Personalizacja chemioterapii u chorych na raka zarodkowego o niekorzystnym rokowaniu.
Autor: Dr Mackiewicz
Data: 14.08.2013
Źródło: A phase III trial of personalized chemotherapy based on serum tumor marker decline in poor-prognosis germ-cell tumors: Results of GETUG 13.” J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr LBA4500)
Podczas spotkania ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2013 przedstawiono wyniki badania III fazy oceniającego wpływ zmiany chemioterapii w zależności od poziomu markerów surowiczych ocenianych po pierwszym kursie chemioterapii wg schematu BEP na PFS (progession-free survival, przeżycie wolne od progresji) u chorych na raka zarodkowego o niekorzystnym rokowaniu.
Raki zarodkowe zostały sklasyfikowane wg IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) do grup o korzystnym, pośrednim i niekorzystnym rokowaniu. Pomimo trwających od ponad 25 lat badań grupa o niekorzystnym rokowaniu nadal charakteryzuje się przeżyciem na poziomie około 50%. Prezentowane badanie zakładało wydłużenie mediany przeżycia wolnego od progresji w wyniku zmiany leczenia uzależnionej od poziomu markerów nowotworowych (AFP – alfa-fetoproteina i hCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa) ocenianych w surowicy krwi po podaniu pierwszego cyklu standardowej chemioterapii. Obecnie przyjętym standardem w leczeniu raka zarodkowego o niekorzystnym rokowaniu jest podanie 4 cykli chemioterapii wg schematu BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna). Proponowana zmiana obejmowała częstsze podawanie leków w ramach zastosowanej sekwencyjnej chemioterapii – paklitaksel łącznie ze schematem BEP oraz oksaliplatyna w dniu 10 (2 cykle), a następnie ciągły wlew bleomycyny (w zależności od funkcji płuc) w połączeniu z cisplatyną i ifosfamidem (2 cykle). Standardowo podawano również czynniki wzrosty granulocytów (G-CSF).
Do badania włączono 263 chorych, z których 254 poddano ocenie poziomu markerów nowotworowych w 21 dniu leczenia od rozpoczęcia pierwszego kursu chemioterapii wg schematu BEP. Korzystny spadek markerów stwierdzono u 51 pacjentów, którzy następnie kontynuowali standardowe leczenie schematem BEP. 203 chorych, u których zanotowano niekorzystny poziom markerów nowotworowych zostało przydzielonych do jednego z dwóch ramion badania. 98 pacjentów kontynuowało chemioterapię standardową (4 x BEP), a 105 otrzymało leczenie zgodnie z prezentowanym wyżej schematem o większej gęstości dawki.
Wyniki potwierdziły wcześniejsze obserwacje, że spadek poziomu markerów po pierwszym kursie BEP jest rokowniczo korzystny. 3-letni PFS chorych leczonych 4 kursami chemioterapii wg schematu BEP wyniósł 70% w grupie, w której zaobserwowano spadek wartości markerów nowotworowych w porównaniu do 48% w grupie, w której nie zanotowano odpowiedzi markerowej (p=0,01). 3-letni przeżycie całkowite w tych grupach wynosiło analogicznie 84% w porównaniu do 65% (p=0,02).
Ciekawe wyniki uzyskano porównując oba ramiona badania obejmujące chorych o niekorzystnym poziomie markerów. 3-letni PFS w ramieniu z zastosowaną chemioterapią o większej gęstości dawki wyniósł 59% w porównaniu z 48% w ramieniu, w którym chorzy byli leczeni standardowo (p=0,05). 3-letni OS wynosił analogicznie 73% (chemioterapia o większej gęstości dawki) w porównaniu do 65% (4 x BEP) i nie był znamienny statystycznie (p=0,34). Neurotoksyczność i toksyczność hematologiczna w stopniu większym lub równym 2 były częstsze w grupie chorych otrzymujących chemioterapię o większej gęstości dawki, natomiast gorączka neutropeniczna w obu ramionach wystąpiła w 17% przypadków. Stwierdzono po 1 przypadku zgonu z powodu powikłań chemioterapii w każdym ramieniu. Zastosowanie chemioterapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek krwiotwórczych okazała się konieczna w 16% przypadków w grupie leczonej standardowo w porównaniu do 6% przypadków w przeciwnym ramieniu badania (p=0,01).
Podsumowując – zindywidualizowane leczenie raka zarodkowego o niekorzystnym rokowaniu w oparciu o odpowiedź w zakresie poziomu markerów nowotworowych na pierwszy kurs chemioterapii (BEP) pozwala uzyskać poprawę przeżycia wolnego od progresji. Pozostaje jednak bez wpływu na przeżycie całkowite.
Do badania włączono 263 chorych, z których 254 poddano ocenie poziomu markerów nowotworowych w 21 dniu leczenia od rozpoczęcia pierwszego kursu chemioterapii wg schematu BEP. Korzystny spadek markerów stwierdzono u 51 pacjentów, którzy następnie kontynuowali standardowe leczenie schematem BEP. 203 chorych, u których zanotowano niekorzystny poziom markerów nowotworowych zostało przydzielonych do jednego z dwóch ramion badania. 98 pacjentów kontynuowało chemioterapię standardową (4 x BEP), a 105 otrzymało leczenie zgodnie z prezentowanym wyżej schematem o większej gęstości dawki.
Wyniki potwierdziły wcześniejsze obserwacje, że spadek poziomu markerów po pierwszym kursie BEP jest rokowniczo korzystny. 3-letni PFS chorych leczonych 4 kursami chemioterapii wg schematu BEP wyniósł 70% w grupie, w której zaobserwowano spadek wartości markerów nowotworowych w porównaniu do 48% w grupie, w której nie zanotowano odpowiedzi markerowej (p=0,01). 3-letni przeżycie całkowite w tych grupach wynosiło analogicznie 84% w porównaniu do 65% (p=0,02).
Ciekawe wyniki uzyskano porównując oba ramiona badania obejmujące chorych o niekorzystnym poziomie markerów. 3-letni PFS w ramieniu z zastosowaną chemioterapią o większej gęstości dawki wyniósł 59% w porównaniu z 48% w ramieniu, w którym chorzy byli leczeni standardowo (p=0,05). 3-letni OS wynosił analogicznie 73% (chemioterapia o większej gęstości dawki) w porównaniu do 65% (4 x BEP) i nie był znamienny statystycznie (p=0,34). Neurotoksyczność i toksyczność hematologiczna w stopniu większym lub równym 2 były częstsze w grupie chorych otrzymujących chemioterapię o większej gęstości dawki, natomiast gorączka neutropeniczna w obu ramionach wystąpiła w 17% przypadków. Stwierdzono po 1 przypadku zgonu z powodu powikłań chemioterapii w każdym ramieniu. Zastosowanie chemioterapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek krwiotwórczych okazała się konieczna w 16% przypadków w grupie leczonej standardowo w porównaniu do 6% przypadków w przeciwnym ramieniu badania (p=0,01).
Podsumowując – zindywidualizowane leczenie raka zarodkowego o niekorzystnym rokowaniu w oparciu o odpowiedź w zakresie poziomu markerów nowotworowych na pierwszy kurs chemioterapii (BEP) pozwala uzyskać poprawę przeżycia wolnego od progresji. Pozostaje jednak bez wpływu na przeżycie całkowite.
