Łatwiej jest zapobiegać skutkom ubocznym chemioterapii niż je leczyć
Autor: Andrzej Kordas
Data: 10.09.2015
Źródło: Marta Koblańska
Skutkom ubocznym chemioterapii w postaci nudności i wymiotów należy zapobiegać już od pierwszego cyklu leczenia. W przeciwnym razie chory może z niego z rezygnować – mówi dr Renata Zaucha z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak często zdarzają się skutki uboczne chemioterapii w postaci nudności i wymiotów?
Nudności i wymioty (NiW) należą do najczęstszych objawów niepożądanych towarzyszących chemioterapii. Ryzyko ich wystąpienia zależy od wielu czynników, spośród których na pierwszym miejscu trzeba wymienić emetogenność schematu chemioterapii. Nie bez znaczenia są także inne czynniki jak na przykład równoczasowe napromienianie czy indywidualne cechy pacjenta jak płeć, nawyki związane ze spożywaniem alkoholu, choroba lokomocyjna, a u kobiet NiW w czasie ciąży. Trzeba ponadto uwzględnić rodzaj i lokalizację nowotworu i to zarówno guza pierwotnego jak i przerzutów, zaburzenia elektrolitowe oraz choroby towarzyszące. Bardzo istotnym problemem jest niestety około 40 proc. niedoszacowanie częstości występowania i nasilenia NiW przez lekarzy i pielęgniarki. Wykazano to w kilku badaniach, w których objawy odnotowywali lekarze i pielęgniarki opiekujący się pacjentami podczas wizyt, oraz pacjenci. Obie grupy raportowały NiW stosując tę samą terminologię. Okazało się, że pacjenci zgłaszają objawy wcześniej i częściej niż klinicyści. Co więcej nawet nieznacznie nasilone NiW stanowią dla chorych ogromny problem, większy niż np. wystąpienie utraty pamięci, niedosłuchu, albo gorączki.
Od czego to zależy i czy można im zapobiegać oraz w jaki sposób?
Znacznie łatwiej jest zapobiegać NiW zależnym od chemioterapii niż je leczyć. Zarówno onkolog, który przekazuje choremu zasady zapobiegania jak i pacjent powinni się stosować do sprawdzonych zaleceń. Metody profilaktyki zależą od wcześniej wspomnianych czynników ryzyka, a polegają na podawaniu leków przeciwemetycznych od dnia chemioterapii. W przypadku NiW wyprzedzających podawanie leków, najczęściej przeciwlękowych, uspokajających rozpoczyna się wcześniej.
Co mówią polskie wytyczne na temat leczenia tych skutków ubocznych i czy i w jakim zakresie różnią się od wytycznych europejskich i światowych?
Polskie wytyczne są spójne z zaleceniami towarzystw międzynarodowych. Główna różnica polega na zaleceniu leków z danej grupy bez narzucania konkretnego specyfiku. Wynika to z braku dostępności niektórych preparatów oraz obowiązujących zasad refundacji. W profilaktyce NiW przy stosowaniu najbardziej emetogennych schematów mamy jednak luksus podawania chorym leków zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami.
Jakie są najważniejsze trudności w stosowaniu zaleceń dotyczących leczenia skutków ubocznych chemioterapii – nudności i wymiotów?
Przyczyny zależne od lekarzy czy pielęgniarek to brak wiedzy, który z kolei uniemożliwia edukowanie pacjentów. Jeśli chodzi o przyczyny zewnętrzne, niezależne od lekarza czy chorego, to są nimi brak lub restrykcyjne zasady refundacji niektórych preparatów, które uniemożliwiają uwzględnianie czynników zależnych od chorego w szacowaniu ryzyka. Kolejną przeszkodą jest to, że niektóre leki o udowodnionej skuteczności przeciwemetycznej zostały zarejestrowane w zupełnie innych wskazaniach. Na przykład olanzapina, która należy do leków antypsychotycznych jest refundowana w leczeniu schizofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Nie jest lekiem przeciwemetycznym więc trudno się dziwić, że nie jest refundowana we wskazaniu pozarejestracyjnym.
Co rekomendowałaby Pani jako najbardziej skuteczne przeciwdziałanie oraz najbardziej skuteczne leczenie tych przypadłości?
NiW trzeba zapobiegać od pierwszego cyklu chemioterapii. Stosowanie się do zaleceń jest najlepszym gwarantem powodzenia. Pozwala to na zmniejszenie ryzyka NiW wyprzedzających i daje większą szansę na całkowitą kontrolę NiW ostrych i opóźnionych.
Jaka jest w Polsce dostępność do leków na skutki uboczne chemioterapii?
Mamy dostęp do wielu leków. Co do refundacji - objęte są nią setrony z wyjątkiem palonosetronu oraz aprepitant w dwóch wskazaniach – przy stosowaniu cisplatyny w dawce 70 mg/m2 iv lub wyższej oraz schematów AC lub AC- podobnych .
Czy w razie występowania nudności i wymiotów modyfikowane jest samo leczenie i w jaki sposób?
Niekontrolowane NiW stanowią częstą przyczynę rezygnacji chorego z leczenia. Natomiast ratującej życie chorego chemioterapii czasami nie można zmodyfikować. Trudno jest zmodyfikować schemat AC, albo cisplatynę w dawce 100 mg/m2 iv co 3 tygodnie. Można próbować zmienić schemat na inny, ale przy wyborze chemioterapii musimy się kierować jej skutecznością. W przypadku braku kontroli NiW przy stosowaniu profilaktyki zgodnie z zaleceniami trzeba rozważyć podanie silniejszych leków o ile istnieją i są dostępne, można zmodyfikować czas trwania leczenia przeciwemetycznego a w ostateczności zastosować leczenie ratunkowe.
Nudności i wymioty (NiW) należą do najczęstszych objawów niepożądanych towarzyszących chemioterapii. Ryzyko ich wystąpienia zależy od wielu czynników, spośród których na pierwszym miejscu trzeba wymienić emetogenność schematu chemioterapii. Nie bez znaczenia są także inne czynniki jak na przykład równoczasowe napromienianie czy indywidualne cechy pacjenta jak płeć, nawyki związane ze spożywaniem alkoholu, choroba lokomocyjna, a u kobiet NiW w czasie ciąży. Trzeba ponadto uwzględnić rodzaj i lokalizację nowotworu i to zarówno guza pierwotnego jak i przerzutów, zaburzenia elektrolitowe oraz choroby towarzyszące. Bardzo istotnym problemem jest niestety około 40 proc. niedoszacowanie częstości występowania i nasilenia NiW przez lekarzy i pielęgniarki. Wykazano to w kilku badaniach, w których objawy odnotowywali lekarze i pielęgniarki opiekujący się pacjentami podczas wizyt, oraz pacjenci. Obie grupy raportowały NiW stosując tę samą terminologię. Okazało się, że pacjenci zgłaszają objawy wcześniej i częściej niż klinicyści. Co więcej nawet nieznacznie nasilone NiW stanowią dla chorych ogromny problem, większy niż np. wystąpienie utraty pamięci, niedosłuchu, albo gorączki.
Od czego to zależy i czy można im zapobiegać oraz w jaki sposób?
Znacznie łatwiej jest zapobiegać NiW zależnym od chemioterapii niż je leczyć. Zarówno onkolog, który przekazuje choremu zasady zapobiegania jak i pacjent powinni się stosować do sprawdzonych zaleceń. Metody profilaktyki zależą od wcześniej wspomnianych czynników ryzyka, a polegają na podawaniu leków przeciwemetycznych od dnia chemioterapii. W przypadku NiW wyprzedzających podawanie leków, najczęściej przeciwlękowych, uspokajających rozpoczyna się wcześniej.
Co mówią polskie wytyczne na temat leczenia tych skutków ubocznych i czy i w jakim zakresie różnią się od wytycznych europejskich i światowych?
Polskie wytyczne są spójne z zaleceniami towarzystw międzynarodowych. Główna różnica polega na zaleceniu leków z danej grupy bez narzucania konkretnego specyfiku. Wynika to z braku dostępności niektórych preparatów oraz obowiązujących zasad refundacji. W profilaktyce NiW przy stosowaniu najbardziej emetogennych schematów mamy jednak luksus podawania chorym leków zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami.
Jakie są najważniejsze trudności w stosowaniu zaleceń dotyczących leczenia skutków ubocznych chemioterapii – nudności i wymiotów?
Przyczyny zależne od lekarzy czy pielęgniarek to brak wiedzy, który z kolei uniemożliwia edukowanie pacjentów. Jeśli chodzi o przyczyny zewnętrzne, niezależne od lekarza czy chorego, to są nimi brak lub restrykcyjne zasady refundacji niektórych preparatów, które uniemożliwiają uwzględnianie czynników zależnych od chorego w szacowaniu ryzyka. Kolejną przeszkodą jest to, że niektóre leki o udowodnionej skuteczności przeciwemetycznej zostały zarejestrowane w zupełnie innych wskazaniach. Na przykład olanzapina, która należy do leków antypsychotycznych jest refundowana w leczeniu schizofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Nie jest lekiem przeciwemetycznym więc trudno się dziwić, że nie jest refundowana we wskazaniu pozarejestracyjnym.
Co rekomendowałaby Pani jako najbardziej skuteczne przeciwdziałanie oraz najbardziej skuteczne leczenie tych przypadłości?
NiW trzeba zapobiegać od pierwszego cyklu chemioterapii. Stosowanie się do zaleceń jest najlepszym gwarantem powodzenia. Pozwala to na zmniejszenie ryzyka NiW wyprzedzających i daje większą szansę na całkowitą kontrolę NiW ostrych i opóźnionych.
Jaka jest w Polsce dostępność do leków na skutki uboczne chemioterapii?
Mamy dostęp do wielu leków. Co do refundacji - objęte są nią setrony z wyjątkiem palonosetronu oraz aprepitant w dwóch wskazaniach – przy stosowaniu cisplatyny w dawce 70 mg/m2 iv lub wyższej oraz schematów AC lub AC- podobnych .
Czy w razie występowania nudności i wymiotów modyfikowane jest samo leczenie i w jaki sposób?
Niekontrolowane NiW stanowią częstą przyczynę rezygnacji chorego z leczenia. Natomiast ratującej życie chorego chemioterapii czasami nie można zmodyfikować. Trudno jest zmodyfikować schemat AC, albo cisplatynę w dawce 100 mg/m2 iv co 3 tygodnie. Można próbować zmienić schemat na inny, ale przy wyborze chemioterapii musimy się kierować jej skutecznością. W przypadku braku kontroli NiW przy stosowaniu profilaktyki zgodnie z zaleceniami trzeba rozważyć podanie silniejszych leków o ile istnieją i są dostępne, można zmodyfikować czas trwania leczenia przeciwemetycznego a w ostateczności zastosować leczenie ratunkowe.
