowane przez podmioty spełniające kryteria dotyczące właściwości wnioskodawców.
Dostępność świadczeń zdrowotnych
Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia dofinansowane ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego nie miały istotnego wpływu na poprawę dostępności świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa podlaskiego, mimo że był to główny cel RPOWP i wszystkich projektów zbadanych przez Najwyższą Izbę Kontroli. Poprawa infrastruktury nie korelowała bowiem z kontraktowaniem przez NFZ świadczeń zdrowotnych z jej użyciem, poprawą kondycji finansowej szpitali ani z dostępnością personelu medycznego do świadczenia usług na poziomie założonym w projektach.
Ustalono, że dostępność hospitalizacji na oddziałach ginekologicznych, kardiochirurgicznych, rehabilitacyjnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych (w przypadkach pilnych i stabilnych), opiekuńczo-leczniczych psychiatrycznych oraz na oddziałach geriatrycznych i pielęgnacyjno-opiekuńczych psychiatrycznych (w przypadkach pilnych) nie uległa zmianie. Pogorszyła się zaś dostępność do świadczeń udzielanych na oddziałach kardiologicznych i położniczo-ginekologicznych (w przypadkach pilnych i stabilnych) oraz rehabilitacji neurologicznej, rehabilitacji neurologicznej dla dzieci i pediatrycznych (w przypadkach pilnych).
Nie zmieniła się istotnie liczba osób oczekujących i średni czas oczekiwania do poradni medycyny paliatywnej (przypadki pilne i stabilne) oraz do poradni ginekologicznych, neonatologicznych i terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych w przypadku pacjentów w stanach pilnych. W pozostałych 14 analizowanych zakresach świadczeń udzielanych w poradniach nastąpiło pogorszenie dostępności, w tym w 12 typach poradni pogorszenie dotyczyło przypadków pilnych i stabilnych. Największy wzrost oczekujących nastąpił w poradniach rehabilitacyjnych w przypadkach pilnych (z 2473 osób na koniec 2017 roku do 4617 osób na koniec 2023 roku), w poradniach położniczo-ginekologicznych w przypadkach stabilnych (z 584 w 2017 r. do 2257 osób w 2023 r.). W każdej z tych poradni wzrósł też średni czas oczekiwania na przyjęcie.
Wzrosły też kolejki do rehabilitacji udzielanej w warunkach ambulatoryjnych. W ośrodkach rehabilitacji leczniczej dziennej dla dorosłych w przypadkach pilnych liczba oczekujących wzrosła z 653 w 2017 r. do 3507 osób w 2023 r., a średni czas oczekiwania w tym okresie – z 95 do 135 dni.
Nieprawidłowości w realizacji inwestycji
W badanym okresie instytucja zarządzająca przeprowadziła 39 kontroli dofinansowanych projektów. Objęto nimi 31 z 53 projektów wyłonionych w drodze konkursu i jeden z dwóch pozakonkursowych. Siedem z nich skontrolowano zaś dwukrotnie (na zakończenie realizacji i w ramach kontroli trwałości). Oznacza to, że aż 22 projekty wybrane w drodze konkursu i jeden pozakonkursowy nie zostały skontrolowane. Tylko 11 kontroli dotyczyło trwałości projektu. Tym samym instytucja zarządzająca miała ograniczone informacje o rzeczywistym stanie realizacji projektów, co potwierdziły ustalenia Najwyższej Izby Kontroli.
Zarząd województwa nie wykorzystywał wiedzy zdobytej w wyniku kontroli. W trzech z 11 przeanalizowanych przez NIK przypadków stwierdzono, że podmioty nie wykorzystywały infrastruktury do udzielania świadczeń z powodu braku kontraktów Narodowego Funduszu Zdrowia. Zarząd nie nakazał mimo to beneficjentom udzielania świadczeń ze środków własnych lub poprzez ich kontraktację w drodze umowy podpisanej z innym podmiotem posiadającym umowy z NFZ, choć taki obowiązek ustanowiono w Regulaminie oceny i wyboru projektów w ramach RPOWP.
Cele zbadanych projektów były przeważnie określane na wyrost lub zgoła niemożliwe do osiągnięcia. Wpisywały się jednak w cele Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego, były w zasadzie ich powtórzeniem. Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że część celów zamieszczonych w projektach określono niezgodnie ze standardami zarządzania celami. Nie zostały bowiem ustalone wartości docelowe, były one niemierzalne, a beneficjenci nie mieli wpływu na osiągnięcie części z nich (na przykład podniesienie atrakcyjności inwestycyjnej regionu oraz jakości życia i zdrowia mieszkańców regionu i innych osób znajdujących się na jego terenie). Brakowało też wskaźników mierzących stopień osiągnięcia założonych celów, zwłaszcza dotyczących poprawy jakości i dostępności do świadczeń zdrowotnych oraz skrócenia średniego czasu oczekiwania na te świadczenia.
Jedynie cztery podmioty lecznicze (z 10 skontrolowanych), będące beneficjentami ośmiu projektów (z 22 zbadanych), w pełni osiągnęły cele główne i mierzalne cele szczegółowe określone we wnioskach. Dwóch kolejnych beneficjentów zrealizowało cele założone w części projektów. Pozostali nie osiągnęli niektórych z celów. Ostatecznie aż 11 z 22 analizowanych projektów nie osiągnęło w pełni założonych celów. Wartość tych projektów wyniosła łącznie 70 mln zł, a dofinansowanie z RPOWP – 51 mln zł.
Beneficjenci 16 projektów zobowiązani byli do sporządzenia ankiet trwałości i ich przekazania instytucji zarządzającej. Wszyscy wywiązali się z tego obowiązku. Jednak aż w dziewięciu z nich wykazano nierzetelne dane o stopniu osiągnięcia założonych docelowych wartości wskaźników rezultatu. Powodem błędów było głównie przyjęcie odmiennej metody liczenia tych wskaźników od ustalonej we wnioskach o dofinansowanie, ustalenie nierealnych do osiągnięcia wartości docelowych wskaźników na etapie sporządzania wniosku o dofinansowanie lub brak danych źródłowych pozwalających na rzetelne obliczenie osiągniętych wartości. W konsekwencji rzetelna ocena stopnia osiągnięcia efektów uzyskanych dzięki projektowi była niemożliwa.
Wszyscy objęci kontrolą beneficjenci osiągnęli zaplanowane wartości wskaźników produktu. Według stanu na koniec okresu objętego kontrolą (31 grudnia 2023 r.) większość osiągnęła założone wartości wskaźników rezultatu. Nie osiągnięto ich w sześciu z 15 projektów poddanych kontroli Najwyższej Izby Kontroli, które zobowiązane były do ich osiągnięcia do końca 2023 r. (40 proc.). Znacznie więcej beneficjentów nie osiągnęło założonych wartości docelowych wskaźników rezultatu przynajmniej w jednym roku objętym kontrolą. Powodem było nierealne ich ustalenie na etapie sporządzania wniosku o dofinansowanie, przyjęcie niewłaściwych mierników lub metod liczenia ich wartości. Istotnym powodem, podawanym przez część kierowników skontrolowanych jednostek, były także ograniczenia, wynikające z epidemii COVID-19. Nieosiągnięcie założonych wartości wskaźników rezultatu stanowi naruszenie umów o dofinansowanie. Stosownie do regulaminów konkursów, możliwość odstępstwa od założonych wartości docelowych i terminu ich osiągnięcia w trakcie realizacji projektu oraz w okresie trwałości może wynikać z wystąpienia siły wyższej nieleżącej po stronie beneficjenta, przy czym każda zmiana powinna być uzasadniona przez beneficjenta i zaakceptowana przez instytucję zarządzającą. W innym przypadku współfinansowanie z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego powinno być pomniejszone proporcjonalnie do nieosiągniętych wartości docelowych wskaźników projektu w sposób określony w umowie o dofinansowanie projektu.
Wnioski
Najwyższa Izba Kontroli wniosła do marszałka Województwa Podlaskiego o:
- monitorowanie potrzeb inwestycyjnych podmiotów leczniczych, w powiązaniu z możliwościami zakontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń udzielanych z wykorzystaniem dofinansowywanej infrastruktury,
- wprowadzenie w aktualnej perspektywie finansowej kryteriów oceny wniosków o dofinansowanie, pozwalających na rzetelną ocenę efektywności planowanych przedsięwzięć inwestycyjnych,
- egzekwowanie od beneficjentów ścisłego powiązania wskaźników rezultatów dofinansowanych projektów z celami w nich założonymi – tak, aby wskaźniki umożliwiały mierzenie stopnia osiągnięcia zaplanowanych celów i efektywności realizacji projektów,
- wyeliminowanie nieprawidłowości ustalonych w wyniku przeprowadzanych kontroli,
- egzekwowanie od beneficjentów realizacji zobowiązań wynikających z regulaminów konkursów i dokumentacji aplikacyjnej, w tym uruchamiania działalności infrastruktury wytworzonej w ramach projektów, także ze środków własnych, gdy przewidywały to założenia konkursu.
Podkreślono że wartością dodaną kontroli jest możliwość modyfikacji Regionalnego Planu Operacyjnego Województwa Podlaskiego w obecnej perspektywie, aby wydatkowane środki publiczne faktycznie miały wpływ na poprawę dostępności do świadczeń medycznych. Beneficjenci, w wyniku realizacji wniosków pokontrolnych zobowiązali się do uruchomienia świadczeń medycznych, które do zakończenia kontroli NIK nie zostały rozpoczęte.
Przeczytaj także: „Dobre praktyki w zarządzaniu kolejką pacjentów i odwoływaniu wizyt”.
