Prof. Przemysław Oszukowski: Rak jajnika w ciąży – rzadki, lecz niebezpieczny przeciwnik
Autor: Marta Koblańska
Data: 31.05.2017
Źródło: Ewa Gosiewska
- Rak jajnika jest chorobą niezwykle podstępną i dlatego na świecie nie ma skutecznego programu profilaktycznego, który by ustrzegł przed nią skutecznie. W początkowym stadium ten nowotwór nie daje żadnych dolegliwości. Niekiedy ciąża i związane z nią badania pomagają w jego wczesnym wykryciu - mówi prof. Przemysław Oszukowski.
Prof. Przemysław Oszukowski jest kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu-Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Jak wygląda w Polsce nowoczesna diagnostyka i terapia raka jajnika u kobiet w ciąży?
Trzeba podkreślić, że największy wpływ na to ma postęp medycyny. Dzięki niemu zmieniają się nasze możliwości. Obecnie bardzo szeroko stosujemy ultrasonografię, której podstawowym założeniem nie jest diagnostyka raków jajnika, ale diagnostyka ciąży. Dlatego już w 10-13 tygodniu ciąży możemy wykryć także ewentualne zmiany nowotworowe. To jeszcze 20 czy 30 lat temu było niemożliwe. Statystyki mówią, że guzy jajnika w ciąży dotyczą ok. 3% kobiet a jeszcze 30 lat temu to było 0,15 %. To nie oznacza, że teraz tych guzów jest więcej, tylko mamy większe możliwości diagnostyczne oparte o ultrasonografię. Kobieta w ciąży jest dobrze przebadana i to nie tylko jeśli chodzi o badanie płodu. Standardem badania w ciąży jest badanie cytologiczne, które pozwala także część nowotworów wykryć. Dodatkowo kobieta w ciąży przechodzi badania w kierunku cukrzycy, badanie ciśnienia itp. Ciąża to jedyny okres w życiu kobiety, kiedy jest ona tak szczególnie wnikliwie i kompleksowo badana.
Dzięki temu –niejako przy okazji lekarz jest w stanie wykryć niepokojące zmiany w jajnikach?
Tak, ale na szczęście te zmiany w jajnikach są stosunkowo rzadkie. Trzeba tutaj też wziąć pod uwagę fakt, że nie bez znaczenia jest wiek kobiet zachodzących w ciążę, który na przestrzeni ostatnich lat mocno się podwyższył. Dlatego też wzrasta ryzyko chorób nowotworowych, ale to wynika właśnie z racji wieku a nie ciąży.
Czy ciąża może wpływać na dynamikę procesu nowotworowego?
Do tej pory to zagadnienie nie zostało rozstrzygnięte. Ta wiedza jest stale uzupełniana. Jeszcze 20-30 lat temu uznawano, że leczenie chemiczne u kobiet w ciąży jest w ogóle niedopuszczalne. Teraz uważamy, że tylko niewielka grupa leków działa szkodliwie na płód. Jeżeli wiemy, że bezpieczne jest stosowanie chemii to wzrasta szansa tych kobiet nie tylko na donoszenie ciąży, ale także na ratowanie siebie. Zmieniły się techniki operacyjne. To co nam się jeszcze parę lat temu wydawało czyli, że laparoskopia nie jest techniką do stosowania w ciąży –teraz wiemy, że poniżej 20 tygodnia ciąży jest jak najbardziej możliwa. Dzięki postępowi w medycynie obserwujemy rozwój onkologii u kobiet ciężarnych. Na szczęście rzadko spotykamy pacjentki w ciąży ze złośliwymi zmianami nowotworowymi. Pamiętajmy, że to nie tylko rak jajnika, ale też rak sutka –co też dzięki badaniom jakim jest poddawana kobieta ciężarna, udaje się wcześniej wykryć. Ciąża jest pięknym stanem, ale ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe dla kobiety jest takie samo. Dlatego nie można skupiać się na samej ciąży i nie bagatelizować żadnych innych objawów. Bywa i tak, że niektóre niepojące sygnały są maskowane przez ciążę. Nudności? Anemia? W ciąży są częste a przecież mogą oznaczać zupełnie coś innego. Dlatego pamiętajmy, że ciąża może maskować proces nowotworowy. Osobną kwestią jest profilaktyka…
Środowisko onkologiczne ubolewa, że w tym wypadku jest gorzej niż było…
Jakiekolwiek nie byłyby programy profilaktyczne to i tak jest pewna grupa obywateli, która uważa, że te badania są niepotrzebne. Niezależnie czy to będzie profilaktyka raka jajnika, raka piersi czy badania rutynowe w ciąży – istnieje grupa, która tego nie robi. Prosty przykład to kiła wrodzona. Wszyscy wiedzą, że badania w ciąży w kierunku wykrycia tej choroby powinno się wykonać. I co? W Polsce jest cały czas stała liczba noworodków, które przychodzą na świat z kiłą wrodzoną. To są dzieci pacjentek z tych środowisk, do których nie potrafimy trafić.
Zatem po czyjej stronie leży profilaktyka?
Kiedy jeszcze istniał narodowy program profilaktyki raka szyjki macicy wszyscy zakładali, że edukacją w tym zakresie powinni zająć się ginekolodzy. Jednak moim zdaniem ta edukacja powinna się już zacząć znacznie wcześniej. Przecież ci, którzy nie korzystają z badań profilaktycznych w kierunku wykrycia raka piersi, raka odbytu, szyjki macicy itd. rzadziej też myją zęby, nie dbają o higienę , nie mierzą ciśnienia. Dlatego generalną zasadą powinno być wychowanie obywatela, który będzie o siebie dbał, ale nie nagle w wieku 30 lat, tylko w przedszkolu czy szkole. Na pewno nie powinien zajmować się tym ginekolog, do którego kobieta przychodzi często dopiero jak zajdzie w ciążę. Edukacja prozdrowotna to kompleksowe zagadnienie. Środowisko lekarskie musi pracować nad takim modelem, dzięki któremu człowiek urodzony teraz w wieku 20 lat będzie miał już wykształcone prawidłowe nawyki profilaktyczne. Pamiętajmy, że każda kampania profilaktyczna działa wielokierunkowo i dobrze jeśli nie jest tylko krótkotrwałym elementem kampanii wyborczej.
W związku z tym, że specjalistów ginekologii onkologicznej jest za mało- kto powinien zająć się pacjentką w ciąży z wykrytym nowotworem?
Taką pacjentką zająć powinien się ginekolog, dlatego, że to on ciążę prowadzi ginekolog i analizuje wyniki badań. Procedury są tutaj jasno określone. Jeśli lekarz nie ma wiedzy na temat prowadzenia takiej pacjentki przekazuje ją temu specjaliście, który się na tym zna. Nie ma tu miejsca na eksperymenty. Pamiętajmy, że zmiany w jajnikach dotyczą 3% ciężarnych kobiet. To ok. 10 tys. kobiet. Dlatego w pierwszej linii nie powinno być to przerzucone na onkologów, bo-podkreślam- rak jajnika u kobiet w ciąży to zjawisko rzadkie.
Czy zatem takich ginekologów, którzy mogliby się zająć prowadzeniem pacjentki w ciąży ze stwierdzonym już nowotworem złośliwym jajnika jest wystarczająco dużo w Polsce?
W mojej ocenie tak. Pamiętajmy, że najpierw mamy I etap do operacji i do rozpoznania. Później ten proces leczenia odbywa się zgodnie z zasadami sztuki czyli zwołuje się konsylium onkologiczne- zwłaszcza tam gdzie wchodzi chemioterapia i co leży już poza możliwościami większości ginekologów położników. Dlatego tym pierwszym etapem może zająć się duża grupa specjalistów, mająca wiedzę jak odpowiednio prowadzić pacjentkę. Natomiast później należy zorganizować zespół specjalistów pod kątem konkretnego przypadku. Leczenie onkologiczne to jedno a leczenie położnicze to drugie- zwłaszcza jeśli chodzi o kryteria rozwiązania takiej ciąży biorące pod uwagę także zdrowie dziecka. U kobiet w ciąży z rozpoznanym rakiem jajnika stosujemy podobne leczenie jak u pacjentek nie ciężarnych. Nie stosujemy tylko leczenia immunologicznego. Nie ma tu jednak ściśle określonych rekomendacji - leczymy zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Istotne jest w tym wypadku doświadczenie i umiejętności.
Podobnie to wygląda na świecie?
Onkologia pracuje schematami - te w Polsce są bardzo podobne do tych w innych krajach na świecie. Ośrodki onkologiczne się stale rozbudowują- nie możemy narzekać na finansowanie ze strony NFZ. To, że czasem słyszymy, że jakiś lek nie jest refundowany - wynika z obowiązujących procedur. Ogólnie nie jest źle. Nasza opieka nad kobietami ciężarnymi ze stwierdzonymi nowotworami także nie odbiega od standardów europejskich. Na dziś w Polsce ten standard badań w ciąży- zwłaszcza tych w I trymestrze umożliwia „wyłapanie” przez ginekologa raka jajnika. Nic bym tu nie zmieniał. Niestety rak jajnika jest chorobą niezwykle podstępną i dlatego na świecie nie ma skutecznego programu profilaktycznego, który by ustrzegł przed nią skutecznie. We wczesnym stadium nie daje żadnych dolegliwości. Niekiedy ciąża i związane z nią badania pomagają niejako w jego wczesnym wykryciu. Problemem są kobiety, które do ginekologa zgłaszają się w II lub nawet w III trymestrze ciąży- i wówczas badania, które były bezpłatne do 13 tygodnia już takie niestety nie są. To należałoby zmienić. Bo powiedzmy sobie szczerze, w większości te spóźnione pacjentki wywodzą się ze środowisk zaniedbanych, o które należałoby się szczególnie zatroszczyć. I tu nie chodzi tylko o profilaktykę w ciąży, ale generalne podejście do swojego zdrowia.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
Jak wygląda w Polsce nowoczesna diagnostyka i terapia raka jajnika u kobiet w ciąży?
Trzeba podkreślić, że największy wpływ na to ma postęp medycyny. Dzięki niemu zmieniają się nasze możliwości. Obecnie bardzo szeroko stosujemy ultrasonografię, której podstawowym założeniem nie jest diagnostyka raków jajnika, ale diagnostyka ciąży. Dlatego już w 10-13 tygodniu ciąży możemy wykryć także ewentualne zmiany nowotworowe. To jeszcze 20 czy 30 lat temu było niemożliwe. Statystyki mówią, że guzy jajnika w ciąży dotyczą ok. 3% kobiet a jeszcze 30 lat temu to było 0,15 %. To nie oznacza, że teraz tych guzów jest więcej, tylko mamy większe możliwości diagnostyczne oparte o ultrasonografię. Kobieta w ciąży jest dobrze przebadana i to nie tylko jeśli chodzi o badanie płodu. Standardem badania w ciąży jest badanie cytologiczne, które pozwala także część nowotworów wykryć. Dodatkowo kobieta w ciąży przechodzi badania w kierunku cukrzycy, badanie ciśnienia itp. Ciąża to jedyny okres w życiu kobiety, kiedy jest ona tak szczególnie wnikliwie i kompleksowo badana.
Dzięki temu –niejako przy okazji lekarz jest w stanie wykryć niepokojące zmiany w jajnikach?
Tak, ale na szczęście te zmiany w jajnikach są stosunkowo rzadkie. Trzeba tutaj też wziąć pod uwagę fakt, że nie bez znaczenia jest wiek kobiet zachodzących w ciążę, który na przestrzeni ostatnich lat mocno się podwyższył. Dlatego też wzrasta ryzyko chorób nowotworowych, ale to wynika właśnie z racji wieku a nie ciąży.
Czy ciąża może wpływać na dynamikę procesu nowotworowego?
Do tej pory to zagadnienie nie zostało rozstrzygnięte. Ta wiedza jest stale uzupełniana. Jeszcze 20-30 lat temu uznawano, że leczenie chemiczne u kobiet w ciąży jest w ogóle niedopuszczalne. Teraz uważamy, że tylko niewielka grupa leków działa szkodliwie na płód. Jeżeli wiemy, że bezpieczne jest stosowanie chemii to wzrasta szansa tych kobiet nie tylko na donoszenie ciąży, ale także na ratowanie siebie. Zmieniły się techniki operacyjne. To co nam się jeszcze parę lat temu wydawało czyli, że laparoskopia nie jest techniką do stosowania w ciąży –teraz wiemy, że poniżej 20 tygodnia ciąży jest jak najbardziej możliwa. Dzięki postępowi w medycynie obserwujemy rozwój onkologii u kobiet ciężarnych. Na szczęście rzadko spotykamy pacjentki w ciąży ze złośliwymi zmianami nowotworowymi. Pamiętajmy, że to nie tylko rak jajnika, ale też rak sutka –co też dzięki badaniom jakim jest poddawana kobieta ciężarna, udaje się wcześniej wykryć. Ciąża jest pięknym stanem, ale ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe dla kobiety jest takie samo. Dlatego nie można skupiać się na samej ciąży i nie bagatelizować żadnych innych objawów. Bywa i tak, że niektóre niepojące sygnały są maskowane przez ciążę. Nudności? Anemia? W ciąży są częste a przecież mogą oznaczać zupełnie coś innego. Dlatego pamiętajmy, że ciąża może maskować proces nowotworowy. Osobną kwestią jest profilaktyka…
Środowisko onkologiczne ubolewa, że w tym wypadku jest gorzej niż było…
Jakiekolwiek nie byłyby programy profilaktyczne to i tak jest pewna grupa obywateli, która uważa, że te badania są niepotrzebne. Niezależnie czy to będzie profilaktyka raka jajnika, raka piersi czy badania rutynowe w ciąży – istnieje grupa, która tego nie robi. Prosty przykład to kiła wrodzona. Wszyscy wiedzą, że badania w ciąży w kierunku wykrycia tej choroby powinno się wykonać. I co? W Polsce jest cały czas stała liczba noworodków, które przychodzą na świat z kiłą wrodzoną. To są dzieci pacjentek z tych środowisk, do których nie potrafimy trafić.
Zatem po czyjej stronie leży profilaktyka?
Kiedy jeszcze istniał narodowy program profilaktyki raka szyjki macicy wszyscy zakładali, że edukacją w tym zakresie powinni zająć się ginekolodzy. Jednak moim zdaniem ta edukacja powinna się już zacząć znacznie wcześniej. Przecież ci, którzy nie korzystają z badań profilaktycznych w kierunku wykrycia raka piersi, raka odbytu, szyjki macicy itd. rzadziej też myją zęby, nie dbają o higienę , nie mierzą ciśnienia. Dlatego generalną zasadą powinno być wychowanie obywatela, który będzie o siebie dbał, ale nie nagle w wieku 30 lat, tylko w przedszkolu czy szkole. Na pewno nie powinien zajmować się tym ginekolog, do którego kobieta przychodzi często dopiero jak zajdzie w ciążę. Edukacja prozdrowotna to kompleksowe zagadnienie. Środowisko lekarskie musi pracować nad takim modelem, dzięki któremu człowiek urodzony teraz w wieku 20 lat będzie miał już wykształcone prawidłowe nawyki profilaktyczne. Pamiętajmy, że każda kampania profilaktyczna działa wielokierunkowo i dobrze jeśli nie jest tylko krótkotrwałym elementem kampanii wyborczej.
W związku z tym, że specjalistów ginekologii onkologicznej jest za mało- kto powinien zająć się pacjentką w ciąży z wykrytym nowotworem?
Taką pacjentką zająć powinien się ginekolog, dlatego, że to on ciążę prowadzi ginekolog i analizuje wyniki badań. Procedury są tutaj jasno określone. Jeśli lekarz nie ma wiedzy na temat prowadzenia takiej pacjentki przekazuje ją temu specjaliście, który się na tym zna. Nie ma tu miejsca na eksperymenty. Pamiętajmy, że zmiany w jajnikach dotyczą 3% ciężarnych kobiet. To ok. 10 tys. kobiet. Dlatego w pierwszej linii nie powinno być to przerzucone na onkologów, bo-podkreślam- rak jajnika u kobiet w ciąży to zjawisko rzadkie.
Czy zatem takich ginekologów, którzy mogliby się zająć prowadzeniem pacjentki w ciąży ze stwierdzonym już nowotworem złośliwym jajnika jest wystarczająco dużo w Polsce?
W mojej ocenie tak. Pamiętajmy, że najpierw mamy I etap do operacji i do rozpoznania. Później ten proces leczenia odbywa się zgodnie z zasadami sztuki czyli zwołuje się konsylium onkologiczne- zwłaszcza tam gdzie wchodzi chemioterapia i co leży już poza możliwościami większości ginekologów położników. Dlatego tym pierwszym etapem może zająć się duża grupa specjalistów, mająca wiedzę jak odpowiednio prowadzić pacjentkę. Natomiast później należy zorganizować zespół specjalistów pod kątem konkretnego przypadku. Leczenie onkologiczne to jedno a leczenie położnicze to drugie- zwłaszcza jeśli chodzi o kryteria rozwiązania takiej ciąży biorące pod uwagę także zdrowie dziecka. U kobiet w ciąży z rozpoznanym rakiem jajnika stosujemy podobne leczenie jak u pacjentek nie ciężarnych. Nie stosujemy tylko leczenia immunologicznego. Nie ma tu jednak ściśle określonych rekomendacji - leczymy zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Istotne jest w tym wypadku doświadczenie i umiejętności.
Podobnie to wygląda na świecie?
Onkologia pracuje schematami - te w Polsce są bardzo podobne do tych w innych krajach na świecie. Ośrodki onkologiczne się stale rozbudowują- nie możemy narzekać na finansowanie ze strony NFZ. To, że czasem słyszymy, że jakiś lek nie jest refundowany - wynika z obowiązujących procedur. Ogólnie nie jest źle. Nasza opieka nad kobietami ciężarnymi ze stwierdzonymi nowotworami także nie odbiega od standardów europejskich. Na dziś w Polsce ten standard badań w ciąży- zwłaszcza tych w I trymestrze umożliwia „wyłapanie” przez ginekologa raka jajnika. Nic bym tu nie zmieniał. Niestety rak jajnika jest chorobą niezwykle podstępną i dlatego na świecie nie ma skutecznego programu profilaktycznego, który by ustrzegł przed nią skutecznie. We wczesnym stadium nie daje żadnych dolegliwości. Niekiedy ciąża i związane z nią badania pomagają niejako w jego wczesnym wykryciu. Problemem są kobiety, które do ginekologa zgłaszają się w II lub nawet w III trymestrze ciąży- i wówczas badania, które były bezpłatne do 13 tygodnia już takie niestety nie są. To należałoby zmienić. Bo powiedzmy sobie szczerze, w większości te spóźnione pacjentki wywodzą się ze środowisk zaniedbanych, o które należałoby się szczególnie zatroszczyć. I tu nie chodzi tylko o profilaktykę w ciąży, ale generalne podejście do swojego zdrowia.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
