Współfinansowanie ze środków prywatnych jest nieuniknione. Należy je uregulować
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 14.11.2017
Źródło: Dariusz Wasilewski/KL
| Tagi: | Dariusz Wasilewski |
Zaklinanie rzeczywistości może przynieść jedynie doraźne korzyści polityczne, ale nie przyniesie niczego dobrego dla szpitali, pacjentów i lekarzy. - Służba zdrowia nie wyjdzie na finansową prostą jedynie dzięki finansowaniu budżetowemu. Współfinansowanie ze środków prywatnych jest nieuniknione i pożądane - pisze Dariusz Wasilewski w tekście dla "Menedżera Zdrowia".
Tekst Dariusza Wasilewskiego:
- Chociaż większość z ponad 11 miliardowego zadłużenia publicznej służby zdrowia tworzą szpitale publiczne, dyrektorzy mają ograniczony wpływ na proces powstawania długu i przyczyny jego występowania. To decyzje systemowe Ministerstwa Zdrowia są kluczowe. Brakuje jednak kompleksowej i integralnej zmiany, która wpłynęłyby radyklanie na funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia. Zarządzającym szpitalami dyrektorom pozostaje jedynie jak najlepiej dostosować placówkę do narzucanych im nowych reguł. Przystępują oni do gry w momencie, gdy karty zostały już rozdane. Starają się zatem jak najlepiej zagrać tym, co mają do dyspozycji.
Działanie tego skrótowo nakreślonego mechanizmu widać w kolejnych działaniach, podejmowanych w ostatnich miesiącach przez resort zdrowia. Ministerstwo wprowadza nowe regulacje, które w założeniu mają przyczynić się do poprawy sytuacji pacjentów i ogólnie służby zdrowia, ale nie troszczy się już o to, w jaki sposób nowe rozwiązania zostaną zaimplementowane. Co gorsze, proponowane rozwiązania nie układają się w przemyślany plan, realizowany krok po kroku, lecz sprawiają wrażenie działań doraźnych i trochę przypadkowych – takich, na które pozwala aktualna sytuacja polityczna (układ sił w rządzie) i ekonomiczna (wzrost PKB). Przykłady?
Co z siecią?
Na temat sieci szpitali powiedziano i napisano już sporo. W przeciwieństwie do ministra zdrowia większość ekspertów nie spodziewa się, aby szumnie zapowiadana reforma uzdrowiła system ochrony zdrowia. Raczej ma to być „miękka poduszka” by dać stabilizację na bieżący rok. Sieć dopiero niedawno zaczęła obowiązywać więc na dogłębne analizy jej skutków przyjdzie jeszcze czas, lecz już teraz, po ogłoszeniu algorytmu wyliczania ryczałtu okazało się, że dyrektor szpitala może przeprowadzać tylko mniej lub bardziej dokładne symulacje budżetu, ponieważ algorytm zawiera zmienne, określane przez NFZ. Dyrektor nie jest więc w stanie z całą odpowiedzialnością przygotować placówki do działania, gdyż nie zna jej budżetu! Stanie się administratorem powierzonego budżetu, który nie jest ryczałtem a będzie zależny od ilościowo-statystycznych efektów.
Tylko nieco inaczej wygląda sytuacja z jakże potrzebnymi podwyżkami wynagrodzeń minimalnych dla pracowników medycznych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie przyznaje na nie dedykowanych środków. Na poziomie szpitala trzeba je wygospodarować z ogólnej puli pieniędzy. Owszem, dzięki korektom planu finansowego NFZ na 2018 rok tych środków będzie więcej. Ale jeżeli te dodatkowe 5 mld zł zostanie w części pochłonięte przez podwyżki (powtarzam - niewątpliwie konieczne!) i nieuchronny wzrost kosztów procedur medycznych – niewiele zostanie na podwyższanie standardów medycznych, inwestycje, czy spłacanie zadłużenia, od którego odsetki wciąż rosną.
Tymczasem argument wysokości wynagrodzenia dla białego personelu z czasem będzie odgrywał coraz większą rolę. Polska ma wstydliwie niski wskaźnik liczby lekarzy i pielęgniarek w stosunku do liczebności całej populacji. A będzie jeszcze gorzej, ponieważ znaczna część pracowników niebawem przejdzie na emeryturę, już dziś średni wiek pielęgniarki wynosi w Polsce 51 lat, a średni wiek lekarza specjalisty wykonującego zawód to 54 lata. Przy czym niektóre specjalności lekarskie, które wymienia sam Minister Zdrowia, Konstanty Radziwiłł, jak chirurgia ogólna, interna, pediatria, psychiatria, medycyna ratunkowa i medycyna rodzinna, są szczególnie deficytowe. Z uwagi zaś na niż demograficzny oraz lepsze warunki pracy na zachodzie, coraz trudniej przychodzi zastępować starszych lekarzy i pielęgniarki młodymi adeptami. Pomysły w rodzaju obowiązku odpracowania kosztów kształcenia przez lekarzy to próba odwrócenia uwagi od sedna problemu i załatwienia go metodą, niestety, często stosowaną przez władze: dziel i rządź.
Błędy i zaniechania
Biorąc pod uwagę liczne niedomagania systemu ochrony zdrowia w Polsce, a zwłaszcza błędy i zaniechania systemowe ze strony polityków, tym większy podziw należy się wcale nie licznemu gronu dyrektorów szpitali, którzy świetnie odnajdują się w gąszczu niejasnych przepisów i potrafią stworzyć placówki bilansujące się finansowo i zapewniające świadczenia medyczne oraz komfort dla pacjentów na wysokim poziomie. Jak wskazuje raport Fundacji Republikańskiej, „Sieć szpitali - nowe rozwiązania i stare problemy”, wciąż jednak aż prawie 40% szpitali nie osiąga dodatniego wyniku netto. Większość jednostek publicznych jest nierentowna. Dotyczy to zwłaszcza szpitali zarządzanych przez samorządy gminne (rentowność netto w 2015 roku wyniosła -10%). Czy państwo ma dla nich jakieś rozwiązanie poza nieskutecznymi akcjami umarzania długów? Nie ma. Jak w sytuacjach opisywanych powyżej, dyrektor znów zostaje pozostawiony samemu sobie. Bardzo często jedynym dostępnym ale i wskazanym sposobem radzenia sobie z zadłużeniem szpitala są niepubliczne źródła finansowania szpitali – kredyt czy pożyczka. Zastrzyk finansowy, pochodzący od banków bądź instytucji finansowych jest w przypadku wielu jednostek niezbędny do ich dalszego funkcjonowania. Istnieje jednak wyczuwalna presja ze strony rządzących na zaniechanie tego typu decyzji finansowych.
Dyrektor szpitala szukający dodatkowego źródła finansowania może się zwrócić do banku. Jednak banki rzadko chcą rozmawiać, bowiem procedury nie pozwalają im kredytować zadłużonych szpitali. Natomiast instytucje finansowe są wyspecjalizowane właśnie w tym kierunku, jednak tym razem to dyrektorzy zbyt często zwlekają z działaniem. Dlaczego? Obawiają się negatywnej reakcji lokalnej opinii publicznej. Pokutuje tu negatywny stereotyp tzw. „parabanków”. To pejoratywne określenie nie ma jednak wiele wspólnego z obecną ofertą instytucji finansowych. Ich oferta pożyczkowa jest konkurencyjna wobec oferty banków. Przed dyrektorem stoi więc trudne wyzwanie: ulec presji nieuzasadnionych uprzedzeń czy kierować się racjonalną kalkulacją zysków i kosztów.
Za hasłami nie idą realne działania
Ostatnio wiele się mówi o tzw. zwiększaniu suwerenności ekonomicznej kraju. Jednak gdy za hasłami nie idą realne działania, mające na celu poprawę otoczenia prawnego i społecznego instytucji publicznych i firm prywatnych, prowadzi to do degeneracji nawet najszczytniejszych haseł. Do pewnego stopnia tak dzieje się w przypadku finansowania szpitali. Na rynku ochrony zdrowia odmawia się racji bytu podmiotom prywatnym w sytuacji, gdy stanowią one istotne - a wobec zadłużenia, jedyne – źródło środków na inwestycje. W praktyce traktuje się więc prywatne podmioty, funkcjonujące na rynku, jako obce i osłabiające działanie całego systemu. Wyraźnie widać to w kontekście sporów między szpitalami a dostawcami usług. Tymczasem w innych krajach jest, a w Polsce powinno być, dokładnie odwrotnie. Uregulowane odpowiednimi przepisami współdziałanie jednostek sektora publicznego i prywatnego w ochronie zdrowia przynosi korzyści wszystkim podmiotom, a w szczególności zwiększa poziom świadczeń medycznych dla pacjentów.
Przykładów nie trzeba szukać daleko. W Czechach z budżetu państwa na służbę zdrowia przeznacza się o wiele więcej pieniędzy niż w Polsce. Jednocześnie działa tam dobrze rozwinięty system finansowania prywatnego. Dzięki temu sytuacja ekonomiczna tamtejszych szpitali jest na tyle dobra, że szukając dodatkowych pieniędzy np. na inwestycje dyrektorzy szpitali mogą wybierać wśród ofert zarówno instytucji finansowych, jak i banków.
Zaklinanie rzeczywistości może przynieść jedynie doraźne korzyści polityczne, ale nie przyniesie niczego dobrego dla szpitali, pacjentów i lekarzy. Służba zdrowia nie wyjdzie na finansową prostą tudzież nie wejdzie na wyższy poziom świadczeń medycznych jedynie dzięki finansowaniu budżetowemu. Współfinansowanie ze środków prywatnych jest nieuniknione i pożądane. Należy je tylko odpowiednio uregulować. W stanie obecnym zbyt wiele tracimy, pacjenci - czasu i zdrowia, podatnicy – pieniędzy. Z pewnością, i niestety, łatwiej będzie przeprowadzić zmiany legislacyjne, a nawet te w świadomości społecznej, niż dokonać transformacji systemowej, która polegałaby na dialogu i włączeniu w proces decyzyjny także dyrektorów szpitali.
Dariusz Wasilewski
Autor jest ekspertem Fundacji Republikańskiej, stworzył raport „Sieć szpitali - nowe rozwiązania i stare problemy”. To ekspert w dziedzinie zarządzania i finansów, systemów informacyjnych w opiece zdrowotnej oraz jej modelach, były zastępca prezesa NFZ, dyrektor Podlaskiej Kasy Chorych.
- Chociaż większość z ponad 11 miliardowego zadłużenia publicznej służby zdrowia tworzą szpitale publiczne, dyrektorzy mają ograniczony wpływ na proces powstawania długu i przyczyny jego występowania. To decyzje systemowe Ministerstwa Zdrowia są kluczowe. Brakuje jednak kompleksowej i integralnej zmiany, która wpłynęłyby radyklanie na funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia. Zarządzającym szpitalami dyrektorom pozostaje jedynie jak najlepiej dostosować placówkę do narzucanych im nowych reguł. Przystępują oni do gry w momencie, gdy karty zostały już rozdane. Starają się zatem jak najlepiej zagrać tym, co mają do dyspozycji.
Działanie tego skrótowo nakreślonego mechanizmu widać w kolejnych działaniach, podejmowanych w ostatnich miesiącach przez resort zdrowia. Ministerstwo wprowadza nowe regulacje, które w założeniu mają przyczynić się do poprawy sytuacji pacjentów i ogólnie służby zdrowia, ale nie troszczy się już o to, w jaki sposób nowe rozwiązania zostaną zaimplementowane. Co gorsze, proponowane rozwiązania nie układają się w przemyślany plan, realizowany krok po kroku, lecz sprawiają wrażenie działań doraźnych i trochę przypadkowych – takich, na które pozwala aktualna sytuacja polityczna (układ sił w rządzie) i ekonomiczna (wzrost PKB). Przykłady?
Co z siecią?
Na temat sieci szpitali powiedziano i napisano już sporo. W przeciwieństwie do ministra zdrowia większość ekspertów nie spodziewa się, aby szumnie zapowiadana reforma uzdrowiła system ochrony zdrowia. Raczej ma to być „miękka poduszka” by dać stabilizację na bieżący rok. Sieć dopiero niedawno zaczęła obowiązywać więc na dogłębne analizy jej skutków przyjdzie jeszcze czas, lecz już teraz, po ogłoszeniu algorytmu wyliczania ryczałtu okazało się, że dyrektor szpitala może przeprowadzać tylko mniej lub bardziej dokładne symulacje budżetu, ponieważ algorytm zawiera zmienne, określane przez NFZ. Dyrektor nie jest więc w stanie z całą odpowiedzialnością przygotować placówki do działania, gdyż nie zna jej budżetu! Stanie się administratorem powierzonego budżetu, który nie jest ryczałtem a będzie zależny od ilościowo-statystycznych efektów.
Tylko nieco inaczej wygląda sytuacja z jakże potrzebnymi podwyżkami wynagrodzeń minimalnych dla pracowników medycznych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie przyznaje na nie dedykowanych środków. Na poziomie szpitala trzeba je wygospodarować z ogólnej puli pieniędzy. Owszem, dzięki korektom planu finansowego NFZ na 2018 rok tych środków będzie więcej. Ale jeżeli te dodatkowe 5 mld zł zostanie w części pochłonięte przez podwyżki (powtarzam - niewątpliwie konieczne!) i nieuchronny wzrost kosztów procedur medycznych – niewiele zostanie na podwyższanie standardów medycznych, inwestycje, czy spłacanie zadłużenia, od którego odsetki wciąż rosną.
Tymczasem argument wysokości wynagrodzenia dla białego personelu z czasem będzie odgrywał coraz większą rolę. Polska ma wstydliwie niski wskaźnik liczby lekarzy i pielęgniarek w stosunku do liczebności całej populacji. A będzie jeszcze gorzej, ponieważ znaczna część pracowników niebawem przejdzie na emeryturę, już dziś średni wiek pielęgniarki wynosi w Polsce 51 lat, a średni wiek lekarza specjalisty wykonującego zawód to 54 lata. Przy czym niektóre specjalności lekarskie, które wymienia sam Minister Zdrowia, Konstanty Radziwiłł, jak chirurgia ogólna, interna, pediatria, psychiatria, medycyna ratunkowa i medycyna rodzinna, są szczególnie deficytowe. Z uwagi zaś na niż demograficzny oraz lepsze warunki pracy na zachodzie, coraz trudniej przychodzi zastępować starszych lekarzy i pielęgniarki młodymi adeptami. Pomysły w rodzaju obowiązku odpracowania kosztów kształcenia przez lekarzy to próba odwrócenia uwagi od sedna problemu i załatwienia go metodą, niestety, często stosowaną przez władze: dziel i rządź.
Błędy i zaniechania
Biorąc pod uwagę liczne niedomagania systemu ochrony zdrowia w Polsce, a zwłaszcza błędy i zaniechania systemowe ze strony polityków, tym większy podziw należy się wcale nie licznemu gronu dyrektorów szpitali, którzy świetnie odnajdują się w gąszczu niejasnych przepisów i potrafią stworzyć placówki bilansujące się finansowo i zapewniające świadczenia medyczne oraz komfort dla pacjentów na wysokim poziomie. Jak wskazuje raport Fundacji Republikańskiej, „Sieć szpitali - nowe rozwiązania i stare problemy”, wciąż jednak aż prawie 40% szpitali nie osiąga dodatniego wyniku netto. Większość jednostek publicznych jest nierentowna. Dotyczy to zwłaszcza szpitali zarządzanych przez samorządy gminne (rentowność netto w 2015 roku wyniosła -10%). Czy państwo ma dla nich jakieś rozwiązanie poza nieskutecznymi akcjami umarzania długów? Nie ma. Jak w sytuacjach opisywanych powyżej, dyrektor znów zostaje pozostawiony samemu sobie. Bardzo często jedynym dostępnym ale i wskazanym sposobem radzenia sobie z zadłużeniem szpitala są niepubliczne źródła finansowania szpitali – kredyt czy pożyczka. Zastrzyk finansowy, pochodzący od banków bądź instytucji finansowych jest w przypadku wielu jednostek niezbędny do ich dalszego funkcjonowania. Istnieje jednak wyczuwalna presja ze strony rządzących na zaniechanie tego typu decyzji finansowych.
Dyrektor szpitala szukający dodatkowego źródła finansowania może się zwrócić do banku. Jednak banki rzadko chcą rozmawiać, bowiem procedury nie pozwalają im kredytować zadłużonych szpitali. Natomiast instytucje finansowe są wyspecjalizowane właśnie w tym kierunku, jednak tym razem to dyrektorzy zbyt często zwlekają z działaniem. Dlaczego? Obawiają się negatywnej reakcji lokalnej opinii publicznej. Pokutuje tu negatywny stereotyp tzw. „parabanków”. To pejoratywne określenie nie ma jednak wiele wspólnego z obecną ofertą instytucji finansowych. Ich oferta pożyczkowa jest konkurencyjna wobec oferty banków. Przed dyrektorem stoi więc trudne wyzwanie: ulec presji nieuzasadnionych uprzedzeń czy kierować się racjonalną kalkulacją zysków i kosztów.
Za hasłami nie idą realne działania
Ostatnio wiele się mówi o tzw. zwiększaniu suwerenności ekonomicznej kraju. Jednak gdy za hasłami nie idą realne działania, mające na celu poprawę otoczenia prawnego i społecznego instytucji publicznych i firm prywatnych, prowadzi to do degeneracji nawet najszczytniejszych haseł. Do pewnego stopnia tak dzieje się w przypadku finansowania szpitali. Na rynku ochrony zdrowia odmawia się racji bytu podmiotom prywatnym w sytuacji, gdy stanowią one istotne - a wobec zadłużenia, jedyne – źródło środków na inwestycje. W praktyce traktuje się więc prywatne podmioty, funkcjonujące na rynku, jako obce i osłabiające działanie całego systemu. Wyraźnie widać to w kontekście sporów między szpitalami a dostawcami usług. Tymczasem w innych krajach jest, a w Polsce powinno być, dokładnie odwrotnie. Uregulowane odpowiednimi przepisami współdziałanie jednostek sektora publicznego i prywatnego w ochronie zdrowia przynosi korzyści wszystkim podmiotom, a w szczególności zwiększa poziom świadczeń medycznych dla pacjentów.
Przykładów nie trzeba szukać daleko. W Czechach z budżetu państwa na służbę zdrowia przeznacza się o wiele więcej pieniędzy niż w Polsce. Jednocześnie działa tam dobrze rozwinięty system finansowania prywatnego. Dzięki temu sytuacja ekonomiczna tamtejszych szpitali jest na tyle dobra, że szukając dodatkowych pieniędzy np. na inwestycje dyrektorzy szpitali mogą wybierać wśród ofert zarówno instytucji finansowych, jak i banków.
Zaklinanie rzeczywistości może przynieść jedynie doraźne korzyści polityczne, ale nie przyniesie niczego dobrego dla szpitali, pacjentów i lekarzy. Służba zdrowia nie wyjdzie na finansową prostą tudzież nie wejdzie na wyższy poziom świadczeń medycznych jedynie dzięki finansowaniu budżetowemu. Współfinansowanie ze środków prywatnych jest nieuniknione i pożądane. Należy je tylko odpowiednio uregulować. W stanie obecnym zbyt wiele tracimy, pacjenci - czasu i zdrowia, podatnicy – pieniędzy. Z pewnością, i niestety, łatwiej będzie przeprowadzić zmiany legislacyjne, a nawet te w świadomości społecznej, niż dokonać transformacji systemowej, która polegałaby na dialogu i włączeniu w proces decyzyjny także dyrektorów szpitali.
Dariusz Wasilewski
Autor jest ekspertem Fundacji Republikańskiej, stworzył raport „Sieć szpitali - nowe rozwiązania i stare problemy”. To ekspert w dziedzinie zarządzania i finansów, systemów informacyjnych w opiece zdrowotnej oraz jej modelach, były zastępca prezesa NFZ, dyrektor Podlaskiej Kasy Chorych.
