Dokąd zmierzasz onkologio, czyli najważniejsze oczekiwania pacjentów i klinicystów ►

Podczas sesji odbywającej się w trakcie Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2025 eksperci mówili o potrzebach i problemach w zakresie diagnostyki i leczenia raka płuca i raka prostaty. Poruszono także kwestie związane z transplantologią w kontekście nowotworów krwi w Polsce.

Uczestnicy dyskusji „Dokąd zmierzasz onkologio? Niezaspokojone potrzeby pacjentów i klinicystów” podkreślili, że przeszczepianie szpiku to bardzo wymagająca i kosztowna procedura, która wcale nie kończy procesu leczenia. Wśród wczesnych powikłań, stanowiących duże zagrożenie dla zdrowia, a czasem nawet życia biorcy, jest uaktywnienie się uśpionych wirusów, w tym wirusa cytomegalii (CMV).

Prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie zauważył, że CMV to wirus DNA, który dla większości osób nie stanowi zagrożenia. W warunkach patologicznych może być inaczej.

Krzysztof Giannopoulos

– Upośledzenie odpowiedzi immunologicznej może być zarówno celowym wynikiem terapii w przypadku przeszczepień narządowych, żeby nie dochodziło do odrzucenia narządu. Największy problem kliniczny to natomiast przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych w układzie allogenicznym. To „reset” układu odporności, dlatego po przeszczepieniu konieczne jest odpowiednie zabezpieczenie pacjenta. Pierwszy ruch refundacyjny, podjęty kilka lat temu przez Ministerstwo Zdrowia, był to lek letermowir, dostępny w profilaktyce reaktywacji CMV dla pacjentów po przeszczepieniu. Natomiast kiedy już dojdzie do reaktywacji, mamy leki przeciwwirusowe, dostępne w leczeniu pierwszego rzutu. W przypadku braku odpowiedzi dotychczasowe możliwości terapii opierały się na nieco już starych lekach. Ostatnio pojawił się nowy gracz, maribawir, skuteczny w leczeniu drugiego i kolejnych rzutów i cechujący się małą toksycznością. Ten lek powinien być dostępny w większości populacji pacjentów hematologicznych i jest już w procesie refundacji – wyjaśniał prof. Giannopulous. Jak dodał, pokrewnym tematem są terapie komórkowe, CAR–T, którymi zachwycamy się w kontekście leczenia chłoniaków agresywnych. Jest to też terapia dostępna w ostrej białaczce limfoblastycznej, a ostatnio także w chłoniaku z komórek płaszcza (MCL).

– Wkrótce pojawią się nowe obszary, myślę o chłoniaku grudkowym i szpiczaku plazmowym – wyliczał ekspert. – Wystosowaliśmy pismo z prośbą o indywidualne podejście do rozliczania CAR–T w kontekście leczenia powikłań. Niestety procedura terapii CAR–T nie jest rozliczana jak przeszczepianie, lecz jak program rynkowy. No i pojawiło się duże wyzwanie, ponieważ nie ma odpowiedniego produktu rozliczeniowego w przypadkach pojawiania się powikłań wczesnych po stosowaniu CAR–T.

Jak wskazał profesor, drugi kraniec krajobrazu poza wysokospecjalistycznymi procedurami wymagającymi hospitalizacji w hematologii to odwracanie piramidy świadczeń w częstych chorobach, gdzie odeszło się od stosowania chemioterapii, np. w przewlekłej białaczce limfocytowej.

– Ta choroba wręcz modelowo może być zdiagnozowana i leczona ambulatoryjne, ale potrzeba narzędzi diagnostycznych i programów lekowych, dostępnych w całości w AOS – stwierdził.

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, wspomniał, jeśli chodzi o nową terapię w zakresie leczenia wirusa cytomegalii, że Komisja Ekonomiczna wydała pozytywną uchwałę w zakresie rozpatrywanego wniosku, więc wszystko leży po stronie ministra zdrowia, aby terapia mogła się znaleźć na obwieszczeniu kwietniowym.

Mateusz Oczkowski

– Z kolei w kwestii terapii CAR–T, wobec zgłaszanych przez świadczeniodawców ukrytych kosztów w zakresie leczenia działań niepożądanych za pomocą wysokokosztowych przeciwciał monoklonalnych, mamy postanowienie, że żadnej nowej terapii CAR–T nie przyjmiemy do refundacji, jeśli podmiot odpowiedzialny nie zapewni rozwiązań finansowych w instrumencie dzielenia ryzyka. Podobne ukryte koszty dla świadczeniodawcy pojawiają się w wypadku strat technologicznych na fiolkach, których nie może rozliczyć z płatnikiem publicznym. Mamy zamiar rozwiązać ten wieloletni problem w nadchodzącej nowelizacji ustawy o refundacji. Te sytuacje pokazują, że oprócz standardowych instrumentów dzielenia ryzyka trzeba zacząć więcej wymagać w zakresie rozwiązań dopasowanych do konkretnej sytuacji terapeutycznej. Rozważamy, czy nie należałoby takich zasad wpisać obligatoryjnie w procedowaną nowelizację – zaznaczył Oczkowski.

Na niezaspokojone potrzeby pacjentów w innych obszarach hematoonkologicznych od lat zwraca uwagę Fundacja DKMS.

Ewa Visan, kierownik Działu Rozwoju Hematologii i Wsparcia Pacjentów, mówiła, że jeżeli chodzi o potrzeby pacjentów, to jednym z wyzwań jest poprawa dostępności do pomocy psychologicznej. Wsparcie na oddziałach hematologicznych nie wszędzie jest wystarczające.

Ewa Visan

– Co więcej, kiedy pacjent opuszcza szpital i przechodzi pod opiekę poradni hematologicznej, nie może w niej korzystać z pomocy psychologa. Aby zapewnić kompleksową opiekę, potrzebna jest współpraca z ekspertami, pacjentami, ale też z przedstawicielami ministerstwa – wyjaśniała przedstawicielka Fundacji DKMS. Inną ważną potrzebą jest rehabilitacja i zapewnienie pacjentom hematoonkologicznym dostępu do leczenia uzdrowiskowego, jako ważnego elementu procesu terapeutycznego.

Przyszłość leczenia raka prostaty

Jeśli chodzi o raka prostaty, ostatnie lata przyniosły wiele zmian w dostępie do dobrego, nowoczesnego leczenia. Większość z nich dotyczyła jednak pierwszego etapu, czyli łagodnego przebiegu choroby. Drugie oblicze to postać bardziej trudna, agresywna, oporna na kastrację.

Dr Paweł Potocki, asystent w Katedrze i Klinice Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, wyjaśniał, że pierwszą linią leczenia w różnych stadiach choroby, a przede wszystkim w chorobie zaawansowanej, jest deprywacja androgenowa – wyłączenie syntezy testosteronu w organizmie mężczyzny.

– Mówimy wtedy o chorobie wrażliwej na deprywację androgenową albo wrażliwej na kastrację. Większość raków prędzej czy później się jednak na nią uodporni. Gdy choroba wchodzi w tę fazę, jest dalej możliwa do opanowania lekami, niestety wymagania rosną i to leczenie jest trudniejsze. W ostatnim czasie bardzo rozwinęły się możliwości farmakologicznego terapii zaawansowanych stadiów raka prostaty, nowej generacji blokery receptora androgenowego albo nowej generacji blokery syntezy hormonów androgenowych. To też nowe chemioterapeutyki, radioizotopy, wreszcie takie leki jak i inhibitory PARP. Szansą dla pacjentów z postacią mCRPC choroby jest terapia skojarzona – relacjonował dr Potocki.

Paweł Potocki

Jak wyjaśniał, różne grupy leków mają różne mechanizmy działania i różne profile toksyczności.

– Badacze stawiają hipotezę, że skojarzenia tych leków mogą się cechować skutecznością lepszą niż pojedyncza sekwencyjna terapia. Pojawiły się pierwsze terapie skojarzone, łączące hormonoterapię nowej generacji z innymi klasami leków – wskazał dr Potocki.

Niestety w przypadku zaawansowanego raka prostaty ok. 75 proc. pacjentów nie zna swojego statusu molekularnego – badania nie zostały zlecone lub materiał jest niediagnostyczny. Ostatecznie ograniczenia te mogą istotnie wpływać na wyniki leczenia. Dla tej grupy pacjentów szansą może być terapia skojarzona dwiema dobrze poznanymi cząsteczkami: olaparybem i abirateronem o udowodnionej skuteczności niezależnie od statusu molekularnego.

Dr Iwona Skoneczna, onkolog ze Szpitala Grochowskiego w Warszawie, przyznała, że wiek zachorowania na raka prostaty obniża się z powyżej 70 lat do nieco powyżej 60. Choroba może zacząć się dużo wcześniej i być od początku agresywna.

Iwona Skoneczna

– Cieszymy się, że pojawiły się terapie ukierunkowane molekularne. Mamy w tej chwili dwa rodzaje leczenia z wykorzystaniem inhibitorów PARP. Od niedawna dostaliśmy możliwość skojarzonego leczenia drugim inhibitorem PARP, czyli niraparybem w połączeniu z abirateronem. Już na wcześniejszym etapie możemy te leki zastosować, o ile znamy status mutacji. W tym wypadku konieczna jest wczesna diagnostyka – tłumaczyła ekspertka. Wskazała też, że nie tylko dwie najczęściej występujące mutacje BRCA 1 i BRCA 2 kryją się za bardziej agresywnym przebiegiem choroby – wskazała.

Są już doniesienia, że dużo szerszy panel tych mutacji może dawać bardzo dobrą odpowiedź na skojarzone leczenie inhibitorem PARP i nowym lekiem hormonalnym, a nawet może prowadzić do istotnego wydłużenia przeżycia. Jest to również panel rzadziej występujących mutacji. Dlatego bardzo ważne będzie to, żeby wzmocnić wczesną diagnostykę genetyczną, szczególnie u młodych pacjentów zapadających na chorobę agresywną lub z wysokim ryzykiem nawrotu.
Jeżeli udaje się w istoty sposób wydłużyć przeżycie pacjentów i pojawiają się dane, że nowy standard leczenia ma szanse istotnie poprawić wyniki w porównaniu z dotychczasowymi metodami, warto, aby dla zdefiniowanej grupy w miarę możliwości był dostępny.

Dr Potocki podkreślił, że ważne jest również uporządkowanie programu lekowego z nowymi antyandrogenami, by chorzy stabilni mogli przychodzić do kliniki rzadziej.

– Podobnie z badaniami obrazowymi: należy je uwolnić ze ścisłego rytmu programu lekowego, uelastycznić możliwość ich wykonywania. Potrzebne jest też rozwiązanie w zakresie kryteriów jakościowych dotyczących badań molekularnych, bo bardzo łatwo wykonać je nieprawidłowo. Powinna też pojawić się możliwość refundacji sekwencjonowania głębokiego z krążącego DNA bezkomórkowego, diagnostyki zgodnie z nowymi standardami i wykonywania jej w trybie ambulatoryjnym – mówił dr Potocki.

Dyrektor Oczkowski w imieniu resortu zdrowia tłumaczył, że ubiegły rok przyniósł kilka nowych terapii refundowanych raka gruczołu krokowego zarówno hormonowrażliwego, jak i opornego na kastracje, dodatkowo dokonano zmian kategorii dostępności, a tym samym rozszerzono wskazania dla dwóch leków.

– Należy zaznaczyć, że Ministerstwo Zdrowia największe wyzwanie ma przy pierwszej terapii w swojej klasie. W przypadku kolejnych leków w tej samej klasie podchodzimy do procesu jednakowo – liczy się kwestia konkurencyjności ceny. Coraz częściej również pojawia się problem terapii skojarzonych. Chcemy refundować kolejne – z dwoma lub więcej składnikami, ale musimy wypracować model finansowania, który jednocześnie zabezpieczy budżet i pozwoli na refundowanie terapii czasami pochodzących od z trzech, czterech podmiotów odpowiedzialnych – wyjaśniał Mateusz Oczkowski.

Rak płuca diagnozowany zbyt późno

Możliwości terapeutyczne w zaawansowanym stadium raka płuca, a właśnie w takim najczęściej jest diagnozowany, ocenił dr Mateusz Polaczek, kierownik Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Jak podkreślił, pierwszy etap diagnostyki, która się czasami ciągnie bardzo długo oraz etap prawidłowej kwalifikacji do terapii jest tym, co ogranicza dostęp pacjentów do programu lekowego i do innych form leczenia.

– Jeśli popatrzeć na dane z wykorzystania programu lekowego, to okazuje się, że odsetek pacjentów leczonych w ten sposób jest zatrważająco mały i w zależności od województwa wynosi od kilkunastu do dwudziestu kilku procent – alarmował dr Polaczek.

Mateusz Polaczek

Program lekowy B6 zawiera bardzo dużo substancji czynnych w różnych liniach leczenia.

– Ale nie tylko mnogość substancji definiuje, jak dobry jest to program, bowiem niestety czasami choroba jest na tyle skomplikowana i ma tyle twarzy, że nawet dużo leków niekoniecznie pokrywa wszystkie populacje – mówił dr Polaczek. Jak uściślił, trwa proces refundacyjny skojarzonego leczenia dwulekową immunoterapią (durwalumab + tremelimumab). To będzie rodzaj terapii do wyboru jako jedna z opcji dla pacjentów. – Do programu lekowego włączono możliwość leczenia cemiplimabem z chemioterapią. Od 1 stycznia refundacja objęła całą populacji pacjentów w programie , bez względu na stopień ekspresji.

– Jest jednak grupa pacjentów nie do końca zaadresowana, przede wszystkim z rzadkimi albo z ultrarzadkimi mutacjami. Oni są leczeni lekami ukierunkowanymi molekularnie, których dostępność w Europie jest ograniczona, a wprowadzenie ich na listę refundacyjną na pewno będzie trudne. W zapisach ustawy, które dotyczą RDTL, pojęcie „pacjenta, który wyczerpał wszystkie możliwości leczenia finansowanego ze środków publicznych” jest niejednoznaczne i często jest przeciwko pacjentowi. To jest do zmiany – wskazał ekspert.

Kolejną rzeczą wartą rozważenia – w opinii dr. Polaczka – jest populacja pacjentów, którzy po dwóch latach leczenia immunoterapią mogą ją mieć wstrzymaną. Na świecie mogą do niej powrócić w dowolnym momencie, kiedy nowotwór nawraca. – W polskich warunkach życzylibyśmy sobie zrobić taką przerwę, ale program nam na to nie pozwala. Wakacje terapeutyczne również z punktu widzenia płatnika byłyby bardzo korzystne – podkreślił.

Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”, wskazała na oczekiwania pacjentów z rakiem płuca. Jak zaznaczyła, patrząc przez pryzmat ostatnich 10 lat, nastąpiła prawdziwa rewolucja jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii w programie lekowym B6, również w leczeniu przed i pooperacyjnym– dzięki temu pacjenci mogą żyć dłużej, a o raku płuca zaczynamy mówić jak o chorobie przewlekłej.

– Jednak potencjał dostępnych terapii nie jest optymalnie wykorzystywany przez pacjentów z powodu zbyt długiej i nie zawsze prawidłowej ścieżki diagnostycznej. Dlatego tak bardzo ważne jest jej skrócenie, a także wykonanie już na samym początku odpowiednich badań czynników predykcyjnych kwalifikujących chorego do personalizowanej terapii. W raku płuca wykrywamy coraz więcej kolejnych rzadkich zaburzeń molekularnych. Życzylibyśmy sobie, żeby w tym roku do kolejnego koszyka świadczeń gwarantowanych weszło kompleksowe profilowanie genomowe oraz możliwość rozliczania biopsji płynnej w diagnostyce ambulatoryjnej – ma to ogromny wpływ na przyspieszenie diagnostyki, szczególnie u chorych, którzy nie posiadają materiału tkankowego bądź jest on niediagnostyczny. Ważne z perspektywy kwalifikacji do leczenia zarówno operacyjnego, jak i zaawansowanego raka płuca jest wykonywanie badań ekspresji białka PD–L1, które są zlecane i rozliczane tylko w akredytowanych ośrodkach JGPato. Chcielibyśmy, aby zlikwidowano te nierówności w dostępie, by każdy pacjent w Polsce z rakiem płuca miał możliwość pełnej diagnostyki, gdyż od tego zależy jego życie i leczenie.

Dostępność refundacyjna w zaawansowanej postaci raka płuca – odwrotnie proporcjonalna do rokowań pacjentów

Od stycznia 2025 r. najwięcej opcji terapeutycznych dostępnych jest dla pacjentów o wysokiej ekspresji PD–L1, czyli lepiej odpowiadających na leczenie. Chorzy z niską ekspresją PD–L1, czyli gorzej odpowiadający, mają najmniej opcji.

– Pacjenci z zaawansowanym rakiem płuca mający według badań większe możliwości przeżycia, mają dostęp do czterech terapii w refundacji, zaś ci, którzy mają mniejsze możliwości – tylko do dwóch. To należałoby zmienić, patrząc na inne wzorce europejskie, gdzie najbardziej optymalne leczenie przesuwane jest do 1. linii. Dlatego też chcielibyśmy, aby pacjenci z niską ekspresją PD–L1 (a tych obserwuję więcej) mieli także wyrównany dostęp – m.in. do skojarzonego leczenia dwulekową immunoterapią (durwalumab + tremelimumab). Dla każdego chorego powinno się indywidualnie dobierać leczenie (immunoterapię czy terapie molekularne), gdyż każdy jest inny, a każdy lek ma inny profil toksyczności. Duży wybór dostępnych terapii pozwoli lekarzowi i pacjentowi je dobrać w odpowiedni sposób – wyjaśniała Aleksandra Wilk.

– Przykładem na taki sposób postępowania jest antybiotykoterapia – lekarz ma możliwość wyboru i zastosowania wielu leków w zależności od tego czy pacjent jest uczulony na dany składnik bądź oporny – dodała.

Aleksandra Wilk

Uściśliła, że w toczącym się procesie refundacyjnym jest alektynib podawany pooperacyjnie przy mutacji ALK.

– To kolejna grupa chorych, która będzie mogła odnieść korzyść terapeutyczną. Po operacji będzie mogła dostać leczenie celowane zamiast klasycznej chemioterapii – zaznaczyła. Po stronie klinicystów i pacjentów z rakiem płuca są ogromne oczekiwania, że uda się zrefundować uzupełniający lek alektynib po radykalnym leczeniu chirurgicznym.

– Mamy nadzieję, że wkrótce będziemy mieli szansę na proces refundacyjny albo zmiany w zapisach programów dotyczących leczenia chorych z mutacją EGFR. Zysk z takiej terapii zintensyfikowanej wydaje się bardzo duży, tak samo jak bardzo dużą korzyść zdają się mieć pacjenci, którzy po jednoczasowej radiochemioterapii otrzymują durwalubab. Ale ci, którzy mają mutację EGFR, mogliby otrzymać ozymertynib, również na podstawie danych, które się w tym roku pojawiły – wskazał dr Polaczek.

Mateusz Oczkowski wyliczył, że toczą się postępowania refundacyjne zarówno dla durwalumabu w skojarzeniu z tremelibumabem i chemioterapią, ozymertynibu z chemioterapią w dwóch wskazaniach, pembrolizumabu w leczeniu okołoperacyjnym w dwóch wskazaniach i alekytynibu w leczeniu pooperacyjnym.

– Program lekowy raka płuca jest największym programem onkologicznym i najbardziej obciążającym budżet płatnika publicznego, bo wydatki na leki oraz świadczenia przekroczyły już miliard złotych. Stanowiło to 1/10 wszystkich wydatków na programy lekowe oraz prawie 1/20 wszystkich wydatków pozostających w dyspozycji na leki refundowane – podsumował Mateusz Oczkowski.

W panelu uczestniczyli:

• Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
• Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia,
• Mateusz Polaczek, kierownik III Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie,
• Paweł Potocki, asystent w Katedrze i Klinice Onkologii Collegium Medicum UJ,
• Iwona Skoneczna ze Szpitala Grochowskiego im. dr. med. Rafała Masztaka w Warszawie,
• Ewa Visan, kierownik Działu Rozwoju Hematologii i Wsparcia Pacjentów Fundacji DKMS,
• Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”.

Moderatorem była Marzena Sygut-Mirek.

Sesja do obejrzenia poniżej.