Leczenie zachowujące płodność możliwe w raku piersi
Autor: Aleksandra Lang
Data: 24.05.2016
Źródło: MK/AL
Nowe wyniki badań pozwalają na optymizm w kwestii możliwości zachowania płodności młodych kobiet, u których został wykryty rak piersi. Jakie to metody i czy są w Polsce dostępne – mówi dr hab. med. Paweł Basta ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Jak często występują w Polsce nowotwory złośliwe piersi i w jakich stadiach zaawansowania są zazwyczaj wykrywane?
W odniesieniu do raka piersi notujemy według ostatnich danych z 2013 roku ponad 17 tys. nowych zachorowań rocznie, co stanowi około 23 procent wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. W jakich stadiach zaawansowania są wykrywane? W ramach badań przesiewowych najczęściej mówimy o I lub II stopniu zaawansowania. Badaniami przesiewowymi jest zaś objęta grupa kobiet w wieku 50-70 lat. Jeżeli chodzi o populację ogólną, to jakkolwiek, uzyskanie dokładnych danych jest trudniejsze, to szacuje się, że większość nowotworów złośliwych piersi jest także rozpoznawana w tych stadiach, w szczególności w II.
Leczenie raka piersi wpływa na płodność u kobiet. Z jakiego powodu?
Tak. Właśnie leczenie raka piersi najbardziej wpływa na płodność kobiety wśród wszystkich pozostałych terapii z powodu guzów litych z wyjątkiem tych zlokalizowanych w obrębie narządu rodnego kobiety. Dzieje się tak dlatego, że stosujemy terapię skojarzoną wykorzystującą różne metody leczenia: chirurgię, leczenie systemowe i radioterapię. Leczeniem upośledzającym płodność w przypadku raka piersi jest właśnie leczenie systemowe, czyli chemioterapia, hormonoterapia i immunoterapia. Większość młodych kobiet jest leczona w ten sposób i niestety, u około jednej trzeciej występuje amenohrea, czyli trwała utrata zdolności miesiączkowania, a tym samym płodności. Dzieje się tak z powodu chemioterapeutyków podawanych w terapii. Mają one największy wpływ na płodność. Skuteczne schematy leczenia w przypadku raka piersi mają bardzo toksyczne działanie na jajnik. Praktycznie, każdym schemacie stosujemy cyklofosfamid, który zaliczany jest do leków najbardziej upośledzających płodność. Podobnie rzecz ma się z lekami z grupy antracyklin. Ich wpływ nie został do końca poznany, ale uważa się, że jest niekorzystny.
Co można zaoferować młodej kobiecie, u której został wykryty nowotworów piersi? Czy można zachować jej płodność?
Kwestia zachowania płodności u kobiet z nowotworem piersi dotyczy 6-8 procent pacjentek z tą chorobą. To jest sporo, bo jeśli 17 tys. Kobiet choruje, to te 6-8 proc. stanowi od tysiąca do 1,5 tys. kobiet poniżej 40 roku życia. Te kobiety są potencjalnie w wieku rozrodczym. Jeżeli zostanie rozpoznany nowotwór w tym okresie, a kobieta nie ma jeszcze dzieci, można zaoferować jej dwie możliwe ścieżki rozwiązania problemu macierzyństwa. Po pierwsze można od niej pobrać i przechować materiał genetyczny do czasu aż zostanie wyleczona. Przechowywana może być sama komórka jajowa, tkanka jajnika, bądź też gotowe, zapłodnione zarodki w sytuacji jeżeli chora kobieta posiada partnera. Prawodawstwo polskie preferuje pobranie i przechowanie zarodków, ale możliwość ta stanie w najbliższej przyszłości pod znakiem zapytania wraz z wycofaniem się przez rząd finansowania metody in vitro. Często jednak kobiety, które nie mają ukończonych planów rodzicielskich nie mają również jeszcze partnera, czy męża, z którym planowałyby potomstwo. Stąd jest możliwość mrożenia komórek jajowych. Tu mamy do dyspozycji kilka metod pozyskiwania tych komórek do ich zamrożenia. Są także możliwości pobierania fragmentów tkanek jajnika, przechowania ich i potem ponownego wszczepienia, co ma służyć odzyskaniu zdolności do prokreacji.
Czy te metody są w Polsce dostępne?
Tym zajmuje się medycyna reprodukcyjna i ja jako przede wszystkim onkolog, o takiej możliwości informuję i wskazuję miejsca, gdzie je można takie zabiegi przeprowadzić. W tej chwili jest kilka ośrodków akademickich, które oferują te zabiegi, oraz kilka ośrodków niepublicznych realizujących o ministerialny program leczenia niepłodności. Wszystkie metody są dopuszczalne, ale jedynie metoda mrożenia zarodków jest aktualnie refundowana przez narodowego płatnika.
Czyli po zakończeniu programu in vitro metoda pozwalająca zachować płodność u kobiet chorych na raka również zniknie?
Z refundacji tak, choć na pewno te metody będą poszukiwane poza systemem publicznego płatnika, poza koszykiem świadczeń. Miejmy nadzieję, że w niektórych sytuacjach uda się pozyskać fundusze wśród niepublicznych fundacji czy stowarzyszeń, tak aby dla tych chorych ścieżka prywatna nie była jedynym rozwiązaniem. W krajach Europy Zachodniej działa międzynarodowy program Ferti-Project, który jest finansowany częściowo ze środków unijnych. Być może uda się i nasz kraj włączyć do tego programu.
Jakie są jeszcze możliwości zachowania płodności?
Kolejną metodą potwierdzoną od niedawna w zakresie jej skuteczności i bezpieczeństwa jest zastosowanie analogów GNRH. Leki te są włączane przed leczeniem systemowym i utrzymywane przez cały okres tej terapii. Leki te mają działanie ochronne przed chemioterapeutykami. Mamy do dyspozycji analogi GNRH powodujące tak zwaną „farmakologiczną kastrację”, czyli czasowe wyłączenie funkcji jajników. Kobieta wchodzi w okres menopauzy, ale dzięki temu jajniki wchodzą w stan uśpienia i znacząco spada ich wrażliwość na działanie chemioterapeutyków. To są metody nowe. Pierwsza zbiorcza meta-analiza na ich temat ukazała się w 2011 roku i została opublikowana przez badaczy z grupy Cochrane. W 2015 roku ukazały się kolejne dwie duże analizy, które potwierdziły, a nawet znacząco poprawiły wnioski sformułowane w pracy z grupy Cochrane.
Czy to leczenie ochraniające jest refundowane i co częściej wybierają kobiety: tę terapię, czy pobranie materiału?
Od kilku miesięcy mamy dość przekonywujące argumenty przemawiąjące za stosowaniem tej ostatniej terapii, jednak doświadczenia własne są jeszcze niewielkie. Ale analogi GNRH są lekami dostępnymi, powszechnie stosowanymi w ginekologii, także w onkologii. Niestety, nie ma jeszcze jednak refundacji w tym konkretnym wskazaniu dotyczącym zachowania płodności. Aby to nastąpiło, taka metoda musi przejść dość długa drogę legislacyjną.
Kiedy należy włączyć terapie zachowujące płodność?
Problemem jest to, że od momentu rozpoznania u młodej kobiety raka piersi mamy mało czasu na włączenie leczenia ochraniającego płodność, czy to w postaci pobrania komórek lub tkanek, czy też włączenia analogów GNRH. Trudniejsza sytuacja jest przy pobraniu komórek, bo musimy poddać kobietę stymulacji jajeczkowania. Przed operacją usunięcia raka piersi, a najpóźniej przed rozpoczęciem leczenia systemowego powinien zostać wykonany zabieg pobrania komórek jajowych bądź tkanki jajnika. Włączenie analogów GNRH musi nastąpić odpowiednio wcześnie przed rozpoczęciem leczena systemowego, zwłaszcza chemioterapii. Analogi GnRH, to grupa leków, stosowanych do hamowania pulsacyjnego uwalniania gonadoliberyny, poprzez wiązanie się z receptorami w przednim płacie przysadki, co w efekcie powoduje zahamowanie wydzielania LH i FSH Tym samym leki te hamują wydzielanie hormonów płciowych przez gonady. Najczęściej podawane one są podskórnie raz w miesiącu lub raz na trzy miesiące przez cały okres leczenia systemowego.
Po zakończeniu leczenia systemowego następuje samoistny powrót do płodności?
Wystarczy przerwać stosowaną terapię i zazwyczaj miesiączka powinna wrócić do kilku tygodniu po odstawieniu leku Według najnowszych wyników badań poprawa, jeżeli chodzi o zachowanie miesiączki, jest na poziomie 64 procent. Czyli jeżeli 100 kobiet zostanie poddanych leczeniu systemowemu, 30 straci bezpowrotnie zdolność miesiączkowania, to zastosowanie analogów pozwoli na zmniejszenie tej liczby do 10-12 kobiet. Najkorzystniejsze byłoby więc połączenie wszystkich metod: pobrania komórek, czy tkanek oraz analogów GNRH. Wtedy skuteczność byłaby największa.
Jak często spotyka się pan z tym, że kobiecie zależy na płodności?
Większość młodych kobiet jest bardzo zainteresowana tym tematem i widzi problem związany z wpływem proponowanej terapii na jej płodność. Kobiety często wyrażają obawy związane z utratą płodności i są zainteresowane możliwymi rozwiązaniami. Stąd, ważne jest do jakiego ośrodka trafi chora i z kim będzie rozmawiać. Trzeba pamiętać, że już po rozpoczęciu chemioterapii bezpowrotnie tracimy szansę na włączenie metod chroniących płodność pacjentki. Dlatego tak ważna jest wiedza o tych metodach, które należy wdrożyć dość szybko po uzyskaniu rozpoznania „raka piersi’, gdyż czasu na ich zastosowanie nie jest za dużo. Kluczowe znaczenie ma zwykle pierwsza rozmowa. To od niej najczęściej zależy, czy chora na raka piersi kobieta będzie równolegle z walka o swoje życie, walczyła o swoją płodność.
Czego może oczekiwać kobieta z rakiem piersi, która już jest w ciąży?
Wiele schematów chemioterapii jest bezpieczna dla płodu w okresie II trymestru ciąży. W I trymestrze niezwykle rzadko można stosować chemioterapię ze względu na jej szkodliwe działanie na płód. Hormonoterapia jest zdecydowanie przeciwskazana na każdym etapie ciąży. W przypadku immunoterapii dane są sprzeczne, choć uważa się, że w I trymestrze nie jest wskazana. Później może wpłynąć na zmniejszenie ilości wód płodowych, czy np. przedwczesne zamkniecie się przewodu Bottala. Radioterapia może poczekać na okres po ciąży. Jednak i nawet tutaj pojawiają się doniesienia o bezpieczeństwie stosowania tej metody u chorych na raka piersi będących w ciąży, pod warunkiem wykorzystania odpowiednich kolimatorów i osłon chroniących płód.
W odniesieniu do raka piersi notujemy według ostatnich danych z 2013 roku ponad 17 tys. nowych zachorowań rocznie, co stanowi około 23 procent wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. W jakich stadiach zaawansowania są wykrywane? W ramach badań przesiewowych najczęściej mówimy o I lub II stopniu zaawansowania. Badaniami przesiewowymi jest zaś objęta grupa kobiet w wieku 50-70 lat. Jeżeli chodzi o populację ogólną, to jakkolwiek, uzyskanie dokładnych danych jest trudniejsze, to szacuje się, że większość nowotworów złośliwych piersi jest także rozpoznawana w tych stadiach, w szczególności w II.
Leczenie raka piersi wpływa na płodność u kobiet. Z jakiego powodu?
Tak. Właśnie leczenie raka piersi najbardziej wpływa na płodność kobiety wśród wszystkich pozostałych terapii z powodu guzów litych z wyjątkiem tych zlokalizowanych w obrębie narządu rodnego kobiety. Dzieje się tak dlatego, że stosujemy terapię skojarzoną wykorzystującą różne metody leczenia: chirurgię, leczenie systemowe i radioterapię. Leczeniem upośledzającym płodność w przypadku raka piersi jest właśnie leczenie systemowe, czyli chemioterapia, hormonoterapia i immunoterapia. Większość młodych kobiet jest leczona w ten sposób i niestety, u około jednej trzeciej występuje amenohrea, czyli trwała utrata zdolności miesiączkowania, a tym samym płodności. Dzieje się tak z powodu chemioterapeutyków podawanych w terapii. Mają one największy wpływ na płodność. Skuteczne schematy leczenia w przypadku raka piersi mają bardzo toksyczne działanie na jajnik. Praktycznie, każdym schemacie stosujemy cyklofosfamid, który zaliczany jest do leków najbardziej upośledzających płodność. Podobnie rzecz ma się z lekami z grupy antracyklin. Ich wpływ nie został do końca poznany, ale uważa się, że jest niekorzystny.
Co można zaoferować młodej kobiecie, u której został wykryty nowotworów piersi? Czy można zachować jej płodność?
Kwestia zachowania płodności u kobiet z nowotworem piersi dotyczy 6-8 procent pacjentek z tą chorobą. To jest sporo, bo jeśli 17 tys. Kobiet choruje, to te 6-8 proc. stanowi od tysiąca do 1,5 tys. kobiet poniżej 40 roku życia. Te kobiety są potencjalnie w wieku rozrodczym. Jeżeli zostanie rozpoznany nowotwór w tym okresie, a kobieta nie ma jeszcze dzieci, można zaoferować jej dwie możliwe ścieżki rozwiązania problemu macierzyństwa. Po pierwsze można od niej pobrać i przechować materiał genetyczny do czasu aż zostanie wyleczona. Przechowywana może być sama komórka jajowa, tkanka jajnika, bądź też gotowe, zapłodnione zarodki w sytuacji jeżeli chora kobieta posiada partnera. Prawodawstwo polskie preferuje pobranie i przechowanie zarodków, ale możliwość ta stanie w najbliższej przyszłości pod znakiem zapytania wraz z wycofaniem się przez rząd finansowania metody in vitro. Często jednak kobiety, które nie mają ukończonych planów rodzicielskich nie mają również jeszcze partnera, czy męża, z którym planowałyby potomstwo. Stąd jest możliwość mrożenia komórek jajowych. Tu mamy do dyspozycji kilka metod pozyskiwania tych komórek do ich zamrożenia. Są także możliwości pobierania fragmentów tkanek jajnika, przechowania ich i potem ponownego wszczepienia, co ma służyć odzyskaniu zdolności do prokreacji.
Czy te metody są w Polsce dostępne?
Tym zajmuje się medycyna reprodukcyjna i ja jako przede wszystkim onkolog, o takiej możliwości informuję i wskazuję miejsca, gdzie je można takie zabiegi przeprowadzić. W tej chwili jest kilka ośrodków akademickich, które oferują te zabiegi, oraz kilka ośrodków niepublicznych realizujących o ministerialny program leczenia niepłodności. Wszystkie metody są dopuszczalne, ale jedynie metoda mrożenia zarodków jest aktualnie refundowana przez narodowego płatnika.
Czyli po zakończeniu programu in vitro metoda pozwalająca zachować płodność u kobiet chorych na raka również zniknie?
Z refundacji tak, choć na pewno te metody będą poszukiwane poza systemem publicznego płatnika, poza koszykiem świadczeń. Miejmy nadzieję, że w niektórych sytuacjach uda się pozyskać fundusze wśród niepublicznych fundacji czy stowarzyszeń, tak aby dla tych chorych ścieżka prywatna nie była jedynym rozwiązaniem. W krajach Europy Zachodniej działa międzynarodowy program Ferti-Project, który jest finansowany częściowo ze środków unijnych. Być może uda się i nasz kraj włączyć do tego programu.
Jakie są jeszcze możliwości zachowania płodności?
Kolejną metodą potwierdzoną od niedawna w zakresie jej skuteczności i bezpieczeństwa jest zastosowanie analogów GNRH. Leki te są włączane przed leczeniem systemowym i utrzymywane przez cały okres tej terapii. Leki te mają działanie ochronne przed chemioterapeutykami. Mamy do dyspozycji analogi GNRH powodujące tak zwaną „farmakologiczną kastrację”, czyli czasowe wyłączenie funkcji jajników. Kobieta wchodzi w okres menopauzy, ale dzięki temu jajniki wchodzą w stan uśpienia i znacząco spada ich wrażliwość na działanie chemioterapeutyków. To są metody nowe. Pierwsza zbiorcza meta-analiza na ich temat ukazała się w 2011 roku i została opublikowana przez badaczy z grupy Cochrane. W 2015 roku ukazały się kolejne dwie duże analizy, które potwierdziły, a nawet znacząco poprawiły wnioski sformułowane w pracy z grupy Cochrane.
Czy to leczenie ochraniające jest refundowane i co częściej wybierają kobiety: tę terapię, czy pobranie materiału?
Od kilku miesięcy mamy dość przekonywujące argumenty przemawiąjące za stosowaniem tej ostatniej terapii, jednak doświadczenia własne są jeszcze niewielkie. Ale analogi GNRH są lekami dostępnymi, powszechnie stosowanymi w ginekologii, także w onkologii. Niestety, nie ma jeszcze jednak refundacji w tym konkretnym wskazaniu dotyczącym zachowania płodności. Aby to nastąpiło, taka metoda musi przejść dość długa drogę legislacyjną.
Kiedy należy włączyć terapie zachowujące płodność?
Problemem jest to, że od momentu rozpoznania u młodej kobiety raka piersi mamy mało czasu na włączenie leczenia ochraniającego płodność, czy to w postaci pobrania komórek lub tkanek, czy też włączenia analogów GNRH. Trudniejsza sytuacja jest przy pobraniu komórek, bo musimy poddać kobietę stymulacji jajeczkowania. Przed operacją usunięcia raka piersi, a najpóźniej przed rozpoczęciem leczenia systemowego powinien zostać wykonany zabieg pobrania komórek jajowych bądź tkanki jajnika. Włączenie analogów GNRH musi nastąpić odpowiednio wcześnie przed rozpoczęciem leczena systemowego, zwłaszcza chemioterapii. Analogi GnRH, to grupa leków, stosowanych do hamowania pulsacyjnego uwalniania gonadoliberyny, poprzez wiązanie się z receptorami w przednim płacie przysadki, co w efekcie powoduje zahamowanie wydzielania LH i FSH Tym samym leki te hamują wydzielanie hormonów płciowych przez gonady. Najczęściej podawane one są podskórnie raz w miesiącu lub raz na trzy miesiące przez cały okres leczenia systemowego.
Po zakończeniu leczenia systemowego następuje samoistny powrót do płodności?
Wystarczy przerwać stosowaną terapię i zazwyczaj miesiączka powinna wrócić do kilku tygodniu po odstawieniu leku Według najnowszych wyników badań poprawa, jeżeli chodzi o zachowanie miesiączki, jest na poziomie 64 procent. Czyli jeżeli 100 kobiet zostanie poddanych leczeniu systemowemu, 30 straci bezpowrotnie zdolność miesiączkowania, to zastosowanie analogów pozwoli na zmniejszenie tej liczby do 10-12 kobiet. Najkorzystniejsze byłoby więc połączenie wszystkich metod: pobrania komórek, czy tkanek oraz analogów GNRH. Wtedy skuteczność byłaby największa.
Jak często spotyka się pan z tym, że kobiecie zależy na płodności?
Większość młodych kobiet jest bardzo zainteresowana tym tematem i widzi problem związany z wpływem proponowanej terapii na jej płodność. Kobiety często wyrażają obawy związane z utratą płodności i są zainteresowane możliwymi rozwiązaniami. Stąd, ważne jest do jakiego ośrodka trafi chora i z kim będzie rozmawiać. Trzeba pamiętać, że już po rozpoczęciu chemioterapii bezpowrotnie tracimy szansę na włączenie metod chroniących płodność pacjentki. Dlatego tak ważna jest wiedza o tych metodach, które należy wdrożyć dość szybko po uzyskaniu rozpoznania „raka piersi’, gdyż czasu na ich zastosowanie nie jest za dużo. Kluczowe znaczenie ma zwykle pierwsza rozmowa. To od niej najczęściej zależy, czy chora na raka piersi kobieta będzie równolegle z walka o swoje życie, walczyła o swoją płodność.
Czego może oczekiwać kobieta z rakiem piersi, która już jest w ciąży?
Wiele schematów chemioterapii jest bezpieczna dla płodu w okresie II trymestru ciąży. W I trymestrze niezwykle rzadko można stosować chemioterapię ze względu na jej szkodliwe działanie na płód. Hormonoterapia jest zdecydowanie przeciwskazana na każdym etapie ciąży. W przypadku immunoterapii dane są sprzeczne, choć uważa się, że w I trymestrze nie jest wskazana. Później może wpłynąć na zmniejszenie ilości wód płodowych, czy np. przedwczesne zamkniecie się przewodu Bottala. Radioterapia może poczekać na okres po ciąży. Jednak i nawet tutaj pojawiają się doniesienia o bezpieczeństwie stosowania tej metody u chorych na raka piersi będących w ciąży, pod warunkiem wykorzystania odpowiednich kolimatorów i osłon chroniących płód.
