ZIP nie jest narzędziem do łapania oszustów

Należy piętnować przypadki nieuczciwych lekarzy i placówek służby zdrowia, twierdzą eksperci. Nie można dopuścić, by takie marginalne zdarzenia rzutowały na dobre imię zawodu lekarza. Do NFZ do lutego 2014 r. wpłynęło ponad 1350 zgłoszeń od pacjentów, którzy po zarejestrowaniu się w ZIP odkryli nieprawidłowości na swoich kontach.

Coraz częściej w mediach pojawiają się informacje dotyczące niewłaściwego rozliczania się lekarzy i placówek medycznych z NFZ. Część z tych spraw dotyczy działań niezgodnych z prawem – podwójnego refundowania, leczenia fikcyjnych pacjentów lub fikcyjnego leczenia. Większość zgłaszają pacjenci, którzy odkryli nieprawidłowości po zarejestrowaniu się w ZIP.
- Nie należy uogólniać – mówi Marek Jakubowicz, rzecznik podkarpackiego NFZ. – System ZIP funkcjonuje od niedawna i jest raczej korektorem, a nie narzędziem do wyłapywania nieuczciwych lekarzy. Na pewno wymaga udoskonaleń. Ja jestem przekonany, że większość lekarzy jest uczciwych i oddanych swojej pracy i pacjentom – dodaje.

- Pacjenci kwestionowali świadczenia, które ich zdaniem nie zostały im wykonane. Najczęściej dotyczyło to porad specjalistycznych, świadczeń stomatologicznych i leczenia szpitalnego – informuje Sylwia Wądrzyk z Biura Komunikacji Społecznej NFZ.

Przykładowo zgłaszane sprawy dotyczą prób oszukania i wyłudzenia pieniędzy od płatnika - pacjent odkrył na swoim koncie, iż dentysta wykazał do NFZ leczenie 13 zębów w ciągu dwóch miesięcy, tymczasem zdaniem pacjenta była to jednorazowa wizyta, pacjentka stwierdziła, że jej dane osobowe wykorzystywał sąsiad - lekarz ginekolog położnik, który wysyłał do funduszu rachunki za leczenie, które nie miało miejsca, pacjent zakwestionował leczenie u androloga, czy też pacjenci odkryli, iż korzystali wielokrotnie z porad lekarza POZ w jednej z nadmorskich miejscowości – w rzeczywistości skorzystali jednorazowo podczas urlopu, a wiadomo, że za pacjentów spoza aktywnej listy NFZ płaci lekarzowi 45 zł.
Inne zgłaszane nieprawidłowości dotyczy tzw. podwójnego finansowania świadczeń.

- To sytuacje, w których za wykonane na rzecz konkretnej osoby świadczenie, płacił z własnej kieszeni pacjent, a jednocześnie placówka sprawozdawała to świadczenie do NFZ, jako wykonane w ramach ubezpieczenia. Takie przypadki najczęściej dotyczyły stomatologii, rehabilitacji, okulistyki czy ginekologii – wyjaśnia Sylwia Wądrzyk.

Nie oznacza to jeszcze, że każda ze zgłaszanych spraw to wykrycie przestępstwa i skierowanie jej na drogę prawną.
- Oddziały Wojewódzkie NFZ każdorazowo w takich przypadkach interweniują, zwracając się o wyjaśnienia do placówek, które sprawozdały zakwestionowane przez pacjenta świadczenia. Jeżeli w wyniku prowadzonego postępowania okazuje się, iż skarga jest zasadna, dokonywana jest korekta rozliczenia, placówka musi zwrócić nienależnie pobrane pieniądze za świadczenie. Szereg spraw skutkuje analizami realizacji umów, zleceniami kontroli czy w końcu nałożeniem kary. Do tej pory kilka spraw dotyczących podwójnego finansowania znalazło swój finał w prokuraturze – mówi Wądrzyk.

Nie oznacza to, że lekarze są nieuczciwi lub wykorzystują systemowe luki.
Zawód lekarza podlega ciągłej ocenie nie tylko zawodowej, ale przede wszystkim etycznej.

- Lekarz podlega czterem rodzajom odpowiedzialności: karnej, cywilnej, zawodowej i administracyjne – mówi Maciej Hamankiewicz, prezes NRL. - Jeżeli lekarz popełni oszustwo, sprawa trafi do prokuratury, a następnie do sądu powszechnego lub lekarskiego, które wymierzą karę. O winnych powinniśmy mówić tylko o tych lekarzach, co do których zapadły wyroki. Mówienie o statystykach zgłoszonych spraw nie jest żadnym wyznacznikiem winy. Należy więc być bardzo ostrożnym w podawaniu liczby oszustw popełnianych przez lekarzy, bo może się okazać, że wyrok sądu zapadł w pojedynczych przypadkach, a lekarzy mamy prawie 180 tysięcy. Dodam też, że chętnie poznalibyśmy liczbę spraw, jakie toczą się w sądach powszechnych w sprawach lekarskich, ale minister zdrowia, mimo naszych apeli, takiego rejestru dotychczas nie stworzył – zauważa Hamankiewicz.

W opinii prawnika odpowiedzialność lekarza w obecnej rzeczywistości prawnej jest bardzo duża. Nie ogranicza się ona wyłącznie do tej zawodowej. W przypadku, gdy udziela on świadczeń w podmiocie realizującym umowę z NFZ podlega również zapisom ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dodatkowo wynikające z tej ustawy regulacje dotyczące warunków udzielania świadczeń określone w zarządzeniach prezesa NFZ, stanowią nie tylko wykładnię co do sposobu ich udzielania, ale również dzielą lub przypisują obostrzenia lekarzowi.
- Spotykamy się z sytuacjami, w których lekarz udzielający świadczeń nie do końca zna zapisy zarządzeń prezesa NFZ, a jako zatrudniony w podmiocie prowadzącym taką działalność jest zobowiązany do ich stosowania – wyjaśnia Rafał Janiszewski, prawnik, ekspert ds świadczeń zdrowotnych. - Wszelkie przypadki naruszania tych zasad skutkować mogą karami wymierzonymi świadczeniodawcy przez płatnika, a w konsekwencji możliwością obciążenia nimi lekarza.

Ekspert zaznacza, że ewidentnym naruszeniem przepisów jest pobieranie opłaty za świadczenia finansowane ze środków publicznych. To jednak nie jest częste zjawisko.

- We wszystkich przypadkach naruszeń przepisów systemu finansowania świadczeń odpowiedzialność lekarza wynika ze stosunku pracy w podmiocie prowadzącym działalność leczniczą, lub samego prowadzenia takiej działalności. Warto podkreślić, że pracodawca może obciążyć lekarza szkodą jaką wyrządził on poprzez nieprawidłowe wykonywanie świadczeń, o ile szkoda ta została wyrządzona umyślnie, świadomie. Stąd zarządy podmiotów leczniczych nie tylko informują o zasadach udzielania świadczeń, ale również żądają pisemnego potwierdzenia przez lekarza, zapoznania się z przepisami – wyjaśnia Janiszewski.

Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 65. bardzo dokładnie opisuje powinność lekarza -
„Lekarzowi nie wolno narzucać swych usług chorym, lub pozyskiwać pacjentów w sposób niezgodny z zasadami etyki i deontologii lekarskiej oraz lojalności wobec kolegów.”